Utilidad diagnóstica

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ANCA
Utilidad diagnóstica
Bioq. Luciana Eidenson
Bioq. Magalí Gastaldo
DEFINICION
Auto anticuerpos dirigidos contra
antígenos que se encuentran en
gránulos citoplasmáticos de
neutrófilos y monocitos.
HISTORIA
1989 : Segundo taller internacional de
artritis reumatoidea.
25-30 años antes: anticuerpos antinucleares
específicos de granulocitos.
Antígenos dianas reconocidos actualmente.
Herramienta diagnóstica.
VASCULITIS
Definición.
Inespecificidad etiológica de lesiones
histológicas.
Diferentes pronósticos y tratamientos.
CLASIFICACION DE VASCULITIS
CA
N
A
G
NE
S
VA
I
AT
ANCA POSITIVAS
NEJM, 1997; 337: 1515-1523
DETECCION
IFI
ELISA
IFI
1/20 con
PBS
30´
ANCA
antiγ∗
γ∗
30´
ANCA
Lavado
Secado
Lavado
(Azul de Evans)
Secado
Montaje
IFI: Punto de corte
Stone et al ; Arthritis Care and Research, December 2000: Vol. 13, No. 6.
IFI – Patrones en improntas fijadas con etanol
ió
c
a
Fij
on
c
n
no
a
t
e
l
C-ANCA
P-ANCA
PR3
MPO
A-ANCA
IFI - Características de fijación
Fijación con etanol
PR3
MPO
Fijación con formalina
IFI – Patrones en improntas fijadas con etanol
C-ANCA
Citoplasmática homogénea o granular gruesa a fina con núcleos
negativos.
Principal antígeno: PR3
Impronta fijada con etanol
C-ANCA
Impronta fijada con formalina
C-ANCA
IFI – Patrones en improntas fijadas con etanol
P-ANCA
Homogénea perinuclear con núcleos negativos
Principales antígenos: MPO, pero también elastasa,catepsina G,
lactoferrina, azurocidina, lisozima, histona-1
Impronta fijada con etanol
P-ANCA
Impronta fijada con formalina
P-ANCA
IFI – Patrones en improntas fijadas con etanol
A-ANCA
Imagen citoplasmática granular fina o lineal alrededor del núcleo,
que puede semejar una P-ANCA, pero con lóbulos nucleares más
ensanchados y menos distintivos.
Principales antígenos: lactoferrina, elastasa, catepsina G, b-glucuronidasa, BPI.
Impronta fijada con etanol
A-ANCA
ANA positivo que puede mimetizar imagen P-ANCA
Impronta fijada con etanol
Imagen C-ANCA con ANA positivo
Impronta fijada con etanol
IFI – Patrones: características
Tipo de
anticuerpo
Neutrófilos
fijados con
etanol
Neutrófilos
fijados con
formalina
HEp-2
C-ANCA
Citoplasmática
Citoplasmática
Negativa
P-ANCA
Perinuclear
Citoplasmática
Negativa
A-ANCA
Muy perinuclear
Negativa*
Negativa
ANA
Nuclear/Perinuclear
Negativa*
Positiva
Citoplasmática
Positiva
P-ANCA +ANA Nuclear/Perinuclear
ELISA
Clin. Diagn. Lab. Inmmunol. 1999: 645-651
IFI vs. ELISA
Stone et al ; Arthritis Care and Research, December 2000: Vol. 13, No. 6.
Algoritmo
IFI
P-ANCA
C-ANCA
A-ANCA
ELISA
MPO
PR3
MPO
PR3
Stone et al ; Arthritis Care and Research, December 2000: Vol. 13, No. 6.
Am J Clin Pathol 2003; 120:312-318
UTILIDAD DIAGNOSTICA
Vasculitis asociadas a ANCA
Glomerulonefritis rápidamente progresivas
Enfermedad inflamatoria intestinal
UTILIDAD DIAGNOSTICA
Vasculitis asociadas a ANCA
Glomerulonefritis rápidamente progresivas
Enfermedad inflamatoria intestinal
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA
CARACTERISTICAS CLINICAS
ENFERMEDAD
DEFINICION PATOLOGICA
MARCO CLINICO
INFLAMACION GRANULOMATOSA
Granulomatosis
de Wegener
EPISTAXIS,NEFRITIS,
GRANULOMATOSIS
DE WEGENER
QUE INVOLUCRA AL TRACTO
RESPIRATORIO. VASCULITIS
NECROTIZANTE AFECTA VASOS
PEQUEÑOS Y MEDIANOS
INFILTRACION PULMONAR,
HEMOPTISIS
Síndrome de Churg-Strauss
Sensibilidad
C-ANCA: 81.3%
Poliangeítis microscópica.
European Journal of Internal Medicine 14 (2003): 287-295
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
EPIDEMIOLOGIA
CARACTERISTICAS CLINICAS
CURSO
indolente
rápidamente progresivo
AFECTACION
tracto respiratorio
riñones
limitada
generalizada
11-18% inicio
77-85%durante
Necrosis focal, con formación de medialunas, sin depósito de
inmunocomplejos
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA
CARACTERISTICAS CLINICAS
ENFERMEDAD
GRANULOMATOSIS DE
WEGENER
SINDROME DE CHURGSTRAUSS
POLIANGEITIS
MICROSCOPICA
DEFINICION PATOLOGICA
MARCO CLINICO
INFLAMACION GRANULOMATOSA
QUE INVOLUCRA AL TRACTO
RESPIRATORIO. VASCULITIS
NECROTIZANTE AFECTA VASOS
PEQUEÑOS Y MEDIANOS
EPISTAXIS,NEFRITIS,
INFILTRACION PULMONAR,
HEMOPTISIS
INFLAMACION GRANULOMATOSA
RICA EN EOSINOFILOS QUE
INVOLUCRA AL TRACTO
RESPIRATORIO. VASCULITIS
NECROTIZANTE AFECTA VASOS
PEQUEÑOS Y MEDIANOS
ASMA, EOSINOFILIA,
NEUROPATIA
GLOMERULONEFRITIS CON
FORMACION DE MEDIALUNAS SIN
DEPOSITO DE COMPLEJOS
INMUNES. AUSENCIA DE
VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS
EN OTROS ORGANOS
NEFRITIS
Sensibilidad
P-ANCA: 6.5 %
Sensibilidad
P-ANCA: 65.0 %
European Journal of Internal Medicine 14 (2003): 287-295
VALOR DIAGNOSTICO DE ANCA
GW
PAM
SCS
S%
E%
VPP%
S%
E%
VPP%
S%
E%
VPP%
C-ANCA
81.3
99.5
93.7
2.5
92.8
0.3
6.5
92.8
0.9
C-ANCA + PR3-ANCA
69.0
99.8
97.4
-----------------------
6.5
94.2
1.1
P-ANCA
3.6
94.0
4.8
65.0
94.2
8.9
6.5
92.8
0.9
P-ANCA+MPO-ANCA
1.8
99.3
17.5
47.5
99.5 47.5
4.3
99.2
5.0
ANCA+
84.9
93.0
52.2
67.5
87.0
4.3
13
86.5
1.0
ANCA+ Y
70.3
99.1
87.1
47.5
93.7
6.1
10.9
93.4
1.6
PR3/MPO-ANCA
Rheumatology 2001;40: 178-184
PATOGENIA DE LAS AAV
TEORIAS POSTULADAS
FALLA EN LA APOPTOSIS DE PMN
EXPRESION SUPERFICIAL EN ENDOTELIO
Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 1792-1799
J. Pathol. 2000; 190: 349-359
PATOGENIA DE LAS AAV
THE SCOPE OF RHEUMATIC DISEASE (CAP 5)
TRATAMIENTO DE LAS AAV
FASE AGUDA
Ciclofosfamida + glucocorticoides
Inhibidores biológicos
FASE CRONICA
Glucocorticoides
¿depende de los títulos de ANCA?
Nephrol Dial Transplant (2001) 16: 1314-1317
NEJM 2003; 349:36-44
UTILIDAD DIAGNOSTICA
Vasculitis asociadas a ANCA
Glomerulonefritis rápidamente progresivas
Enfermedad inflamatoria intestinal
GLOMERULONEFRITIS
RAPIDAMENTE PROGRESIVA
ANCA
+
-
GNRP
tipo III
GNRP
tipo I
IF: pauci inmune
a-MBG
IF: Depósitos de IgG y C3
European Journal of Internal Medicine 14 (2003): 287-295
ANCA a-MPO (30%)
UTILIDAD DIAGNOSTICA
Vasculitis asociadas a ANCA
Glomerulonefritis rápidamente progresivas
Enfermedad inflamatoria intestinal
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Colitis indeterminada (10%)
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL
ASCA
P-ANCA
COLITIS
ULCEROSA
ENFERMEDAD DE
CROHN
ASCA -
ASCA +
P-ANCA +
P-ANCA Gastroenterol Hepatol 2003; 26 (5): 312-324
PATOLOGIAS ASOCIADAS A ANCA
Stone et al ; Arthritis Care and Research, December 2000: Vol. 13, No. 6.
¿CUANDO PEDIR ANCA?
GUIAS
DEFINICION CLINICA
•GLOMERULONEFRITIS ESPECIALMENTE
RAPIDAMENTE PROGRESIVA
•HEMORRAGIA PULMONAR, ESPECIALMENTE
SDME PULM-RENAL
•VASCULITIS CUTANEAS CON MIALGIAS,
ARTRALGIAS O ARTRITIS
•NODULOS PULMONARES MULTIPLES
•ENFERMEDAD CRONICA DESTRUCTIVA DE VIAS
AEREAS SUPERIORES
•SINUSISTIS U OTITIS PROLONGADAS
•ESTENOSIS SUBGLOTICA, TRAQUEAL
A) crea >2.0mg/dl inmediatamente antes de
ANCA
B)cilindros hemáticos o hematuria
hemoptisis o hemorragia pulmonar
púrpura, rash, livedo, con fiebre, pérdida de
peso, mialgias, artralgias o artritis
visualización por imágenes
epistaxis o cambios erosivos
A)pérdida de audición, dolor de oído,sinusitis
B)otitis como razón para pedir ANCA
A) imágenes
B)estenosis traqueal como razón para pedir
ANCA
•MONONEURITIS U OTRA NEUROPATIA
PERIFERICA
alteraciones motoras o sensitivas
•MASA RETROORBITARIA
visualización radiográfica
Am J Clin Pathol 2003; 120:312-318
ALGORITMO
PR3 -
PR3
P-ANCA
C-ANCA
PR3 +
MPO +
MPO
ANA
IFI
A-ANCA
MPO -
MPO -
NEGATIVO
MPO +
PR3 MPO -
MPO +
DX
INESP
GW (<10%)
PMA
GW
PMA
TTO.
EII
SCS
RECAIDAS
AI
SCS
CONFIRMACION
HISTOLOGICA
VASC.
POR
DROGAS
GW TTO./ IN
PMA RENAL
REMISION
SCS TTO
OTROS AG
VASC NO AAV
EII / AI
Am J Clin Pathol 2003; 120:312-318
CONCLUSIONES
APLICACION DIAGNOSTICA
IMPORTANCIA EN LA IDENTIFICACION DE LOS DISTINTOS
PATRONES EN IFI.
ESPECIFICIDAD DE ANCA: SOLO DOS ANTIGENOS CON
SIGNIFICADO CLINICO: PR3 Y MPO
TECNICAS NO ESTANDARIZADAS : VARIACIONES EN LA
PERFOMANCE (IMPRONTAS, TIPOS DE ELISA)
SIGNIFICADO DIAGNOSTICO: AUMENTO DE FALSOS POSITIVOS
CUANDO SE DETERMINAN EN UN CONTEXTO CLINICO
INAPROPIADO.
SIGNIFICADO PRONOSTICO: ROL PATOGENICO (ACTIVIDAD)
SU AUMENTO NO INDICA RECAIDA
CASO CLINICO
24 años, sexo masculino
Manifestaciones clínicas
Artralgias de 1 semana de evolución
Dolor en hombros
Edema en tobillos
Lesión ulcerativa en lengua
Lesiones tipo purpúricas en ambos pies
Ojo derecho rojo
Limitación de movilidad de tobillo derecho
Ulceraciones en tabique nasal
Presenta: En Rx de tórax: compromiso de vía aérea inferior
En Rx senos paranasales: sinusitis
Laboratorio: C-ANCA:1/160
Hematuria, proteinuria
Dx: Granulomatosis de
Wegener
Glucocorticoides +
ciclofosfamida
CASO CLINICO
Reinternación tras un año por odinofagia y progresión de la
enfermedad pulmonar
(TC con mayor cantidad de lesiones nodulares, algunas cavitadas)
Aumento de las dosis de glucocorticoides y ciclofosfamida
C-ANCA : negativo
Fallece por TBC.
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