Los subtipos de la esquizofrenia y la respuesta a los tratamientos ■ Los medicamentos antipsicóticos son el tratamiento de elección en los trastornos esquizofrénicos. Su eficacia está documentada en un amplio número de ensayos clínicos publicados desde hace varios años, sin embargo poco se ha investigado sobre su eficacia comparada entre los distintos subtipos de la enfermedad. Muchos clínicos se preguntan si se deberá seleccionar el tratamiento de acuerdo al perfil de los síntomas. Hasta el momento no hay información que pueda contestar dicha pregunta. De acuerdo a los sistemas vigentes de la nomenclatura existen diferentes subtipos de esquizofrenia entre los que sobresalen el subtipo indiferenciado que presenta características mixtas y el subtipo residual caracterizado por la persistencia de algunos síntomas en intensidad baja. Por otra parte, los subtipos paranoide, desorganizado y catatónico difieren substancialmente por el tipo de síntomas que presentan. Si bien hasta hoy no hay un sustento neurobiológico que justifique que los distintos subtipos sean diferentes en un sentido etiológico, en la clínica se siguen diferenciando debido a sus distintas características individuales así como a sus diferencias en evolución, recuperación y posible respuesta a los tratamientos. En los ensayos clínicos farmacológicos es difícil conocer si hay diferencias entre ellos en cuanto a su respuesta a los fármacos debido a que la mayoría de estos estudios incluye en sus muestras a los distintos subtipos. Una de las razones que puede explicar lo anterior es que, al dividir a los sujetos en subtipos, el tamaño del efecto se reduce y por consiguiente encontrar diferencias significativas con muestras pequeñas se complica. Debido a la carencia de información relativa a las respuestas a los medicamentos entre los subtipos, un grupo de investigadores determinó llevar a cabo un estudio de meta-análisis integrando los datos de distintos ensayos clínicos y dividiendo a los sujetos en dos grupos: paranoides y desorganizados. Si bien es claro que clínicamente estos dos subtipos son diferentes, los autores tomaron en cuenta que muchos de sus síntomas se traslapan. Con un procedimiento post hoc reanalizaron los datos de cinco ensayos clínicos con el antipsicótico amisulpride, que habían incluido a pacientes tanto paranoides como desorganizados. Las características de estos estudios se presentan en el cuadro 1. La mayor parte de los estudios incluidos fueron diseñados para registro de amisulpride y comparados con haloperidol o con risperidona. El rango de duración de los estudios fue muy amplio y tres de ellos usaron dosis flexibles y requirieron de una intensidad suficiente de síntomas como se observa de acuerdo a la calificación de la escala BPRS. Después de depurar a las muestras crudas para tener grupos más homogéneos, incluyeron en el análisis a 296 pacientes con el subtipo desorganizado (41%) y 427 (59%) con el subtipo paranoide. Más de la mitad de los sujetos fueron del sexo masculino. Las dosis recibidas entre los dos grupos fueron muy similares y la intensidad de los síntomas al inicio también lo fue. La eficacia fue medida de acuerdo a la reducción de la calificación de la escala BPRS a partir del inicio y hasta la última evaluación efectuada. Para el análisis estadístico utilizaron una prueba de t pareada con los datos del BPRS y adicionalmente llevaron a cabo un análisis univariado comparando los siguientes factores entre los grupos: gravedad de la enfermedad al inicio, edad, duración de la enfermedad y dosis de amisulpride. Tanto el grupo con esquizofrenia desorganizada como el grupo con la variedad paranoide mostraron a las cuatro semanas una mejoría importante de los síntomas de acuerdo a las calificaciones de la escala. En el grupo paranoide la reducción promedio del BPRS fue de 16.9 ± 14.6 puntos y en el desorganizado de 17.0 ± 15.9. Sin embargo, el análisis de covarianza efectuado para controlar la influencia de las variaciones de los distintos protocolos de los estudios, mostró Cuadro 1 Autores Möller Puech Colonna1 Peuskens Sechter 1 n Paranoides Desorganizados Semanas Dosis (mg/día) BPRS al inicio 75 139 280 97 132 32 48 160 71 116 43 91 120 26 16 6 4 51 8 16 800 100-1200 200-1200 800 400-1000 61 62 56 56 53 Estudio abierto, el resto doble ciego con diseño paralelo. Vol. 25, Número 1, Enero 2014 diferencias significativas entre los grupos diagnósticos. Los paranoides mejoraron más que los desorganizados con una diferencia de 4.8 puntos en la escala BPRS. Estos datos hacen concluir a los autores que este antipsicótico en particular es igualmente eficaz tanto en la esquizofrenia paranoide como en la desorganizada, si bien la reducción de síntomas es menos pronunciada en la última. Este trabajo tiene la virtud de ser el primer estudio que valora los efectos de un antipsicótico en forma comparativa entre dos subtipos de esquizofrenia. La mejoría fue significativamente mayor entre los paranoides cuando se consideró en el análisis el nivel de gravedad de los cuadros al inicio del tratamiento. Sin embargo, el estudio tiene varias limitaciones: por una parte no hubo una validación adecuada de los subdiagnósticos con el uso de alguna entrevista estructurada y no se incluyó Vol. 25, Número 1, Enero 2014 un grupo con placebo, si bien es posible que el incluirlo no hubiese generado mayores diferencias ya que la reducción de los síntomas en todos los pacientes fue muy clara. Este tipo de estudios abren una alternativa de conocimiento que puede ayudar a los clínicos a seleccionar con mayor certidumbre el tipo de antipsicótico a utilizar considerando los subtipos. Desde luego que aún falta información que amplíe el conocimiento en este importante aspecto del tratamiento de la esquizofrenia. Bibliografía CORVE C, ENGEL RR, DAVIS J y cols.: Do patients with paranoid and disorganized schizophrenia respond differently to antipsychotic drugs? Acta Psychiatr Scand, 2 Dec 2013/DOI: 10.1111/acps.12231