MINISTERIO DE ECONOMIA MINISTERIO DE ECONOMIA MINISTERIO DE ECONOMIA MINISTERIO DE ECONOMIA DIRECCION PROVINCIAL DE RENTAS DIRECCION PROVINCIAL DE RENTAS DIRECCION PROVINCIAL DE RENTAS DIRECCION PROVINCIAL DE RENTAS PROVINCIA DE JUJUY PROVINCIA DE JUJUY PROVINCIA DE JUJUY PROVINCIA DE JUJUY IMPUESTO SOBRE LOS INGRESOS BRUTOS IMPUESTO SOBRE LOS INGRESOS BRUTOS IMPUESTO SOBRE LOS INGRESOS BRUTOS IMPUESTO SOBRE LOS INGRESOS BRUTOS AGENTES DE PERCEPCION AGENTES DE PERCEPCION AGENTES DE PERCEPCION AGENTES DE PERCEPCION BANCO: ................................................................................... BANCO: ................................................................................... BANCO: ................................................................................... BANCO: ................................................................................ Apellido y Nombre o Apellido y Nombre o Apellido y Nombre o Apellido y Nombre o Razón Social .............................................................................. Razón Social .............................................................................. Razón Social ............................................................................ Razón Social .......................................................................... Domicilio: .................................................................................. Domicilio: .................................................................................. Domicilio: .................................................................................. Domicilio: ................................................................................ N° de Inscripción: ..................................................................... N° de Inscripción: .................................................................... N° de Inscripción: ................................................................... N° de Inscripción: ................................................................ Periodo ........................................................................................ Periodo ....................................................................................... Periodo ...................................................................................... Periodo .................................................................................... Impuestos ...................................................... Impuestos ....................................................... Impuestos .................................................... Impuestos ...................................................... Actualización ................................................ Actualización ................................................ Actualización ............................................. Actualización ................................................ Intereses ........................................................ Intereses ......................................................... Intereses ...................................................... Intereses ........................................................ TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL Son $ ............................................................... Son $ ................................................................ Son $ ............................................................. Son $ ............................................................... de ............... ( Lugar y Fecha ) Firma del depositante ................................. ( Lugar y Fecha ) Firma del depositante ................................. Firma y sello del Banco Para el Banco Firma y sello del Banco de .............. de ............. de ............... ( Lugar y Fecha ) Firma del depositante ............................... ( Lugar y Fecha ) Firma del depositante ................................. Firma y sello del Banco Firma y sello del Banco Para remitir por el Banco Para el Contribuyente para presentar a la Direccion Provincial de Rentas a la Direccion Provincial de Rentas Para el Contribuyente