Cardiopatía Isquémica ROL DEL ECO-DOPPLER Dr. Gustavo Pereiro Dr. Gustavo Pereiro La Cardiopatía Isquémica... es una de las causas más frecuentes de morbimortalidad en el mundo occidental que produce un compromiso segmentario del VI y a veces también del VD Dr. Gustavo Pereiro 1 Epidemiología 9 1.000.000 p/ año IAM en EEUU 9 > 500.000 muertes / año 9 Cambio en la historia natural ¾ Tto Trombolítico ¾ Angioplastía ¾ CRM ¾ Mejor control de los factores de riesgo Dr. Gustavo Pereiro INSUFICIENCIA CARDIACA en la REPUBLICA ARGENTINA 30 25 Isquemia Hipertensión Valvular Idiopática Chagas Otras 20 15 10 5 0 CONAREC VI. Rev CONAREC. 2000 Dr. Gustavo Pereiro 2 Ecocardiografía e ICC República Argentina 100 75 Eco No eco 50 25 0 CONAREC VI. Rev CONAREC. 2000 Dr. Gustavo Pereiro CASCADA ISQUEMICA ANGOR CAMBIOS ECG TRASTORNOS MOTILIDAD DISFUNCION DIASTOLICA ISQUEMIA Dr. Gustavo Pereiro 3 Cascada Isquémica Recordar que al producirse la reducción del aporte de O2 al miocardio se producen una serie de cambios bioquímicos y defectos de perfusión sólo detectables con las técnicas radioisotópicas. Luego, en rápida sucesión ocurren alteraciones en la relajacióndistensibilidad y disminución del engrosamiento sistólico para lo cual la ecocardiografía es la técnica de elección en un escalón previo a la aparición de los cambios electrocardiográficos y el angor. Dr. Gustavo Pereiro Dr. Gustavo Pereiro 4 ENFERMEDAD CORONARIA COMPROMISO SEGMENTARIO Una de las características principales de la enfermedad coronaria es la afectación segmentaria del músculo cardíaco debido al compromiso vascular y que la distingue de otras patologías que suelen afectar en forma global la motilidad parietal como p.e. la miocardiopatía dilatada. Dr. Gustavo Pereiro 5 CONTRIBUCION AL ENGROSAMIENTO TRANSMURAL 58% 25% 17% El endocardio es el sector de la pared que más contribuye al engrosamiento sistólico. Dr. Gustavo Pereiro 6 El Eco permite: Detectar anomalías de la contracción en el dolor precordial agudo Detectar el “área en riesgo” Comprobar efectos de la terapia de reperfusión Dr. Gustavo Pereiro El Eco permite: Estudiar la discinergia remota Estudiar la función sistólica y diastólica Detectar el compromiso derecho Detectar las complicaciones Detectar miocardio viable Estratificación del Riesgo Dr. Gustavo Pereiro 7 ¿QUE VISTAS UTILIZAR? • APICALES •4 CAMARAS (SIV-LATERAL) •2 CAMARAS (INF-ANT) •EJE LARGO (SIV-POST) Dr. Gustavo Pereiro VD AD VI AI 8 SIV P VD AD L VI AI ¿QUE VISTAS UTILIZAR? PARAESTERNALES • EJE LARGO (SIV ANT – POST) • EJE CORTO (BASAL-MEDIAL-APICAL) Dr. Gustavo Pereiro 9 VD SIV AO VI VM PP AI Dr. Gustavo Pereiro 10 VD SIV Ant Ant SIV Post Inf Ant VM Post Lat Post Dr. Gustavo Pereiro 11 Territorios Coronarios Eje Largo Paraesternal DA CX CD Eje Corto Paraesternal 4 Cámaras Apicales 2 Cámaras Apicales Territorios Coronarios DA CD 12 ALTERACION de la CONTRACCION Normoquinesia: Engrosamiento > 50% Hipoquinesia: E < 40% Aquinesia: E < 10% Disquinesia: Adelgazamiento sistólico y movimiento sistólico hacia afuera Dr. Gustavo Pereiro Estudio de la Contracción 16 segmentos (ASE) Vistas paraesternales y apicales Score de motilidad 1 Normal 2 Hipoquinético 3 Aquinético 4 Disquinético El valor obtenido se divide por el nº de segmentos analizados. Por lo tanto un score = 1 es indicador de normalidad. Dr. Gustavo Pereiro 13 ROL DEL ECO Dr. Gustavo Pereiro ROL DEL ECO EN LA SALA DE EMERGENCIAS Su principal limitación reside en su incapacidad para dilucidar la antigüedad de un trastorno segmentario de la motilidad parietal Dr. Gustavo Pereiro 14 EL ECO en la Urgencia Especialmente útil en pacientes con dolor precordial y ECG no diagnóstico Alta Sensibilidad para detectar isquemia e infarto Alto valor predictivo negativo Dificultad en presencia de HVI Dr. Gustavo Pereiro EL ECO en la Urgencia Permite descartar otras causas de dolor precordial Permite valorar la función sistólica inicial Forma parte del algoritmo diagnóstico en las unidades de dolor precordial Limitado ante la falta de una adecuada ventana ultrasónica con pobre definición del endocardio Dr. Gustavo Pereiro 15 Los TSM son característicos del IAM, pero no olvidar también ... • Isquemia aguda y atontamiento • Isquemia crónica (Hibernación) • Miocarditis • Otras condiciones no asociadas a EC Dr. Gustavo Pereiro • DESCARTA OTRAS CAUSAS DE DOLOR PRECORDIAL NO CORONARIO • Miocardiopatía Hipertrófica • Estenosis Aórtica • Prolapso Valvular Mitral • Tromboembolismo Pulmonar Dr. Gustavo Pereiro 16 EL VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE LOS TSM DEPENDEN DE LA PROBABILIDAD PRE-TEST DE LA ENFERMEDAD CORONARIA Teorema de Bayes Dr. Gustavo Pereiro Causas de DP que pueden ser identificadas con el ECO (Resumen) Enfermedad Coronaria IAM Angina Inestable Estenosis Aórtica Miocardiopatía Hipertrófica Prolapso Valvular Mitral Pericarditis Disección Aórtica Dr. Gustavo Pereiro 17 ANALISIS DE LA MOTILIDAD REGIONAL Dr. Gustavo Pereiro Diástole Sístole Cuando se examina la motilidad segmentaria desde el eje corto paraesternal, es muy importante tratar de obtener un corte lo más circular posible (no elíptico) ya que de otra manera el movimiento puede distorsionarse. Tener en cuenta también que el movimiento del endocardio es de mucha mayor magnitud que el del epicardio y pericardio. El ojo debe acostumbrarse a estudiar segmentariamente el engrosamiento. No obstante, cuando la imagen es de pobre calidad, no se debe confundir el movimiento del pericardio con el engrosamiento endocárdico. 18 Para Tener en cuenta al analizar la motilidad parietal ENTRENAMIENTO VISUAL FIJAR LA VISTA EN EL ENDOCARDIO ANALIZAR EN CONJUNTO Y LUEGO POR SECTORES CORRELACIONAR SIEMPRE CON EL ECG Dr. Gustavo Pereiro El ENGROSAMIENTO SISTOLICO es el indicador más importante de contracción miocárdica adecuada Dr. Gustavo Pereiro 19 Puede haber movimiento “sin” contracción Dr. Gustavo Pereiro Cuando se produce un infarto agudo transmural (compromiso de más del 50% de la pared y ondas Q en el ECG) el espesor parietal no se altera pero el engrosamiento sistólico disminuye o está ausente. A medida que transcurre el tiempo (4 – 6 semanas) el espesor parietal disminuye y con frecuencia aumenta la ecogenicidad debido a la fibrosis. Dr. Gustavo Pereiro 20 En el Infarto no transmural (no Q) habitualmente no se produce aquinesia sino trastornos menores como hipoquinesia o incluso normoquinesia con escasa o nula modificación del espesor. Dr. Gustavo Pereiro Lieberman A. Circ. 1981 Con un 21% de pared infartada, ya hay ausencia de engrosamiento sistólico 21 Una motilidad normal indica ausencia de isquemia “en el momento en que se realiza el estudio”. Por lo tanto el elevado valor predictivo negativo es real sólo si el Eco fue realizado intradolor. Por tal motivo, un Eco “normal” no descarta una angina inestable si el estudio fue realizado en el período entre los episodios de dolor. Dr. Gustavo Pereiro ROL DEL ECO EN LA UNIDAD CORONARIA Dr. Gustavo Pereiro 22 EL ECO SOBREESTIMA EL TAMAÑO DEL INFARTO en la fase aguda Dr. Gustavo Pereiro Detección de Complicaciones AGUDO RUPTURA CIV Ruptura de la pared libre y pseudoaneurisma Ruptura de músculo papilar IM Dilatación VI Disfunción del músculo papilar Ruptura de músculo papilar TROMBO VI Derrame Pericárdico. Taponamiento IAM VD (30% de los IAM inferiores Dr. Gustavo Pereiro 23 Ruptura Cardíaca Externa e Interna La ruptura cardíaca externa es una complicación grave y poco común (1-3% de todos los IAM) que ocurre con mayor frecuencia en mujeres y en pacientes añosos. Suele ocurrir en la 1º semana de evolución y en infartos generalmente de menor tamaño y con enfermedad coronaria menos extendida que aquellos que originan shock cardiogénico. Casi la mitad de los pacientes que desarrollan CIV post infarto tienen enfermedad de un vaso y la característica más común es la aparición durante la 1º semana de un nuevo soplo pansistólico con deterioro hemodinámico que obliga al diagnóstico diferencial con la IM aguda por disfunción o ruptura del músculo papilar. Dr. Gustavo Pereiro CIV La ecocardiografía permite rápidamente el diagnóstico diferencial al detectar un shunt de izquierda a derecha a nivel septal habitualmente en la zona adelgazada y con motilidad alterada. En general el ETT es suficiente para el diagnóstico. Dr. Gustavo Pereiro 24 Insuficiencia Mitral La IM es una contingencia frecuente en la evolución del IAM y puede ocurrir por 3 mecanismos: Dilatación del anillo Disfunción del Músculo Papilar Ruptura del Músculo Papilar Resulta importante conocer el mecanismo de producción ya que de ello depende el manejo terapéutico. La ruptura del músculo papilar es la forma más grave, con gran deterioro hemodinámico. El músculo papilar posteromedial es el más comúnmente afectado dado su irrigación única a diferencia del anterolateral que recibe doble aporte coronario. En general la arteria comprometida es la coronaria derecha o la circunfleja. Dr. Gustavo Pereiro IAM de VD Dilatación y TMS de VD Disfunción MPVD + IT Movimiento paradojal SIV (IT+++) Trombo en VD CIV Alteraciones diámetro y flujo en VCI Dr. Gustavo Pereiro 25 TROMBOS +++ Apicales Siempre sobre área con TM Plano de clivaje Ocasionalmente pediculados Ecoestructura diferente al miocardio El tamaño puede variar con el tiempo Trombo pediculado con centro anecoico tiene > incidencia de embolia Dr. Gustavo Pereiro Detección de Complicaciones CRONICO Expansión y remodelamiento Aneurisma Pseudoaneurisma Trombo VI Dr. Gustavo Pereiro 26