ATENEO IDIM 2015 Colico Renal Tratamiento

“ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO
DEL CÓLICO RENAL”.
DR. MARTÍN BALDESSARI.
EPIDEMIOLOGÍA
• Alrededor del 12% de la población se verá
afectada por un cálculo uréteral a lo largo de
su vida.
• Causa mas frecuente de dolor lumbar que
consulta en Servicios de Emergencia.
• En Estados Unidos se estima que insume
alrededor $2,1 billones de dólares por año.
Emerg Med Pract. 2011 Jul;13(7):1-17. Renal calculi:
emergency department diagnosis and treatment.
DEFINICIÓN
• Dolor lumbar intenso e intermitente que
irradia a genitales externos y no encuentra
posición antialgica.
• Debido al pasaje de un cálculo a la vía
excretora.
excretora
• En general acompañado de náuseas,
vómitos y hematuria (90%).
RESEÑA ANATÓMICA.
ABDOMINAL
PELVIANO
PRESENTACIÓN CLÍNICA.
LOCALIZACIÓN
ÁREA DE PERCEPCIÓN
DEL DOLOR
Uréter Proximal o
Pelvis Renal
• Irradiación a
Testículo o
labios mayores.
• Dolor Lumbar
Uréter Medio
• Hipocondrio y/o
Flanco.
Uréter Inferior
• Fosa iliaca.
• Síntomas de
irritación vesical
(polaquiuria, disuria,
urgencia).
Emerg Med Pract. 2011 Jul;13(7):1-17. Renal calculi:
emergency department diagnosis and treatment.
¿COMO DEBERÍA SER TRATADO ESTE
PACIENTE?
¿IGUAL QUE ESTE OTRO PACIENTE?
OBJETIVOS
• REVISAR CONCEPTOS
DEL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL.
• SITUACIONES QUE CONSTITUYEN UNA URGENCIA UROLÓGICA.
• CONDUCTA EXPECTANTE
– TRATAMIENTO MÉDICO EXPULSIVO (TME).
• INDICACIONES QUIRÚRGICAS.
– ROL DE LA ESWL EN EL EPISODIO AGUDO.
– URETEROSCOPIA (SOLA O CON LITOTRICIA ENDOSCÓPICA)
• SITUACIONES ESPECIALES:
– EMBARAZO.
TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL
• ANALGESIA.
• HIDRATACIÓN.
• RECONOCER SITUACIONES QUE REQUIEREN
UNA INTERVENCIÓN UROLÓGICA DE
URGENCIA.
TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL
• ANALGESIA.
– AINE
INE (Droga de elección).
• Su efectividad se basa en la inhibición de la
síntesis de prostaglandinas (PG).
• La obstrucción Ureteral unilateral en su fase inicial
produce liberación PG –E2- y la consecuente
dilatación de la arteriola aferente, aumento del
flujo arterial renal y de la filtración glomerular.
– La combinación de AINE mas derivados de la
morfina ha demostrado mejor manejo del
dolor.
dolor
• Mayores Efectos Adversos: Nauseas y/o vómitos.
Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) versus opioids for acute renal colic. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD004137. DOI: 10.1002/14651858.CD004137.pub3.
Tratamiento Médico Inicial
• HIDRATACIÓN
– La hidratación forzada no ha demostrado
afectar la expulsión del calculo.
– Sin embargo tampoco se ha podido
establecer que la ingesta hídrica aumente la
sintomatología del cólico renal.
• Quizá sesgado por el uso temprano de AINE
(Keterolac).
– ¿Rotura fornix.?
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004926.
Fluids and diuretics for acute ureteric colic.
Worster A, Richards C.
JOURNAL OF ENDOUROLOGY
Volume 20, Number 10, October 2006. Forced versus
minimal intravenous hydration in the management of
acute renal colic: a randomized trial
Tratamiento Médico Inicial
• ANTIMUSCARINICOS (ANTIESPASMÓDICOS)
• Se pensaba que podría aliviar el dolor al inducir
la relajación del musculo liso ureteral y disminuir
los espasmos ureterales.
• No han demostrado disminuir los requerimientos
de análgesicos.
• No tiene lugar en el tratamiento habitual del
cólico renal.
Holdgate A, Oh CM. Is there a role for antimuscarinics
in renal colic? A randomized controlled trial. J Urol.
2005;174(2):575.
OBJETIVOS
• REVISAR CONCEPTOS
DEL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL.
• SITUACIONES QUE CONSTITUYEN UNA URGENCIA UROLÓGICA.
• CONDUCTA EXPECTANTE
– TRATAMIENTO MÉDICO EXPULSIVO (TME).
• INDICACIONES QUIRÚRGICAS.
– ROL DE LA ESWL EN EL EPISODIO AGUDO.
– URETEROSCOPIA (SIN O CON LITOTRICIA ENDOSCÓPICA)
• SITUACIONES ESPECIALES:
– EMBARAZO.
TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL
• SITUACIONES QUE REQUIEREN LA INTERVENCIÓN
UROLÓGICA:
• Imposibilidad de manejo del dolor y/o vómitos.
• Colección líquida perirenal.
• SITUACIONES QUE CONSTITUYEN UNA URGENCIA
UROLÓGICA:
– OBSTRUCCIÓN URETERAL E INFECCIÓN.
– MONORENO QUIRÚRGICO O FUNCIONAL.
– OBSTRUCCIÓN URETERAL BILATERAL.
Tratamiento Médico Inicial
• INTERVENCIÓN UROLÓGICA DE URGENCIA:
– INSTALACIÓN DE CATÉTER DOBLE J.
– NEFROSTOMÍA PERCUTÁNEA.
DRENAJE DEL ÁRBOL URINARIO
SUPERIOR
CATÉTER DOBLE J
NEFROSTOMÍA
SITUACIONES QUE CONSTITUYEN UNA
URGENCIA UROLÓGICA
LITO EN URÉTER RIÑÓN TRANSPLANTADO QUE REQUIRIÓ
INSTALACIÓN CATÉTER JJ.
OBJETIVOS
• REVISAR CONCEPTOS
DEL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL.
• SITUACIONES QUE CONSTITUYEN UNA URGENCIA UROLÓGICA.
• CONDUCTA EXPECTANTE
– TRATAMIENTO MÉDICO EXPULSIVO (TME).
• INDICACIONES QUIRÚRGICAS.
– ROL DE LA ESWL EN EL EPISODIO AGUDO.
– URETEROSCOPIA (SIN O CON LITOTRICIA ENDOSCÓPICA)
• SITUACIONES ESPECIALES:
– EMBARAZO.
CONDUCTA EXPECTANTE
• CUANDO SE HAN EXCLUIDO LAS SITUACIONES QUE
CONSTITUYEN UNA URGENCIA UROLÓGICA.
• CUANDO SE HAN LOGRADO CONTROLAR EL DOLOR
Y/O VÓMITOS.
• CONSIDERAR LOS FACTORES RELATIVOS AL CÁLCULO:
– TAMAÑO.
– UBICACIÓN.
– Composición.
Tratamiento Farmacológico
Expulsivo
• Varios estudios demuestran que cerca del 40% de
los pacientes con un cálculo ureteral, tendrán
dificultad para su eliminación y podrán requerir
una intervención.
• La localización y el tamaño del cálculo renal son
los factores más importantes para determinar la
modalidad de tratamiento.
• ¿Cuánto tiempo se debe esperar la eliminación
del lito, antes de recurrir a procedimientos
invasivos?.
invasivos?
Korean J Urol 2011;52:847-851. Expectant Management of Ureter Stones: Outcome and Clinical Factors of Spontaneous Passage in a Single
Institution’s Experience
.
¿CUÁNTO TIEMPO SE DEBE ESPERAR LA
ELIMINACIÓN DEL LITO?
Korean J Urol 2011;52:847-851. Expectant Management of Ureter Stones: Outcome and Clinical Factors of Spontaneous Passage in a Single
Institution’s Experience
.
CONDUCTA EXPECTANTE
• Los pacientes con cálculos ≥ 6 mm tienen
pocas posibilidades de expulsarlos y puede
ser prudente su tratamiento precoz.
• Optamos por la conducta expectante en los
cálculos < 6mm.
• El tiempo prudente para mantener esta
conducta es de 4 semanas desde el
comienzo de los síntomas.
TRATAMIENTO MÉDICO EXPULSIVO
• ALFA-BLOQUEANTES.
• BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO.
• CORTICOIDES.
• COMBINADOS CON LOS ANTERIORES PARA REDUCIR EL EDEMA E
INFLAMACIÓN DE LA MUCOSA URETERAL.
JOURNAL OF ENDOUROLOGY. Volume 20, Number 8, August 2006. Physiologic Effect of Nifedipine and Tamsulosin on Contractility of Distal
Ureter.
Urol Res (2012) 40:605–609. Effects of alfuzosin with methylprednisolone for spontaneous expulsion and pain control of lower ureteral stone
TRATAMIENTO MÉDICO EXPULSIVO
(TME).
• Los receptores α en el músculo liso ureteral, son
principalmente el subtipo α1D (predominan en el
tercio distal del uréter inferior).
• La tamsulosina es un bloqueante selectivo de los
subtipos α1D y α1A.
• Varios estudios han demostrado su utilidad en la
eliminación espontánea del lito.
• Algunos estudios sugieren su asociación con un
corticoide para reducir el edema e inflamación de la
mucosa ureteral.
Urol Res (2012) 40:605–609. Effects of alfuzosin with methylprednisolone for spontaneous expulsion and pain control of lower ureteral stone
TAMSULOSINA VS. NIFEDIPINA
JOURNAL OF ENDOUROLOGY. Volume 20, Number 8, August 2006. Physiologic Effect of Nifedipine and Tamsulosin on Contractility of Distal
Ureter.
OBJETIVOS
• REVISAR CONCEPTOS
DEL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL.
• SITUACIONES QUE CONSTITUYEN UNA URGENCIA UROLÓGICA.
• CONDUCTA EXPECTANTE
– TRATAMIENTO MÉDICO EXPULSIVO (TME).
• INDICACIONES QUIRÚRGICAS.
– LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE (ESWL).
– URETEROSCOPIA -SOLA O CON LITOTRICIA ENDOSCÓPICA-. (URS).
• SITUACIONES ESPECIALES:
– EMBARAZO.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
• LOS PACIENTES CON CÁLCULOS ≥ 6 MM SON CANDIDATOS A
UN TRATAMIENTO PRECOZ.
• Los factores a considerar para la elección del
tratamiento son dependientes del cálculo:
– Tamaño.
– Ubicación.
– Composición (Valores de atenuación > 1000 Unidades Hounsfield).
• El objetivo del tratamiento elegido es lograr dejar al
paciente libre de cálculos, en el menor tiempo
posible y sin requerir procedimientos auxiliares.
• Fragmentos mayores a 5mm se considera fracaso .
ESWL VS. URS
• Los cálculos ≥ 10mm ubicados en uréter
proximal obtienen mejores resultados con
URS (Stone Free 93% vs. 53%).
• Para cálculos < 10mm ubicados también el
uréter proximal los índices de “Stone free”
entre ambos procedimientos no difieren
significativamente (100% vs. 80%).
• Para cálculos en Uréter distal el tratamiento
recomendado es mas controvertido.
¿GOLD STANDARD EN URÉTER DISTAL?
• ESTUDIO PROSPECTIVO Y RANDOMIZADO CON
PACIENTES CON LITO EN URÉTER DISTAL
(PROMEDIO 7MM) QUE FUERON TRATADOS CON
ESWL O LUE*1
– Índice de “Stone Free” similar.
– Satisfacción
• Repetiría usted el procedimiento?
• Ligeramente superior para ESWL (100% Vs.
87%).
Pearle MS, Nadler R, Bercowsky E, et al. Prospective randomized trial comparing shock wave
lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi. J Urol
2001;166:1255-60.
¿GOLD STANDARD EN URÉTER DISTAL?
CONCLUSIÓN DE LOS AUTORES:
COMPARADA CON ESWL,
LA URS LOGRA UN MAYOR “STONE FREE STATE”,
PERO CON MAYOR ÍNDICE DE COMPLICACIONES Y ESTADÍA HOSPITALARIA.
ESWL EN EL EPISODIO AGUDO
• La racionalidad de su uso en esta situación, se
basa en obtener el máximo “stone clerence” en el
menor tiempo posible.
• Sumado a que permite reconocer en forma
temprana aquellos que no responden a la misma y
deberán ser tratados con otros procedimientos
auxiliares.
• Es un poco mas agresiva que el TME y costoso
para ser utilizado en cálculos menores de 8mm.
Urol Res (2012) 40:725–731. Urgent shock wave lithotripsy as first-line treatment for ureteral stones: a meta-analysis of 570 patients
LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS
DE CHOQUE
LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS
DE CHOQUE
LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS
DE CHOQUE
LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS
DE CHOQUE
LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS
DE CHOQUE
URETEROSCOPIA COMO PRIMERA LÍNEA
DE TRATAMIENTO
• El diámetro del cálculo parece afectar el
índice de “Stone free” en los pacientes
tratados con URS de urgencia como
primera línea de tratamiento.
• Cada milímetro que el cálculo incrementa
su tamaño por encima de los 8mm, se
reduce el “stone free rate” un 5% para el
uréter distal y 8,1% para el proximal.
Urol Res (2012) 40:725–731. Urgent shock wave lithotripsy as first-line treatment for ureteral stones: a meta-analysis of 570 patients
URETEROLITECTOMIA
OBJETIVOS
• REVISAR CONCEPTOS
DEL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL.
• SITUACIONES QUE CONSTITUYEN UNA URGENCIA UROLÓGICA.
• CONDUCTA EXPECTANTE
– TRATAMIENTO MÉDICO EXPULSIVO (TME).
• INDICACIONES QUIRÚRGICAS.
– LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE (ESWL).
– URETEROSCOPIA -SOLA O CON LITOTRICIA ENDOSCÓPICA-. (URS).
• SITUACIONES ESPECIALES:
– EMBARAZO.
CÓLICO RENAL Y EMBARAZO
• Se presenta en 1 de cada 1500 embarazos y
más frecuente en el 2do y/o 3er trimestre.
• El gol standard para el diagnóstico no puede
ser utilizado.
• Ecografía.
• URO-RMN (los cálculos no se ven en la RMN).
• El tratamiento conservador debe ser el
tratamiento inicial.
Urology. 2012 Mar;79(3):508-12. doi: 10.1016/j.urology.2011.10.023. Epub 2011 Dec 14. Experience with the diagnosis and management
of symptomatic ureteric stones during pregnancy.
CÓLICO RENAL Y EMBARAZO
MUCHAS GRACIAS.