Patología de espacio perirrenal Poster no.: S-0131 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: E. L. Navarro Sanchis; Málaga/ES Palabras clave: Abdomen, Anatomía, Riñón, TC DOI: 10.1594/seram2012/S-0131 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. 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Revisión del tema 1. RECUERDO ANATÓMICO DESCRIPCIÓN El espacio perirrenal (EPR) es un espacio par, situado a cada lado de la columna, en el retroperitoneo. Está limitado por la fascia renal anterior -o fascia de Gerota-, que lo separa del espacio pararrenal anterior, y por la fascia renal posterior -o de Zuckerland-, que lo separa del espacio pararrenal posterior (Figura 1). En el límite superior, la fascia renal posterior se fusiona con la porción posterolateral del diafragma y, en el lado derecho, se une al ligamento coronario inferior. La fascia renal anterior asciende hasta el diafragma sin llegar a cubrir el riñón y la suprarrenal, por lo que el espacio queda abierto al área desnuda del hígado, al diafragma y al mediastino, a través de los forámenes principales y accesorios. En el límite inferior, se fusionan las fascias perirrenales con la fascia ilíaca y el tejido conectivo periureteral, creando una barrera multilaminar que impide la comunicación del EPR con la pelvis. Medialmente, ambos espacios se unen al nivel de los hilios renales y por debajo de éstos (entre L3 y L5), pero no por encima. Las fascias renales anterior y posterior se unen al denso tejido conectivo que rodea los grandes vasos. Lateralmente las fascias renal anterior y posterior se fusionan formando la fascia lateroconal. Página 2 de 25 CONTENIDO Cada EPR contiene el riñón, la glándula suprarrenal, la porción superior del sistema colector, los vasos renales, la red vascular perirrenal, la red linfática, grasa y septos fibrosos que unen el riñón a las fascias y pueden actuar de barrera en la diseminación de procesos. 2. PATOLOGÍA PROCESOS INFLAMATORIOS Y COLECCIONES LÍQUIDAS ABSCESO (Figura 2). Puede ser secundario a infección renal extendida al EPR o puede deberse a infección de un urinoma o un hematoma. Están más predispuestos los pacientes inmunocomprometidos o con diabetes. El cuadro clínico es de fiebre, escalofríos, dolor abdominal o en el flanco, o cuadro séptico franco. Normalmente cursa con leucocitosis, bacteriuria y/o piuria. Se presenta como una masa bien delimitada, encapsulada, con contenido líquido denso y pared que se realza con contraste. Puede existir gas. Alrededor se ven septos engrosados y aumento de la densidad de la grasa perirrenal. PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA Es una forma infrecuente de pielonefritis crónica, de origen obstructivo, caracterizada por la formación de un absceso granulomatoso -que puede extenderse al EPR-, severa destrucción renal y un cuadro clínico de fiebre, malestar general, dolor en el flanco y masa renal, a veces palpable. URINOMA (Figura 3). Colección de orina extravasada al EPR por obstrucción ureteral, traumatismo o yatrogenia. Se ve como una colección homogénea de forma irregular que puede tener una distribución peripiélica o periureteral cuando la perforación es a este nivel. Puede haber engrosamiento septal y de la fascia perirrenal. Los urinomas con el tiempo pueden Página 3 de 25 descender siguiendo los límites del EPR y pueden presentan cápsula fibrosa que se realza con contraste en el TAC. "SUDOR" PERIRRENAL (Figura 4). Pequeñas cantidades de líquido perirrenal se presentan en cuadros de insuficiencia renal aguda, sobrecarga hídrica y edema generalizado. HEMATOMA El hematoma puede deberse a causas traumáticas (Figura 5), yatrogenia (procedimientos intervencionistas, litotricia) o a sangrado renal espontáneo, por la presencia de tumores (carcinoma de células renales, angiomiolipoma), lesiones vasculares (rotura de aneurisma de aorta abdominal -Figura 6- o de aneurisma de la arteria renal, infarto capsular, arteritis, malformación arterio-venosa), causas inflamatorias, rotura de quistes y trastornos hematológicos. Los hallazgos incluyen una colección densa, irregular, reticulada, en el EPR. En la fase aguda puede detectarse el extravasado de contraste. El TAC puede detectar también una masa renal (los tumores son la causa más común de sangrado no traumático); la presencia de grasa en el tumor orienta hacia el diagnóstico de angiomiolipoma roto. LINFANGIECTASIA PERIRRENAL (Figura 7). Es una rara anomalía benigna, clínicamente inespecífica, que parece debida a obstrucción de los conductos linfáticos perirrenales. Se caracteriza por la formación de quistes uni o multiloculares de pared fina en el EPR, por lo que puede confundirse con enfermedad quística renal. El diagnóstico puede hacerse por TAC y ecografía, y se confirma con la aspiración de linfa. PANCREATITIS (Figura 8). El líquido procedente del espacio pararrenal anterior puede extenderse al perirrenal bien formando colecciones o bien provocando engrosamiento de los septos perirrenales. PROCESOS SÓLIDOS Página 4 de 25 CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES (Figura 9). Puede tener un crecimiento hacia la periferia, con invasión y rotura de la cápsula renal e infiltración del EPR, cuyo diagnóstico no siempre en posible con TC o RM. El tumor puede producir engrosamiento de la fascia perirrenal y de los septos, y espiculación en la grasa perirrenal. LINFOMA Entre un 3 y un 8 % de linfomas estudiados por TAC tienen afectación renal o perirrenal, más frecuentemente el tipo no Hodgkin. La mayor parte de pacientes con afectación perirrenal presentan una gran masa retroperitoneal y es frecuente la afectación renal concomitante (Figura 10). El linfoma se ve como una masa homogénea que ocupa el EPR y que desplaza el riñón hacia adelante y que a menudo también ocupa el espacio pararrenal anterior. También hay formas de linfoma de exclusiva afectación perirrenal (Figura 11). METÁSTASIS (Figura 12). Pueden asentar en el EPR dada su rica red vascular, sin afectación renal simultánea. Entre los tumores primarios que metastatizan en el EPR destacan el melanoma, el carcinoma renal y el carcinoma de pulmón. El tumor primario renal puede tener una diseminación hacia el EPR por vía linfática o por los vasos capsulares renales. El aspecto es el de un nódulo de tamaño y densidad variable, con o sin contacto con el riñón. OTROS TUMORES Sarcoma, mieloma. ENFERMEDADES PROLIFERATIVAS FIBROSIS RETROPERITONEAL (Figura 13) Página 5 de 25 La fibrosis retroperitoneal es un proceso inflamatorio y fibrótico que engloba la aorta y la cava y, secundariamente, puede englobar los uréteres. Típicamente empieza por debajo de la bifurcación aórtica, y asciende por la superficie anterior de la columna. Hay una forma de fibrosis perirrenal que envuelve ambos riñones y se manifiesta como una banda densa alrededor de éstos que puede simular un linfoma. HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR Consiste en la presencia de elementos hematopoyéticos fuera de la médula ósea, como mecanismo compensador en enfermedades hematológicas. Se manifiesta como una masa de partes blandas bien delimitada de densidad homogénea similar a la del bazo. OTROS HALLAZGOS BANDA DIAFRAGMÁTICA (Figura 14). Como variante anatómica, algunas inserciones diafragmáticas cruzan el espacio perirrenal simulando un nódulo. Pueden reconocerse por su trayecto lineal, y a veces son necesarias reconstrucciones multiplanares. VARICES (Figura 15). Pueden verse en pacientes con hipertensión portal y colaterales esplenorrenales. PRESENCIA DE GAS (Figuras 16 y 17). Puede verse gas perirrenal en pacientes con traumatismos abiertos, antecedentes quirúrgicos o intervencionistas, abscesos, pielonefritis enfisematosa o perforación duodenal o colónica. ENGROSAMIENTO SEPTAL (Figura 18) El engrosamiento de los septos del EPR se ve en múltiples patologías: inflamatorias (pielonefritis, absceso, pancreatitis), en hematomas y también en cuadros de obstrucción de la vía excretora. La imagen se ha descrito como "telaraña perirrenal". Es frecuente en pacientes mayores, encontrar engrosamientos septales aislados, sin significado patológico. Página 6 de 25 Images for this section: Fig. 1: Esquema de la anatomía del espacio perirrenal. EPA: espacio pararrenal anterior. EPRD: espacio perirrenal derecho. EPRI: espacio perirrenal izquierdo. EPP: espacio pararrenal posterior. CA: colon ascendente. CD: colon descendente. D: duodeno. P: páncreas. Página 7 de 25 Fig. 2: Absceso perirrenal derecho secundario a pionefrosis. Se ve una colección líquida con pared que realza con el contraste. Hay cambios inflamatorios en la grasa que lo rodea. Página 8 de 25 Fig. 3: Urinoma. Paciente con litiasis ureteral que provocó rotura de la vía excretora. En el TAC con contraste se demuestra la extravasación de éste al EPR. Página 9 de 25 Fig. 4: Pequeña cantidad de líquido rodeando el polo inferior del riñón derecho en un paciente con insuficiencia renal aguda. Página 10 de 25 Fig. 5: Hematoma. Aneurisma de aorta abdominal roto con hematoma pararrenal anterior y perirrenal izquierdo. Página 11 de 25 Fig. 6: Hematoma perirrenal por traumatismo renal derecho. Además se ven focos contusivos renales. Página 12 de 25 Fig. 7: Linfangiectasia perirrenal. Colecciones líquidas en ambos espacios perirrenales como hallazgo casual. Página 13 de 25 Fig. 8: Pancreatitis aguda con zona de necrosis en el cuerpo pancreático y gran colección en el espacio pararrenal anterior. Puede verse engrosamiento de la fascia de Gerota izquierda y pequeña colección adyacente al riñón izquierdo. Página 14 de 25 Fig. 9: Carcinoma de células renales en el riñón derecho con crecimiento hacia el EPR. Página 15 de 25 Fig. 10: Linfoma renal y perirrenal izquierdo. Página 16 de 25 Fig. 11: Linfoma perirrenal izquierdo que desplaza anteriormente el riñón. Página 17 de 25 Fig. 12: Lesión nodular heterogénea en el espacio perirrenal derecho correspondiente a metástasis de un carcinoma de pulmón. Página 18 de 25 Fig. 13: Fibrosis retroperitoneal con especial distribución perirrenal. Página 19 de 25 Fig. 14: Banda diafragmática que cruza el espacio perirrenal derecho. Página 20 de 25 Fig. 15: Paciente cirrótico con hipertensión portal. Presenta varices en el EPR izquierdo. Puede verse además ascitis, esplenomegalia y circulación colateral en la pared abdominal. Página 21 de 25 Fig. 16: Perforación duodenal en paciente sometido a CPRE. Hay neumoperitoneo abundante y retroneumoperitoneo. Obsérvese cómo se define el contorno renal derecho rodeado por el gas. Página 22 de 25 Fig. 17: El mismo paciente de la imagen anterior. El corte de TAC confirma el abundante neumoperitoneo y la presencia de gas en los espacios pararrenal anterior, pararrenal posterior (lateral y posterior al hígado), perirrenal derecho e izquierdo (que se demuestran comunicados), así como enfisema entre los músculos intercostales derechos. Página 23 de 25 Fig. 18: Paciente con litiasis renal obstructiva en el uréter derecho (no visible en este corte). Existe un engrosamiento septal perirrenal derecho (en "telaraña") y de la fascia de Gerota. También se ve una litiasis renal derecha. Página 24 de 25 Conclusiones El EPR es asiento de numerosas patologías. El conocimiento anatómico del espacio, sus límites y contenido, así como el de las características de imagen de la diferentes lesiones es clave para el diagnóstico. El diagnóstico diferencial se basa en la densidad de las lesiones (sólida, líquida, gas), en su distribución, en el contexto clínico del paciente (infeccioso, traumático, tumoral,...) y en el resto de hallazgos del estudio. BIBLIOGRAFÍA BÁSICA 1. Surabhi VR y cols. Neoplastic and Non-Neoplastic Proliferative Disorders of Perirenal Space: Cross Sectional Imaging Findings. Radiographics 2008; 28: 1005-1017. 2. Heller MT y cols. Acute conditions affecting the perinephric space: imaging anatomy, pathways of disease spread, and differential diagnosis. Emerg Radiol. Published on line January 2012. DOI 10.1007/s10140-012-1022-7. 3. Bechtold RE y cols. The perirenal space: relationship of pathologic processes to normal retroperitoneal anatomy. Radiographics 1996; 16: 841-854. Página 25 de 25