Unitats de Cures Intermedies Respiratòries

Unitats de Cures Intermedies Respiratòries.
Estructura i organització
Joan Ramon Badia
UCIIR - Pneumologia
Institut del Tòrax
Hospital Clínic
jrbadia@clinic.ub.es
La acreditación de unidades docentes de
Neumología y el Plan de Formación
1.
Las dos únicas referencias al paciente agudo grave son:
• “La unidad docente debe disponer de equipos de VM
no invasora”
• “El centro debe disponer de un servicio de Medicina
Intensiva”
2.
El plan de formación vigente (actualmente en revisión)
contemplaba muy poco la formación en Neumología
Intensiva: 3 meses de rotación en UCI + guardias
1. Alvarez Sala JL et al. Arch Bronconeumol 2003;34:32-4
2. Castillo J et al. Arch Bronconeumol 1994;30:307-10
Niveles de atención al paciente respiratorio grave




Nivel 0: Pueden ser atendidos en sala convencional
Nivel 1: Pacientes con riesgo de deterioro clínico o los
que provienen de niveles superiores
Nivel 2: Pacientes que requieren atención por fallo de un
solo órgano, o cuidados postoperatorios, o los que
provienen del nivel superior (step-down)
Nivel 3: Pacientes que requieren soporte respiratorio
avanzado o básico con fallo de al menos dos órganos
Eur Respir J 2002;19:1202-6
implicación de neumólogos en los niveles 1-3
1.
Insuficiencia respiratoria: primera causa de ingreso en UCI
2.
Aportan conocimiento en fisiopatología y técnicas (FBS, VMNI)
3.
Se pueden adaptar fácilmente a los niveles 1-2
4.
Pueden seguir a los pacientes ambulatoriamente
Eur Respir J 2002;19:1202-6
Las Unidades de Cuidados
Respiratorios Intermedios

RICU: Respiratory intermediate care unit

RIICU: Respiratory intensive intermediate care unit

IRCU: Intermediate respiratory care unit

RHDU: Respiratory high dependence unit

NRCU: Noninvasive respiratory care unit

ICA: Intermediate care area
…a favor de intermedios respiratorios



Las UCI son caras en recursos (staff)
La EPOC exacerbada puede requerir mucho tiempo de
ventilación mecánica (60% en weaning)
40% patients en la UCI no reciben cuidados intensivos
activos (p.ej. monitorización,...)

40% de EPOC en UCI requieren ventilación invasiva

Disminución de los recursos en personal de enfermería

Muchos pacientes pueden ser tratados con VMNI
Sugerencia de localización para la
“High-Dependency Unit”
Vincent JL. Intensive Care Med 1999;25:1345
Los modelos propuestos

Convencional: Independiente de la UCI

Paralelo: Adyacente a la UCI

Integrado: Dentro de la UCI
Comparación de los modelos paralelo
e integrado
Modelo paralelo
Modelo integrado
Vincent JL. Intensive Care Med 1999;25:1345
Modelo paralelo: al lado de la UCI
Cheng DCH. Crit Care Med 1999;27:2266
Comparación de modelos estructurales para
Unidades de Cuidados Intermedios (I)
Convencional
Paralelo
Integrado
Libre
Adyacente a UCI Intra-UCI
Estructura
Mínima
Alta
Máxima
Continuidad de cuidados
Duplicada
Similar/igual
Igual
Administración-Formación
No
Si
Si
Servicios de soporte
< UCI
< UCI
= UCI
Equipos de monitorización
Estandarizada Compartidas Compartidas
Técnicas de enfermería
Separada
Cheng DCH. Crit Care Med 1999;27:2266
Comparación de modelos estructurales para
Unidades de Cuidados Intermedios (II)
Flexibilidad del planning de
enfermería
Carga de trabajo enfermería
coste/paciente
Laboratorio, RX, …
Flexibilidad selección casos
Reducción estancia
Costes de cuidados
Convencional
Mínima
Paralelo
Alta
Integrado
Máxima
Alta
Baja
Baja
No
Mínima
No
Altos
Si, compartido
Alta
Probable
Menores
Total
Máxima
Si
Menores
Cheng DCH. Crit Care Med 1999;27:2266
Lugar de la UCRI en el diagrama de
flujo hospitalario
Nava S. Thorax 1998;53:798



Encuesta europea. Nov-1999 a Ene-2000
Cuestionario para comunicar UCRIs
Definición de UCRI:
 Criterios de ingreso
 Tipo de intervención y equipamiento
 Dotación de personal

Definición de niveles de unidades de cuidados respiratorios:
 Unidad de cuidados intensivos respiratorios
 Unidad de cuidados respiratorios intermedios
 Unidad de monitorización respiratoria
UCIR: Definición
Criterios de
ingreso
Fallo orgánico simple
(respiratorio)
IRA que requiere
monitorización
VM por traqueostomía
(weaning)
Intervención y
equipamiento
VMNI
Disponer de ventiladores
de soporte vital
IET-VMI (hasta traslado
a UCI)
Monitorización mínima:
SpO2, ECG, FR, PANI
Dotación de
personal
Enfermería / paciente
(1/4 mínimo por turno)
Mínimo 1 médico senior
formado en VMI y VMNI
Terapia respiratoria
Médico disponible
inmediatamente 24/día
Definición de los 3 niveles de cuidados
Intensivos
Intermedios
Monitorización
> 1:3
Monitores polifuncionales
Ventiladores soporte vital
Ventiladores VMNI
1:3 o 1:4
Monitores polifuncionales
Ventiladores VMNI
Ventiladores soporte vital
disponibles en la unidad
1 fallo orgánico
Disponibles
inmediatamente 24h/día
VMNI (y VMI solo después
de IET)
< 1:4
Monitores polifuncionales
Ventiladores VMNI
Criterios mayores
Enfermería:paciente
Equipamiento camas
Tratamiento
Médicos asistenciales
1 fallo orgánico
24h/día
Ventilación mecánica
VMI (y VMNI )
1 fallo orgánico
Localizable (dentro del
hospital)
VNI si es necesario
Criterios menores
Broncoscopio
Gases arteriales
En la unidad
En la unidad
En la unidad
En la unidad
Dentro o fuera de la unidad
Dentro o fuera de la unidad
ERS Task Force. Eur Respir J 2002; 20:1-9
Localización de las unidades según
los 3 niveles de cuidados
80
70
Localización (%)
60
50
40
30
20
10
0
Intensivos
Intermedios
Unidad Independiente
Dentro UCI General
Monitorización
Dentro Sala Neumología
Dentro Área Urgencias
ERS Task Force. Eur Respir J 2002; 20:1-9
Tipo de intervención según los 3
niveles de cuidados
70
Porcentaje de intervenciones
60
50
40
30
20
10
0
Intensivos
Intermedios
VMI
VMNI
Monitorización
Monitorización
ERS Task Force. Eur Respir J 2002; 20:1-9
Unidades de Cuidados Respiratorios
Intermedios: Resumen



Unidades destinadas a:
• Ventilación no invasiva
• Weaning difícil
• Monitorización respiratoria no invasiva
• Cuidados y retirada de traqueostomía
• Terapia respiratoria y rehabilitación
Menor ratio enfermería paciente que UCI: 1/3, 1/4.
Entorno menos agresivo y complejo para pacientes
ERS Task Force. Eur Respir J 2002; 20:1343-50
• Dos médicos staff
• Una coordinadora enfermería
Enfermería
1:2
UVIR: 6 camas
UCRI: 4 camas
Fisioterapia
Salas de Neumología y
Cirugía Torácica
Enfermería
1:4
UVIIR 2008
UVIIR 2008
UVIIR 2008
UVIIR 2008
• Definición y justificación
• Criterios de ingreso
• Localización e infraestructura
Áreas para pacientes respiratorios de gravedad
intermedia
Áreas para pacientes
de gravedad intermedia
58
Distribución por CCAA
No
Si
26
(31%)
Camas intermedios
2
3
4
6
10
Andalucia
Aragon
Baleares
C. Valenciana
Canarias
Castilla Leon
Catalunya
Extremadura
Galicia
Madrid
Pais Vasco
0
1
2
nº
3
4
5
Distribución de las áreas
Específica (NMO)
Integrada (NMO)
No depende NMO
0
2
4
nº
6
8
0
5
nº 10
15
20
Equipamiento en áreas para pacientes
respiratorios de gravedad intermedia
SpO2
ECG
F. respiratoria
P. arterial no invasiva
P. arterial invasiva
Débito cardíaco
Capnografía
Monitorización
0
20
40
60
80
100
Respiradores VNI
Respiradores VM invasiva
Aspiradores
Bombas infusión EV
Bombas nutrición enteral
Camas eléctricas
Grúas pacientes
Equipo IT-reanimación
Analizador gases art.
Equipamiento
0
20
40
%
60
80
100
Guardia médica y dotación de fisioterapia
en Neumología
No
Localizable
Guardia médica Neumología
Presencia tiempo parcial
Presencia 24 h
0
20
40
60
80
100
0
1
2
Fisioterapeutas en Neumología
3
4
5
0
20
40
%
60
80
100
Ventilación no invasiva en Neumología
Utilización habitual de
VNI en Neumología
6
78
(93%)
Nº pacientes ventilados al año
<25
26-50
No 51-75
Si 76-100
101-125
126-150
>150
0
10
20
30
40
%
En centros con áreas para
pacientes intermedios respiratorios
52
26
(33%)
No
Si
Camas para pacientes con VNI
Uso general
Específicas
0
20
40
%
60
80 100
Organización de la VNI en Neumología
Material para VNI
78 centros
Ventiladores hospitalarios
Ventiladores domiciliarios
Neumología
Urgencias
UCI
Máscaras nasales
Máscaras naso-bucales
Olivas nasales
Máscara facial total
Piezas bucales
Helmet
0
20
40
60
80
100
%
Origen de pacientes con
VNI en Neumología
Máscaras industriales
Máscaras a medida
0
20
40
60
%
Médico responsable
de VNI hospitalaria
Indicación médica de VNI
No
Si
54
(70%) 23
80
100
Urgencias
UCI
Plantas
Otros hospitales
0
20
40
%
60
80
100
Pacientes habitualmente ventilados en Neumología
EPOC agudizada
Bronquiectasias-FQ
Deformidades caja torácica
Enf. neuromusculares lentas
ELA y enf. NM rápidas
Obesidad-hipoventilación
Insuf. cardíaca grave
Neumonía grave
IRA en inmunodeprimidos
IRA postoperatoria
Weaning difícil
Postop. Tx pulmonar
0
20
40
%
60
80
100
Monitorización respiratoria en Neumología
Pacientes monitorizados
Monitorización respiratoria
No
Si
34
(41%)
49
Tipos de camas
Específicas
Uso general
0
20
40
%
60
Hemoptisis amenzante
TEP
Exploraciones riesgo
Asma grave agudizada
EPOC agudizada grave
Otras IRCA grave
Neuromusculares graves
Control postoperatorio
Neumonía grave
Insuf. cardíaca grave
Inmunodeprimidos
IRA postoperatoria
80 100
0
20
40
60
%
80
100
Encuesta Nacional SEPAR.
Conclusiones

La ventilación no invasiva y por TQT:
 Requieren elevada dotación de personal y equipamiento
 La mayoría de centros españoles no disponen de áreas
con dotación de personal y equipamiento óptimas

Del 2004 al 2008 han aumentado:
 Los hospitales que usan VNI habitualmente
 El número de áreas para pacientes respiratorios de
gravedad intermedia
Criterios de ingreso en intensivos e
intermedios respiratorios
Criterios de IT (inmediatos o corto plazo)
Pacientes IT-VM
IRA o IRCA que requiere VNI:
Fase inicial o acidosis grave (pH<7.25)
Fase estabilización o acidosis menos grave (pH>7.25)
IRA o IRCA grave sin VNI:
Con inestabilidad hemodinámica grave
Sin inestabilidad hemodinámica grave
“Step-down” (de UCI a sala)
Postoperatorio Cirugía Torácica:
Necesidad de destete controlado
Riesgo elevado del IT en postop.
Sin necesidad de destete controlado
Exploraciones diagnósticas con monitoritzación
Endoscopia respiratoria de riesgo
IRA o IRCA y necesidad de monitoritzación:
Invasiva
No invasiva
UCI
X
X
Intermedios
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Tipos de enfermos atendidos en la UCIR



Pacientes con IRA que
requieren VMNI
Pacientes con IRA con
criterios de gravedad y que no
requieren VM
Pacientes dados de alta de la
UVIR u otras UCIs



Paciente con weaning difícil
(traqueostomía)
Pacientes post-operados de
cirugía torácica
Estudios diagnósticos de
riesgo o que requieren
monitorización: broncoscopia,
test de reactividad vascular,..
Indicadores clínicos antes y después de la
apertura de una UCRI.
Mortalidad
APACHE-II
Estancia
20
25
8
18
20
6
16
15
14
10
12
5
10
0
4
'97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05
2
0
'97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05
UCI
Intermedios
'97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05
Uso de ventilación mecánica antes y después de la
apertura de una UCRI.
Ventilación mecánica
VMNI
250
250
200
200
150
150
100
100
50
50
0
0
'97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05
VMI
VMNI
'97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05
UCI Respiratoria
Intermedios
Conclusiones




UCIR: área de presente y futuro en el manejo de pacientes
con insuficiencia respiratoria grave por Neumología
Deben formar parte de los servicios de Neumología
Adecuada formación de especialistas en Neumología en la
atención al paciente con insuficiencia respiratoria grave
La VMNI en un pilar fundamental