pdf

Características radiológicas en el diagnóstico de hernia
interna a través del hiato de Winslow.
Poster no.:
S-1237
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
Á. Salmerón Ruiz, A. A. Molina Martín, C. Garrido Moreno, A.
García Navarro, E. Ruiz Carazo; Granada/ES
Palabras clave:
Isquemia / Infarto, Hernia, Agudo, TC-Angiografía, TC,
Ecocardiografía, Colon, Abdomen
DOI:
10.1594/seram2012/S-1237
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 14
Objetivo docente
•
•
•
Reconocer la anatomía del saco menor.
Establecer la semiología en las distintas pruebas de imagen (enema opaco,
ecografía y TC) para el diagnóstico de la hernia a través del hiato de
Winslow.
Conocer la importancia del diagnóstico precoz para disminuir la morbi
mortalidad del paciente.
Revisión del tema
Las hernias internas se definen como una protrusión anormal de una víscera a través de
un orificio normal o anormal peritoneal o una abertura mesentérica dentro de la cavidad
peritoneal.
Presentan una incidencia inferior al 1%, pero constituyen un 5.8% de todas las
obstrucciones intestinales de delgado y, en algunas series, la mortalidad excede el 50%
si existe estrangulación intestinal.
La incidencia de las mismas está en aumento debido a determinados procedimientos
quirúrgicos tales como trasplantes hepáticos y Bypass gástrico en cirugía bariátrica.
Las que ocurren a través del hiato de Winslow representan una de las formas mas
infrecuentes de hernia interna (8%).
Página 2 de 14
Fig. 1: clasificación anatómica de hernias internas según Meyers; frecuencia de las
mismas.
Referencias: Á. Salmerón Ruiz; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
El foramen de Winslow es una hendidura alargada y abierta a la derecha que comunica
el saco menor y la cavidad peritoneal mayor, cuyos límites anatómicos son:
•
•
•
•
límite anterior: borde libre del omento menor, contiene en su espesor al hilio
hepático
límite posterior: vena cava inferior
límite superior: lóbulo caudado
límite inferior: ángulo de reflexión del peritoneo parietal sobre el omento
menor
Página 3 de 14
Fig. 2: Anatomía del saco menor y límites del hiato de Winslow
Referencias: Á. Salmerón Ruiz; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
Página 4 de 14
Fig. 3: Anatomía coronal de transcavidad de los epiplones e hiato de Winslow
Referencias: Á. Salmerón Ruiz; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
El orificio puede ser adquirido post traumático, post quirúrgico, post inflamatorio o
congénito (a través de orificios naturales como el forámen de Winslow o anormales en
pacientes con anomalías de rotación intestinal).
Factores predisponentes:
•
•
•
Foramen de Winslow grande
Excesiva movilidad intestinal: mesenterio redundante o persistencia de
mesocolon ascendente
Elongación de lóbulo hepático derecho (lóbulo de Riedel)
Página 5 de 14
Fig. 4: contenido de saco herniario, frecuencias
Referencias: Á. Salmerón Ruiz; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital
Virgen de las Nieves, Granada, SPAIN
El saco menor o transcavidad de los epiplones es un espacio peritoneal VIRTUAL
dividido en dos partes el vestibulo y bolsa omental.
Los límites del orificio de la bolsa omental son:
•
•
•
Posterosuperior: pliegue gastropancreático
Posteroinferior: pliegue hepatopancreático
Anterior: curva menor gástrica
La bolsa omental se extiende de derecha a izquierda desde el orificio de la bolsa omental
hasta el hilio del bazo. Límites:
•
•
•
Superior: reflexión del peritoneo parietal sobre serosa gástrica
Inferiormente: soldadura de láminas del omento mayor
Posterior: relacionada con cuerpo y cola pancreática, riñón, glándula
suprarrenal izquierda y con diafragma
De acuerdo con la literatura las hernias en el saco menor se pueden clasificar en tres
tipos básicos de acuerdo con el sitio de la abertura;
•
•
Tipo 1: hernia foraminal a través del hiato de Winslow.
Tipo 2: hernia a través de un defecto en epiplón mayor o menor
Página 6 de 14
•
Tipo 3: a través de defecto en mesocolon transverso, (frecuentes post
traumáticas y post quirúrgicas después de montajes intestnales en Y de
Roux.
La severidad de los síntomas depende de la existencia o no de estrangulación intestinal
e incarceración, por el grado de isquemia intestinal. Pueden variar de intesidad con los
cambios posturales del paciente debido a que las hernias internas pueden reducirse
espontáneamente.
Condicionan obstrucción itestinal progresiva. Existen pacientes que solo tienen síntomas
de obstrucción intestinal proximal, causados por el aumento de presión en el
estómago por el contenido herniario. Síntomas biliares por estrangulación de conducto
hepatocolédoco.
Las pruebas de imagen juegan un papel muy importante en las hernias internas debido
a que la clínica es muy imprecisa y el pronóstico depende del diagnóstico precoz.
Fig. 5: Radiología simple: burbuja de cámara gástrica e imagen llena de aire que
presenta forma de estómago pero que en realidad corresponde a colon derecho dentro
de transcavidad de los epiplones
Referencias: Á. Salmerón Ruiz; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
Página 7 de 14
Fig. 6: Enema opaco: estrechamiento de colon, que corresponde con su paso a
través del hiato de Winslow, por donde se introduce casi todo colon derecho, ciego
hacia saco menor, el cual no se rellana de bario. Existe una imagen superior que
corresponde a cámara gástrica con gastrografín para realización de TC abdominal
Referencias: Á. Salmerón Ruiz; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
Página 8 de 14
Fig. 7: Imagen axial de TC multicorte 64 canales con civ en fase arterial: Asas en
transcavidad de los epiplones. Estómago desplazado anteriormente. Hiato de Winslow
aumentado con paso de asas de colon transverso e ileon terminal a través de él, se
encuentra colapsadas y volvuladas.
Referencias: Á. Salmerón Ruiz; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
Fig. 8: Imagen axial de TC multicorte 64 canales con civ en fase arterial: de asas
intestinales colapsadas introduciendose a través del hiato de Winslow, aumentado de
tamaño
Página 9 de 14
Referencias: Á. Salmerón Ruiz; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
Fig. 9: Imagen axial de TC multicorte 64 canales con civ en fase arterial: aumento
de tamaño del hiato condiciona desplazamiento anterior de hilio hepático provocando
compresión de vena porta y colapso de conducto hepatocolédoco provocando
hidrops vesicular y síntomas biliares. Obstrucción de asas de delgado proximales a la
herniación intestinal.
Referencias: Á. Salmerón Ruiz; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
Página 10 de 14
Fig. 10: Clip de video TC con civ en fase portal apreciando zona ileocecal, colon
ascendente y ángulo hepático en saco menor, vasos mesentéricos y asas de ileon
terminal y colon transverso colapsadas en hiato de WInslow. Desplazamiento anterior
de cuerpo y antro gástrico. Desplazamiento anterior de hilio hepático con compresión
de conducto hepatocolédoco e hidrops vesicular. Signos de obstrucción intestinal
proximal de intestino delgado
Referencias: Á. Salmerón Ruiz; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
El CT supone la primera prueba de imagen en estos pacientes debido a su disponibilidad,
rapidez, y a permitir reconstrucciones multiplanares.
Página 11 de 14
El tratamiento se debe realizar urgentemente reduciendo la hernia debiendo asociar
resección intestinal según el grado de isquemia intestinal. En nuestra experiencia el
diagnóstico precoz reduce la morbimortalidad de los pacientes no necesitando resección
intestinal.
Página 12 de 14
Fig. 12: Tras la reducción herniaria se demuestra meso largo que condiciona
movilidad intestinal
Página 13 de 14
Referencias: Á. Salmerón Ruiz; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
Fig. 11: Imagen de cirugía identificando foramen de Winslow y asas introduciéndose
en él
Referencias: Á. Salmerón Ruiz; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Virgen de las
Nieves, Granada, SPAIN
Conclusiones
•
•
La hernia interna en saco menor aunque es muy poco frecuente, es
una patología grave con alto índice de morbimortalidad y debe de ser
considerado en el diagnostico diferencial de dolor epigástrico intenso y
síntomas de oclusión intestinal.
El diagnóstico y tratamiento precoz disminuye la morbimortalidad de estos
pacientes.
Página 14 de 14