Módulo 3 Complicaciones de los estomas

Módulo 3
Complicaciones de los estomas
Autores:
Dr. Mario de Miguel Velasco
Board Europeo en Coloprotología (EBSQC).
Jefe de la Unidad de Cirugía Colorrectal y Proctología. Área de Cirugía.
Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.
Dr. Fernando Jiménez Escovar
Board Europeo de Coloproctología (EBSQC).
Facultativo Especialista de Área. Unidad de Coloproctología.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Dr. Alberto Parajó Calvo
Facultativo Especialista de Área. Unidad de Coloproctología.
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Complejo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense.
ABACO 4 · Módulo 3
ÍNDICE
1. Introducción
1.1. Clasificación
1.2. Prevalencia
2. Complicaciones precoces
2.1. Infección/absceso
2.2. Dehiscencia de la unión mucocutánea
2.3. Sangrado
2.4. Necrosis
2.5. Hundimiento
2.6. Alteraciones cutáneas
2.7. Alteraciones hidroelectrolíticas
2.8. Obstrucción intestinal
3. Complicaciones tardías
3.1. Estenosis
3.2. Prolapso
3.3. Hernia paraestomal
3.4. Malposición
3.5. Complicaciones cutáneas
Complicaciones de los estomas
4. Prevención de las complicaciones
4.1. Fase preoperatoria: ¿Dónde ubicar el estoma?
4.2. Fase intraoperatoria: ¿Cómo realizar el estoma?
4.3. Fase postoperatoria: Papel de la estomaterapia
5. Resumen
6. Bibliografía
1. INTRODUCCIÓN
La creación de un estoma intestinal forma parte del manejo quirúrgico de las
enfermedades graves que afectan al tracto gastrointestinal, como las neoplasias o la
enfermedad inflamatoria intestinal. Los estomas de evacuación que se realizan
habitualmente son las ileostomías y las colostomías, y pueden ser temporales
o definitivos.
La realización de un estoma conlleva una serie de cambios físicos y psíquicos en el
paciente, que van a influir en su percepción sobre su calidad de vida. Además se asocia
con una elevada tasa de complicaciones, que también impactan en la calidad de vida del
paciente y suponen un mayor coste económico para el sistema sanitario.
Por tanto, dadas las consecuencias metabólicas, mecánicas y psicosociales que este
acto quirúrgico conlleva, el cirujano debe ser consciente de la importancia de su
correcta realización y dedicarle la máxima atención.
1.1. Clasificación
Las complicaciones de los estomas se clasifican, en relación con el momento de su
aparición, en dos grupos: precoces o tempranas, si se producen en el postoperatorio
inmediato (menos de un mes) y tardías1, si lo hacen posteriormente (Tabla 3.1).
Tabla 3.1. Clasificación de las complicaciones de los estomas.
Complicaciones precoces
Complicaciones tardías
Infección/Absceso
Estenosis
Dehiscencia mucocutánea
Prolapso
Sangrado
Hernia paraestomal
Necrosis
Malposición
Hundimiento/Retracción
Cutáneas
Cutáneas
Alteraciones hidroelectrolíticas
Obstrucción intestinal
4
Módulo 3. Complicaciones de los estomas
1.2. Prevalencia
De una manera global, se puede considerar que al menos la mitad de los pacientes
portadores de un estoma intestinal van a tener complicaciones, aunque hay
estudios que describen hasta un 70-80% de los pacientes afectados con una o más
complicaciones1-25 o incluso hasta un 96% durante las tres semanas siguientes a la
cirugía26. Este amplio rango indica la dificultad que existe para precisar cuál es la
incidencia global real de las complicaciones.
La tasa varía según los autores y los diferentes tipos de complicaciones (Tablas 3.2 y
3.3), debido principalmente a la existencia de diversos factores como son la diferente
duración del seguimiento en los estudios, la distinta definición de las complicaciones, el
tipo de estoma, el tipo de cirugía realizada (urgente o diferida) y la patología de base2.
Tabla 3.2. Incidencia global de las complicaciones de los estomas digestivos.
Autor principal (referencia)
Año
n
Pearl (22)
1985
610
% de complicaciones
25,9
Porter (25)
1989
126
44,0 *
Unti (19)
1991
229
13,1
Londono-Schimmer (23)
1994
203
51,2 *
Park (15)
1999
1616
34,0
Saghir (14)
2001
121
67,5
Kairaluoma (13)
2002
349
12,0 **
Arumugam (10)
2003
97
50,5
Mahjoubi (9)
2005
330
69,4 *
Robertson (10)
2005
408
23,5
Mala (7)
2008
72
27,0
Nastro (4)
2010
1216
46,4
Parmar (5)
2011
192
27,1
*Sólo colostomías
**Sólo estomas temporales
5
Tabla 3.3. Incidencia de los diferentes tipos de complicaciones de los estomas digestivos.
Complicaciones precoces
Infección/absceso
Complicaciones tardías
2 - 15 %
Estenosis
2 - 15 %
Dehiscencia mucocutanea
7 - 25 %
Prolapso
2 - 25 %
Sangrado
2-3%
Hernia paraestomal
0 - 52 %
Necrosis
1 - 34 %
Malposición
8 - 43 %
Hundimiento/Retracción
3 - 35 %
Cutáneas
12 - 43 %
Cutáneas
6 - 42 %
Alteraciones hidroelectrolíticas
20 - 29 %
Obstrucción intestinal
2-7%
El riesgo de complicaciones de un estoma puede estar relacionado con una serie
de factores como son la edad, la enfermedad inflamatoria intestinal, el índice
de masa corporal, la comorbilidad musculo-esquelética, la diabetes, el riesgo
anestésico ASA, la falta de cuidados preoperatorios por parte de una enfermera
estomaterapeuta1, 5,12,5,17,24,26-35 o la cirugía de urgencia5,28. Si bien en pacientes con
enfermedad de Crohn el riesgo acumulado de complicaciones de los estomas
es más elevado que en los que tienen colitis ulcerosa (36,8 vs. 17,4%) 36, las
reintervenciones tras la creación del estoma en estos pacientes se relacionan más con
la propia actividad inflamatoria que con las complicaciones del estoma37, 38.
No obstante, es fundamental considerar que muchas de las complicaciones de los
estomas están relacionadas con la técnica quirúrgica utilizada y, por lo tanto,
son susceptibles de prevención20-22,39.
2. COMPLICACIONES PRECOCES
Las complicaciones precoces de los estomas representan entre el 39-82%
de todas las complicaciones de los estomas15, 24, 40. Suponen un aumento de la
estancia hospitalaria y de los cuidados en atención primaria, lo que incrementa los
costes tanto económicos como psicológicos.
6
Módulo 3. Complicaciones de los estomas
Pueden ser graves, siendo necesaria la realización de una reintervención en el 7% de
los casos, y presentan una mortalidad que oscila entre el 0,6 y el 8%1, 7, 8, 23, 28-30, 39, 40.
Suelen aparecer de forma aislada, pero es relativamente frecuente la asociación de dos
o más complicaciones en el mismo paciente.
2.1. Infección/absceso
La infección o el abceso son complicaciones infrecuentes, con una incidencia que está
entre el 2-14,8%15, 22, 40.
Se manifiestan por dolor en la zona periestomal, inflamación, supuración y fiebre.
Pueden ser consecuencia de la infección de un hematoma o un granuloma de la sutura,
o de la contaminación del lecho quirúrgico cuando se revisa o se reconstruye un
estoma en el mismo lugar (Figura 3.1). La infección con fistulización puede ser debida
a la realización de suturas seromusculares muy profundas que penetran hasta la luz
intestinal.
Figura 3.1. Infección periestomal en una colostomía terminal. A) Dehiscencia casi completa de la unión
mucocutánea. B) Dehiscencia parcial de la unión mucocutánea.
El tratamiento incluye antibioterapia, curas locales (Figura 3.2) y, si hay un absceso,
un drenaje quirúrgico. La incisión debe realizarse en la unión mucocutánea o en la piel
que queda fuera de la zona de aplicación de la bolsa colectora, de modo que el drenaje
7
Figura 3.2. Curas locales de una infección periestomal (A) y resultado final de éstas (B).
empleado se dejará dentro de la propia bolsa en el primer caso o en la piel, fuera de la
bolsa, en el segundo caso.
Tras el drenaje espontáneo o quirúrgico de un absceso, puede desarrollarse una fístula
periostomal, sobre todo en los pacientes con enfermedad de Crohn36. La mayoría de
las fístulas superficiales cicatrizan espontáneamente, pero las fístulas persistentes
más profundas requieren habitualmente de la resección y reconstrucción del estoma,
con translocación del mismo para evitar la infección presente en el lecho quirúrgico
primario40, 41.
2.2. Dehiscencia de la unión mucocutánea
Dehiscencia de la unión mucocutánea puede ocurrir por una tensión excesiva, porque
el orificio de la piel es demasiado grande en relación al intestino exteriorizado o como
consecuencia de una infección superficial. En un estudio se ha observado una mayor
incidencia de dehiscencias con la utilización de una sutura multifilamento trenzada y una
menor incidencia con la utilización de una sutura monofilamento42. La dehiscencia puede
estar limitada a un sector (Figura 3.3) o puede ser total, lo que a largo plazo es un factor
que predispone a la estenosis del estoma40, 41.
8
Módulo 3. Complicaciones de los estomas
Los cuidados por parte de la enfermería
estomaterapeuta son esenciales para
mantener limpio el espacio subcutáneo
entre el estoma y la piel, rellenando
la zona con diferentes productos
absorbentes pasta o polvo según la
profundidad de la misma− hasta que la
nueva unión mucocutánea se cierre por
segunda intención (Figura 3.4). En los
casos más complejos se han empleado
ocasionalmente curas asistidas con
vacío (VAC®) 43.
Figura 3.3. Dehiscencia mucocutánea secundaria a una
necrosis distal de una colostomía terminal.
Figura 3.4. Cura local con pasta de una dehiscencia mucocutánea en una colostomía terminal (A y B).
2.3. Sangrado
El sangrado procedente de la zona periostomal o del propio intestino se presenta en el
2-3% de los estomas39. Puede deberse a la lesión de un vaso submucoso o subcutáneo
o a una ulceración en la mucosa del estoma. El sangrado debido al roce de la mucosa
intestinal friable es más frecuente y suele ser poco cuantioso.
9
La hemorragia se manifiesta por la salida de sangre roja al interior de la bolsa. Si el
sangrado es al exterior, el diagnóstico se hace por observación directa; si se produce
en la pared abdominal periestomal, puede sospecharse por el abultamiento de la zona y
se diagnostica por palpación, pudiendo ser de ayuda la realización de una ecografía de
partes blandas39, 44.
El tratamiento depende del origen y la intensidad del sangrado. Si la hemorragia es
enterocutánea, puede resolverse con compresión, aplicando compresas con suero frío o
empapadas con adrenalina. Si hay un vaso sangrante, se hace hemostasia local con una
sutura reabsorbible. En caso de hematoma, puede ser necesaria la revisión quirúrgica
para evacuarlo y hacer hemostasia, evitando comprometer la viabilidad del estoma.
Como en otras complicaciones de los estomas, es fundamental la prevención,
realizando una buena hemostasia en el acto quirúrgico, tanto en la pared muscular
y el orificio del estoma como en el intestino exteriorizado.
2.4. Necrosis
La necrosis es la complicación del estoma más grave durante el
postoperatorio. Las causas más frecuentes son la tensión del mesenterio y la
desvascularización del asa cuando se realiza el estoma16. Es más frecuente en pacientes
obesos, con mesos cortos, y en la cirugía urgente10, 35. La incidencia es mayor en las
colostomías (1-10%), sobre todo en la sigmoidea terminal, que en las ileostomías (menor
de 5%) y probablemente está relacionada con la ligadura arterial y la insuficiencia de la
circulación colateral1, 12, 23, 26, 41.
Para prevenir esta complicación, es útil completar la sección del mesocolon y una
preparación adecuada del asa, dando tiempo a que se delimite la zona de isquemia
antes de seccionar y exteriorizar un estoma terminal. Además, ha de adecuarse la
abertura de la fascia al grosor del meso, para evitar su compresión, y no dejar nunca el
estoma a tensión o con una viabilidad cuestionable40.
Clínicamente, el estoma adquiere una coloración granate oscura o negra (Figuras 3.5 y
3.6) generalmente en las primeras 24 horas tras la intervención. Cuando esto sucede, la
10
Módulo 3. Complicaciones de los estomas
Figura 33.5.
Fi
5 N
Necrosis
i dde una colostomía
l
í
sigmoidea terminal.
Figura 33.6.
Fi
6 N
Necrosis
i dde una ilileostomía
í terminal.
i l
prioridad es confirmar la extensión proximal de la isquemia. Si se sospecha una necrosis
que se limita a la mucosa, generalmente asociada a una congestión venosa grave, es
posible demostrar la existencia del sangrado arterial de la pared muscular del intestino
mediante una maniobra de punción con una aguja; en esta circunstancia, cabe esperar
la resolución espontánea y la reepitelización del estoma41.
La actitud terapéutica varía según la extensión de la necrosis. Si esta sólo afecta de
forma superficial al extremo del asa, y siempre que esté limitada por encima de la
fascia, puede adoptarse una actitud conservadora hasta que se forme secundariamente
una nueva unión mucocutánea. Si posteriormente se produce estenosis u otra
complicación, se puede reconstruir el estoma de forma electiva. Sin embargo, cuando
la necrosis se extiende en profundidad bajo los planos miofasciales y el peritoneo, está
indicada la reoperación inmediata para resección y reconstrucción del estoma10, 16, 41.
2.5. Hundimiento
El hundimiento o retracción del estoma ocurre cuando el extremo del estoma se sitúa
bajo la superficie de la piel −a 0,5 cm o más− durante las 6 primeras semanas12 (Figuras
3.7, 3.8 y 3.9). Su incidencia es variable; en una revisión sistemática se describe entre el
1-6% en las colostomías y entre el 3-17% en las ileostomías16.
11
Figura 3.7. Hundimiento de una colostomía terminal
secundaria a una infección periestomal con
dehiscencia
Figura 3.8. Hundimiento de una ileostomía
terminal con grave infección periestomal.
La causa más común es la tensión en el
intestino. Es más frecuente en los pacientes
obesos, por la combinación de la existencia
de mesos gruesos y cortos y un mayor
espesor del tejido celular subcutáneo. La
isquemia distal del estoma que se trata de
forma conservadora también puede conllevar
el hundimiento.
El hundimiento completo con
desprendimiento mucocutáneo puede
Figura 3.9. Retracción de la ileostomía.
provocar una contaminación subcutánea
simplemente o una contaminación subfascial
con peritonitis y una sepsis que obliga a reintervenir al paciente de forma urgente.
Lo más frecuente es que se produzca la retracción sin dehiscencia mucocutánea
completa41, con una umbilicación del estoma. En estos casos, el problema principal es
lograr el sellado del dispositivo sobre la pared abdominal, que si no se consigue provoca
el escape de las heces, el despegamiento de la bolsa y una dermatitis irritativa.
12
Módulo 3. Complicaciones de los estomas
El tratamiento en los casos leves es conservador (Figura 3.10). Si el hundimiento es
importante, puede ser necesario revisar el estoma. Si la mucosa es viable y no hay
una tensión excesiva, puede ser suficiente una revisión local para eliminar el tejido
no viable, avanzar el asa intestinal y rehacer el estoma suturándolo a la piel40; si no
es técnicamente factible, será necesario realizar una laparotomía, movilizar el asa y
realizar un nuevo estoma.
Figura 3.10. Retracción de una colostomía terminal con dermatitis periestomal (A) y tratamiento con un
sistema de dos piezas, placa de tipo convexo (B).
2.6. Alteraciones cutáneas
Las alteraciones cutáneas constituyen las complicaciones precoces más
frecuentes y se producen entre el 3-42% de los pacientes15, 22, 40, 45. Son la causa de
atención más habitual en la consulta de estomaterapia9, 29, 46, 47.
Se pueden producir por: una dermatitis irritativa de contacto, una lesión mecánica,
una infección por Candida o una foliculitis y una dermatitis alérgica (Figura 3.11). Su
incidencia es mayor en las ileostomías (Figura 3.12) que en las colostomías, debido
a que en las ileostomías las heces son más líquidas y su emisión es más frecuente.
Además, las enzimas proteolíticas y el contenido alcalino del íleo puede dañar la
estructura epidérmica y provocar una excoriación cutánea10, 15, 22, 48. En la mayoría de
13
Figura 3.11. Dermatitis alérgica de contacto.
Figura 3.12. Dermatitis química por una
ileostomía plana.
las ocasiones se produce por cuidados inadecuados del estoma o por la aplicación
inadecuada de los dispositivos (Tabla 3.4).
Tabla 3.4. Etiología de las alteraciones cutáneas periestomales49,50.
Lesión química
Dermatitis irritativa por contacto del efluente
Lesión mecánica
Presión, separación mucocutánea, denudación por adhesivos
Infecciosa
Foliculitis, candidiasis
Inmunológica
Dermatitis alérgica de contacto
Lesiones relacionadas con enfermedades
Pioderma gangrenoso, varices periestomales
Las alteraciones cutáneas están relacionadas con: los estomas planos, las hernias
paraestomales, el diámetro inapropiado de las bolsas −permite el contacto del efluente
con la piel periestomal, provocando irritación− o una lesión mecánica producida ya
sea por los propios dispositivos −que pueden producir áreas de presión en la piel−, el
uso inadecuado de sistemas convexos (por las varillas rígidas) (Figura 3.13) o bien la
irritación de la piel al despegar repetidamente los dispositivos de las bolsas46, 47.
14
Módulo 3. Complicaciones de los estomas
Figura 3.13. Lesión mecánica de la piel por la varilla de una colostomía en asa (A y B).
La gravedad de las alteraciones cutáneas puede variar entre una dermatitis leve y una
necrosis cutánea con ulceración. Es fundamental identificar la causa para iniciar la
estrategia terapéutica adecuada e impedir el círculo vicioso que se produce entre la
dermatitis periestomal y la insuficiencia del estoma.
El tratamiento debe ser individualizado, siendo esencial para obtener los mejores
resultados la actuación de la enfermería estomaterapeuta49-51. Entre las medidas
iniciales a tomar se encuentra el adaptar el diámetro de la abertura de las placas de
las bolsas al tamaño del estoma, que suele disminuir con la resolución del edema y el
proceso cicatricial. Para evitar el cambio frecuente, han de utilizarse dispositivos de
ostomía múltiples, manteniendo la placa fijada sobre la piel durante 48-72 horas.
Para disminuir el débito de las ileostomías, se deben establecer unas recomendaciones
dietéticas y utilizar fármacos −como los antidiarréicos− y fibra dietética; también se
pueden usar corticoides tópicos y cremas de barrera.
En las dermatitis infecciosas se administrará el tratamiento antibiótico o antifúngico
adecuado. En las alérgicas, se evitará el dispositivo que ha ocasionado la
sensibilización, sustituyéndolo por otro con un adhesivo diferente, y se tratarán las
lesiones de la piel.
15
Existen una gran cantidad de productos adecuados a cada caso (polvos, pastas
moldeables, discos convexos, cinturones, apósitos hidrocoloides absorbentes). En los
casos de dermatitis por fallo de sellado debido a irregularidades cutáneas periestomales
se han propuesto otras medidas correctoras más sofisticadas, como la infiltración
subcutánea de colágeno porcino (Permacol®)52 y la liposucción53.
2.7. Alteraciones hidroelectrolíticas
Hasta un 20% de los pacientes portadores de una ileostomía padecen
diarrea y deshidratación. Los pacientes con ileostomía pierden grandes
cantidades de sodio en el líquido fecal (85-180 mmol/l/24h) y esto provoca una
depleción crónica de sodio y una deshidratación, con un hiperaldosteronismo que es el
responsable de la compensación54,55. La mayoría de las veces es un problema subclínico
y mejora gradualmente.
Aún así, el riesgo de padecer una deshidratación grave y un desequilibrio electrolítico
es elevado durante el postoperatorio, ya que en este periodo el paciente es incapaz
de beber lo suficiente y precisa de un aporte intravenoso de líquidos. Se estima que el
mayor riesgo de deshidratación se produce entre los días 3º y 8º tras la cirugía56. En un
estudio reciente se ha observado que la tasa de reingresos a los 60 días después de una
resección colorrectal con una ileostomía de protección fue del 16,9% , siendo la causa
más frecuente la deshidratación (43,1%)57.
En otro estudio, se vio que el 16% de los pacientes ileostomizados presentaban, en
las primeras 3 semanas de hospitalización, ileostomías con alto débito (>2000 cc/24h)
asociadas a deshidratación, hipomagnesemia y desnutrición58.
Las principales causas de las alteraciones electrolíticas fueron una longitud
del intestino proximal remanente menor de 200 cm y la aparición de una sepsis
intraabdominal o una obstrucción. El 49% de estas alteraciones se resolvieron
espontáneamente pero el 51% restante precisaron continuar con el tratamiento médico
fundamentalmente por la existencia de un intestino corto. Este tipo de complicación se
produce con más frecuencia tras una cirugía urgente35.
16
Módulo 3. Complicaciones de los estomas
A largo plazo, los pacientes ileostomizados con frecuencia presentan hipomagnesemia
y absorción disminuida de vitamina D y ácido fólico, así como una mayor incidencia de
cálculos renales y biliares que la población general16, 54, 56.
2.8. Obstrucción intestinal
La obstrucción intestinal es más frecuente en los pacientes con ileostomía41. Su
incidencia es del 2-7%39. Se ha descrito una mayor incidencia en el postoperatorio
precoz de la resección anterior baja cuando se realiza una ileostomía derivativa59.
Puede deberse a adherencias, a una hernia interna, a la torsión del asa exteriorizada, a
un trayecto subcutáneo “en bayoneta”, a la compresión de la varilla en los estomas en
asa o a la impactación del bolo fecal en una angulación o una estrechez a nivel fascial.
Es la causa más frecuente de reintervención precoz de las ileostomías en asa60.
Clínicamente se caracteriza por dolor y distensión abdominal, náuseas, vómitos y
ausencia de contenido fecal en la bolsa de la ileostomía. Puede producirse la salida de
un gran volumen de efluente acuoso por el estoma. Tanto en las oclusiones parciales
como en las totales, los pacientes presentan deshidratación y alteraciones electrolíticas
asociadas. Si no se trata, evoluciona a una insuficiencia renal.
Además del protocolo de actuación habitual ante un cuadro de obstrucción intestinal, en
los pacientes ostomizados es esencial la realización de un tacto a través del estoma, lo
cual en algunos casos permite guiar la inserción cuidadosa de una sonda “tipo Foley” a
través de la ileostomía y así poder descomprimir el asa obstruida o hacer una irrigación
con suero fisiológico41.
El tratamiento inicial es conservador, siendo en muchos casos suficiente para que se
resuelva la obstrucción. Si no fuera así o si aparecen signos de irritación peritoneal,
debe procederse a la reoperación, debido al riesgo de que se produzca el compromiso
vascular del asa afectada por la brida, la volvulación o una hernia interna que podría
obligar a la resección intestinal. La mortalidad de las reintervenciones por esta
complicación está en torno al 1%44.
17
3. COMPLICACIONES TARDÍAS
Se producen principalmente en los estomas definitivos. Sin embargo, algunas
pueden manifestarse tempranamente o presentarse en los estomas temporales.
3.1. Estenosis
Se define la estenosis como la
imposibilidad de introducir un dedo
o un tallo de Hegar nº 12 a través del
estoma39 (Figura 3.14). Su incidencia
varía entre un 2-15%1,61 y es más
frecuente en las colostomías. Puede
afectar a cualquier nivel de la pared
abdominal, pero es más frecuente a nivel
de la unión mucocutánea.
Las causas suelen ser una infección
Figura 3.14. Estenosis de una colostomía sigmoidea
local, la retracción del estoma, la
terminal.
enfermedad de Crohn, la malignidad o
los fallos en la técnica quirúrgica, así
como la falta de sutura mucocutánea o un orificio cutáneo insuficiente. Se suele tolerar
bien, pero a veces hay crisis suboclusivas como consecuencia de una impactación fecal.
Para su tratamiento se pueden emplear medidas dietéticas, pero hay que tener cuidado
con la fibra ya que se debe triturar bien. En una estenosis de colostomía puede también
usarse la técnica de irrigación. Si la estenosis no se resuelve, su corrección implica,
en la mayoría de los casos, la resección y reconfección del estoma mediante una
laparotomía o una laparoscopia. Ocasionalmente se puede reparar localmente mediante
una plastia62.
18
Módulo 3. Complicaciones de los estomas
3.2. Prolapso
El prolapso es la protrusión del estoma por
encima de la superficie abdominal. Cualquier
estoma puede prolapsar, pero sobre todo
se asocia con las colostomías en asa. Es
una complicación poco frecuente, con
una incidencia de entre el 2 y el 3% en
las colostomías terminales (Figura 3.15) y
de entre el 7 y el 25% en las colostomías
en asa1 (Figuras 3.16). Las ileostomías
también pueden prolapsar (Figura 3.17) y
en estudios con seguimientos a largo plazo
se han descrito hasta en un 11%23,63 de los
pacientes. Es más frecuente en niños que
en adultos.
Figura 3.15. Prolapso de una colostomía terminal.
La etiología no está clara, pero se ha
atribuido a una discordancia entre el tamaño
del intestino y la apertura realizada a nivel
de la pared abdominal.
Los síntomas son habitualmente leves y
consisten en molestias, por la sensación de
masa, o en sangrado, por el traumatismo
local. Más raros son el edema, la obstrucción
intestinal o la isquemia del estoma. Es
frecuente el despegamiento de la bolsa
colectora y la necesidad de adaptar nuevos
dispositivos.
Existen diferentes factores de riesgo
relacionados con el desarrollo de un
prolapso, como la obesidad, la edad, la
Figura 3.16. Prolapso de una colostomía en asa.
Figura 3.17. Prolapso de una ileostomía en asa.
19
cirugía de urgencia, la ausencia de marcaje por parte del estomaterapeuta, la apertura
inadecuada de la pared abdominal, el aumento de la presión intra-abdominal, la
presencia de una asa redundante de intestino proximal al estoma, la fijación inadecuada
a la pared64 o la especialización del cirujano (colorrectal o no). Sin embargo, no existe
una relación directa entre estos factores de riesgo y el desarrollo del prolapso.
Aunque se considera una complicación tardía, puede desarrollarse precozmente, incluso
dentro del primer mes de la intervención65.
El tratamiento quirúrgico se indica cuando las molestias asociadas son evidentes y
alteran la calidad de vida del paciente o en casos raros de complicaciones urgentes
como estrangulación o incarceración del estoma. El tipo de intervención se determinará
de acuerdo a la situación clínica del paciente y a la dificultad en el manejo del estoma,
sobre todo si hay presencia de fugas.
Si es posible, se debe considerar el cierre del estoma y el restablecimiento del tránsito
intestinal. Cuando no se puede restablecer el tránsito, la cirugía se puede realizar a
través de un abordaje local (periostomal) o bien, si se considera la reubicación del
estoma, a través de laparotomía o laparoscopia.
El abordaje local es poco agresivo (puede realizarse con anestesia local) y consiste en
la liberación del estoma de la pared abdominal, la resección del intestino redundante,
la reconfección del estoma y la fijación a la fascia, aunque esto último tampoco asegura
la prevención de la recidiva del prolapso (Figura 3.18). En los casos de estomas en asa
prolapsados se puede considerar el cierre del asa distal, convirtiendo el estoma en
terminal y ajustando el cierre de la fascia al diámetro del nuevo estoma. En general, el
abordaje local se asocia a un porcentaje alto de recidivas.
La reubicación del estoma en otro lugar de la pared abdominal está indicada cuando la
localización del estoma es inadecuada o cuando existe otra complicación asociada que
precise esta recolocación. Las opciones descritas son diversas e incluyen la reubicación
en el lado opuesto del abdomen, la utilización de mallas y el abordaje laparoscópico.
20
Módulo 3. Complicaciones de los estomas
Figura 3.18. Reparación del prolapso de una colostomía terminal (A, B y C).
3.3. Hernia paraestomal
La hernia paraestomal es una hernia incisional asociada al estoma66 (Figura 3.19). En
su desarrollo están implicados diferentes factores tales como los fallos en la técnica
quirúrgica, las complicaciones postoperatorias o las características individuales del
paciente.
Su incidencia varía entre el 0 y el 52%16, 66, 67. Este rango tan amplio se explica por la
diferencia en los criterios, clínicos y/o radiológicos, utilizados para su diagnóstico y por
la variabilidad en la duración del seguimiento (a mayor tiempo, cabe esperar una mayor
incidencia de complicaciones en los estomas)23, 63.
Puede desarrollarse en cualquier estoma, pero es más frecuente en las colostomías y
en los estomas de tipo terminal (debido al carácter temporal de los estomas en asa).
La mayoría van a aparecer en los primeros años tras la realización del estoma, aunque
también pueden aparecer más tardíamente23.
Se han descrito una serie de factores de riesgo como la obesidad12, el aumento de peso
tras la cirugía, la desnutrición, la medicación inmunosupresora, la cirugía de urgencia,
21
Figura 3.19. Hernia paraestomal (A y B).
las enfermedades que aumentan la presión intra-abdominal (como las pulmonares
crónicas), la edad avanzada, la infección, una enfermedad maligna de base o una
enfermedad inflamatoria intestinal, la no implicación del estomaterapeuta y que el
cirujano no tenga una dedicación específica a la coloproctología12,17,30. Es importante
también la técnica quirúrgica, pues la ubicación inadecuada del estoma y el diámetro
excesivo de la apertura de la pared abdominal también representan factores de riesgo
conocidos68.
Las hernias paraestomales se clasifican en cuatro subtipos: intersticiales, subcutáneas,
intraostomales o asociadas a un prolapso69. La utilidad clínica de esta clasificación es
limitada, pero puede ser orientativa para la descripción radiológica por tomografía.
La mayoría de las hernias paraestomales son asintomáticas. Sin embargo,
pueden producir complicaciones del tipo de molestias locales, sensación de masa y
dolor o dificultad en la aplicación del dispositivo recolector. Menos frecuentes son la
obstrucción, estrangulación o perforación intestinal66.
El diagnóstico clínico puede requerir una inspección cuidadosa, con el paciente en pie
y sin la bolsa, realizando maniobras de Valsalva o mediante la realización de un tacto
22
Módulo 3. Complicaciones de los estomas
digital a través del estoma. En los pacientes asintomáticos es innecesario el diagnóstico
radiológico.
Los pacientes con hernias paraestomales y síntomas leves o moderados se pueden
tratar de forma conservadora y puede ser suficiente la utilización de dispositivos
colectores alternativos como los del tipo “cinturón”.
Una tercera parte de los pacientes con una hernia paraestomal va a requerir una cirugía
por el aumento progresivo del tamaño de la hernia, por alteraciones en la piel o por
complicaciones asociadas como el dolor y la obstrucción intestinal70.
Existen varias opciones quirúrgicas que incluyen: la reparación local, la
reubicación del estoma, el empleo de mallas y el abordaje laparoscópico.
La reparación local es una opción poco agresiva, válida en los pacientes multioperados,
en los pacientes de riesgo y en aquellos con estomas reubicados previamente. Consiste
en la movilización del estoma de la pared abdominal, la liberación y la extirpación
del saco herniario y la aproximación de los músculos de la pared abdominal. Con la
reubicación del estoma se obtienen mejores resultados, preferiblemente si se reubica
en el lado opuesto o como mínimo en otro cuadrante del abdomen. Los resultados de
estos tipos de cirugía pueden ser desalentadores ya que presentan una alta tasa de
recidivas, entre un 50 y un 76%67.
El empleo de mallas cada vez se aconseja más. Una revisión sistemática reciente de
la literatura concluye que su utilización para reparar la hernia paraestomal reduce de
una manera significativa la recurrencia, con una baja tasa de infecciones71. Se pueden
ubicar a diferentes niveles de la pared abdominal y se han empleado diversos tipos de
materiales72.
3.4. Malposición
La malposición o la mala ubicación del estoma es una de las complicaciones
más frecuentes y más fácilmente prevenible (Figura 3.20). Se debe a una
localización inapropiada que dificulta o impide el autocuidado del estoma ya que no
permite la limpieza necesaria, interfiere con la capacidad de mantener la bolsa de
23
colostomía o ileostomía adherida con
seguridad a la piel, dificulta la ocultación
del estoma debajo de la ropa e impide
disfrutar de la libertad de movimiento
normal sin temor a las fugas73.
Esta complicación va a ser, a su vez, la
causa de otras complicaciones debidas
sobre todo a las frecuentes fugas del
contenido fecal por debajo de la bolsa,
como problemas de la piel periestomal,
Figura 3.20. Malposición de una colostomía transversa
irritación cutánea o erosiones, que
en la línea media supraumbilical.
aumentan la dificultad de mantener la
bolsa adherida en su posición. Así, se
crea un círculo vicioso de fuga e irritación cutánea que se autopotencian, agravando el
cuadro.
Todo esto supone para el paciente ostomizado una peor calidad de vida y un estrés
emocional3, ya que pierde la confianza por el temor al manchado y al mal olor que
se produce por el despegamiento de la bolsa, lo que le lleva a un aislamiento social,
con pérdida de su independencia en el cuidado de su estoma y en su actividad
cotidiana 3, 4, 17, 32, 46, 74. Además, hay que considerar el incremento del coste económico
asociado a la demanda de atención especializada y al uso de múltiples dispositivos y
productos de estomaterapia.
Esta complicación supone un auténtico reto para la enfermería estomaterapeuta, dado
que el estoma estará situado en los pliegues, por lo que deberá recurrir a dispositivos
colectores de tipo “convexos”, pastas de relleno y cinturones con el objetivo de mejorar
la adherencia y de evitar las fugas. En muchos casos, todo esto no será suficiente y se
indicará la intervención quirúrgica. El tratamiento quirúrgico de elección es el cambio de
localización del estoma con un marcado preoperatorio adecuado1, 40.
24
Módulo 3. Complicaciones de los estomas
Dado que esta complicación es evitable, el mejor tratamiento es su prevención,
realizándose por personal entrenado la elección de la posición del estoma
previamente a la cirugía.
3.5. Complicaciones cutáneas
La incidencia de las complicaciones cutáneas como una complicación tardía varía entre
un 12 y un 43%1. Consisten principalmente en la aparición de dermatitis, escoriación
y escaras. Se relacionan con defectos en la realización del estoma tales como mala
posición o retracción. En las ileostomías también pueden deberse a la existencia de un
segmento exteriorizado muy corto. La dermatitis periostomal se manifiesta como un
eritema, una descamación, la aparición de surcos en la piel o una sepsis local.
El tratamiento consiste en una limpieza cuidadosa de la piel con agua, el secado y la
aplicación de pastas, polvos o cremas protectoras. En caso de infecciones, puede ser
necesario el tratamiento antimicrobiano adecuado al organismo aislado. Se deben
controlar con medicación y dieta las deposiciones excesivas y líquidas.
Las complicaciones cutáneas requieren una valoración meticulosa (a veces mediante
biopsias), pues se deben descartar otras etiologías tales como la enfermedad
inflamatoria intestinal o la malignidad.
Complicaciones cutáneas tardías específicas:
• Fístula: es una complicación poco frecuente y se produce principalmente
en las ileostomías de los pacientes con enfermedad de Crohn. Otras
causas de fístula son la presencia de un cuerpo extraño (material de
sutura irreabsorbible) o un traumatismo. Se produce una disfunción
del estoma con salida de contenido intestinal por fuera del dispositivo
colector y, como consecuencia, una sepsis local. Requiere tratamiento
quirúrgico, con liberación del estoma de la pared abdominal y resección
intestinal, y, frecuentemente, es necesario realizar una reubicación del
estoma por medio de una laparotomía dada la infección local. Otras
25
complicaciones específicas
asociadas a la enfermedad de
Crohn son las úlceras y los sinus
periostomales.
• Pioderma gangrenoso (Figura
3.21): es una complicación
infrecuente. Se presenta
principalmente en las ileostomías
de los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal. Se
caracteriza por la aparición de
Figura 3.21. Pioderma gangrenoso peri-ileostomia
terminal en un paciente con enfermedad de Crohn.
úlceras profundas, estériles y
dolorosas. El tratamiento inicial
puede ser sistémico, intra-lesional o tópico con corticoides, además del
tacrolimus o de agentes biológicos como el infliximab; si este tratamiento
fracasa, será necesario la reubicación del estoma75,76.
• Sangrado periestomal: entre las causas se incluyen ulceración, un
traumatismo, pólipos, enfermedad de Crohn recurrente o la existencia
de varices secundarias a hipertensión portal. En este tipo de varices el
sangrado puede ser profuso y grave. Se puede tratar localmente con
compresión local, esclerosis o desinsertando la unión mucocutánea
y realizando una sutura hemostática del borde distal del estoma. Sin
embargo, estas medidas pueden ser insuficientes y requerirse una
descompresión sistémica de la hipertensión portal77.
26
Módulo 3. Complicaciones de los estomas
4. PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES
4.1. Fase preoperatoria: ¿Dónde ubicar el estoma?
Todos los paciente a los que se les vaya a realizar un estoma, y más aún si éste va a ser
definitivo, deben iniciar los cuidados antes de ser intervenidos. Es importante
una consulta preoperatoria para preparar al paciente y ayudarle a resolver
sus dudas e incertidumbres. El objetivo es mejorar la adaptación a la nueva
situación en la fase postoperatoria15, 24, 78.
En esta fase, es fundamental la adecuada elección de la localización del estoma.
Se han publicado diferentes estudios que han mostrado la importancia de que esta
localización sea realizada por personal entrenado y antes de la intervención
−incluso aunque sea urgente− y no en el quirófano, con el paciente ya dormido, o al
término de la intervención.
Un marcaje inadecuado será causa de complicaciones innecesarias,
especialmente fugas, problemas cutáneos y una mayor dificultad para ajustar los
dispositivos, que producirán un impacto físico y psíquico negativo en el paciente3, 4, 17, 32, 46, 74.
El marcaje del estoma en el preoperatorio está ampliamente difundido y se
asocia con una menor incidencia de complicaciones precoces15, 32, 46, 79, 80, como
se demuestra en un reciente estudio uni y multivariable dónde se observa una reducción
significativa de las complicaciones4. Sin embargo, continúan publicándose en distintos
países desarrollados cifras de ausencia de marcado; por ejemplo, en USA ocurre en
entre el 51 y el 67%17,79 de las intervenciones. Estas cifras son similares a las descritas
en un reciente estudio realizado en once unidades de cirugía colorrectal de España80,
en el que se ha encontrado que si bien se marcó la localización del estoma en el 58,8%
de los pacientes en la cirugía electiva y el 62,6% en la cirugía por cáncer de recto, sin
embargo, no se realizó marcaje en la cirugía de urgencia.
27
4.2. Fase intraoperatoria: ¿Cómo realizar el estoma?
Para prevenir las complicaciones, lo más importante es la realización de una
técnica quirúrgica correcta. Los detalles en la forma de realizar un estoma pueden
variar mucho de un especialista a otro, pero hay una serie de principios básicos
aceptados de manera universal81, que todos debemos cumplir. Entre ellos:
• Se aconseja realizar el orificio previamente a la incisión quirúrgica,
de manera que éste sea perpendicular a todos los planos de la pared
abdominal.
• Si la cirugía se ha realizado con abordaje laparoscópico, se debe
construir el estoma en la misma zona donde se haya colocado uno de los
trócares, que estará situado, a su vez, en el lugar previamente marcado
por la enfermería estomaterapeuta.
• Es necesaria una adecuada liberación del segmento proximal del
intestino con el que se va a realizar el estoma, incluyendo, si fuera
necesario, el ángulo esplénico, para conseguir una adecuada longitud y
que pueda exteriorizarse a través de la pared abdominal sin tensión16,82.
En pacientes obesos, esta maniobra puede ser técnicamente más difícil;
de hecho, hay varios estudios que han encontrado que el índice de masa
corporal es un factor de riesgo de complicaciones5,12,26,27.
• El riego sanguíneo debe mantenerse de manera rigurosa para evitar la
isquemia y la necrosis, principalmente en los estomas terminales. Este
principio debe tenerse en cuenta, sobre todo, en caso de ser necesaria
la ligadura y la sección de algunas de las arcadas vasculares, para así
asegurar una adecuada perfusión distal.
• Es importante realizar una apertura adecuada tanto en la piel como en la
fascia, para evitar que puedan comprimir y ser la causa de una isquemia
o una estenosis. El diámetro del orificio variará en función del tipo de
estoma: terminal o en asa, colostomía o ileostomía. Deberá ser mayor
en estomas en asa y en las colostomías. No obstante, se considera que
28
Módulo 3. Complicaciones de los estomas
suele ser suficiente un orificio cutáneo de unos 3-4 cm de diámetro. Para
ello, se aconseja resecar un disco de piel con dicho diámetro.
• El orificio en la fascia debe tener un tamaño similar. Puede ser suficiente
una incisión vertical, aunque hay autores que prefieren una incisión en
cruz. Un estudio reciente83 ha encontrado la relación que existe entre
el tamaño de este orificio y la incidencia de una hernia paraestomal. En
los pacientes con una hernia paraestomal el tamaño del orificio fue de
35,1 mm, mientras que en los pacientes sin hernia la media del tamaño
del orificio fue de 29,5 mm (p< 0,002). En el análisis multivariable se
encontró que con cada milímetro de aumento en el diámetro del orificio
se incrementaba un 10% el riesgo de producirse una hernia paraestomal.
También hubo una mayor prevalencia de las hernias tras las colostomías
con respecto a las ileostomías (46% vs. 22%).
La prevención de la hernia paraestomal es uno de los aspectos técnicos que más se
han evaluado en los últimos años. Se ha propuesto la utilización de mallas profilácticas,
que se implantan en el mismo tiempo quirúrgico en el que se realiza el estoma.
Recientemente se han publicado un metanálisis84 y dos revisiones sistemáticas85, 86
que tienen unas conclusiones similares: el uso de la malla profiláctica reduce
significativamente la incidencia de la hernia paraestomal e incluso disminuye
la necesidad de cirugía en los casos en los que se produce una hernia. Se ha
visto que la incidencia de la hernia paraestomal si se utiliza una malla profiláctica es de
sólo el 12%, frente al 55% si no se usa; esta diferencia se produce tanto en los estomas
terminales como en los estomas en asa. Igualmente, la necesidad de cirugía en caso de
que aparezca la hernia es el 0% si se ha utilizado una malla y el 13% en caso contrario.
Por otro lado, el uso de una malla profiláctica no ha incrementado la tasa de
complicaciones del estoma; en este sentido, la tasa de infección de la malla ha sido
del 4,7% y la de necrosis del 3,7%. En estos estudios no se han encontrado diferencias
con respecto a la situación de la malla (preperitoneal o retromuscular) o al tipo de malla
empleado (biológica o compuesta). Por todo ello, en una revisión reciente se recomienda
(grado 2B) el uso profiláctico de las mallas en la hernia paraestomal87.
29
Otros aspectos a tener en cuenta son el que un estoma no debe quedar plano en la piel
y que la longitud del intestino a exteriorizar deberá ser distinta según se trate de una
ileostomía o una colostomía, debido a la naturaleza del efluente. En una colostomía
es suficiente con exteriorizar 1 cm, ya que permite realizar la sutura mucocutánea sin
problemas; en una ileostomía se deben exteriorizar unos 5-6 cm, de manera que se
pueda evertir y quede una longitud final de unos 2-3 cm.
Dos estudios recientes han analizado la relación entre la longitud del estoma y la
aparición de complicaciones26,65. En el primero de ellos, la media de altura de la
ileostomía en los pacientes sin problemas era de 22 mm, mientras que en los pacientes
con complicaciones era de 15,7 mm (p<0,001). El análisis de regresión logística
de este estudio encuentra que un estoma menor de 10 mm es un factor de riesgo
de complicaciones, independientemente de que se trate de una ileostomía o una
colostomía26. En el segundo estudio se encuentran resultados similares: casi todos los
pacientes presentaban fugas y problemas cutáneos65 si la altura de la ileostomía era
menor de 20 mm, independientemente de que ésta fuera terminal o en asa. Por ello, se
aconseja en las ileostomías una longitud de 2,5 cm88.
Por tanto, es importante ser meticuloso y conseguir un buen estoma que evite
las complicaciones y la necesidad de revisiones quirúrgicas que tendrán un
impacto en la calidad de vida del paciente1, 40, 89, especialmente si tenemos en
cuenta que la mayor parte de los estomas se va a realizar a pacientes con cáncer 26.
De ahí que sea aconsejable que el estoma sea realizado por cirujanos con
experiencia.
4.3. Fase postoperatoria: Papel de la estomaterapia
Es esencial la continuidad en el cuidado de una persona a la que se ha practicado
un estoma. Durante los primeros días tras la intervención quirúrgica se debe vigilar
la aparición de las complicaciones precoces. Además, tras los primeros días de
recuperación, se debe animar al paciente para que vea su estoma y reforzar la
información que se le había proporcionado en la fase preoperatoria, de manera que
inicie un proceso de adaptación a su nueva forma de evacuar las heces. Para que pueda
30
Módulo 3. Complicaciones de los estomas
llegar a ser autónomo, es importante enseñarle de manera progresiva el autocuidado de
su estoma, cómo retirar el dispositivo usado, su higiene, cómo cuidar su piel periestomal
y cómo colocar la nueva bolsa. Igualmente, es importante asesorarle sobre los aspectos
cotidianos de la alimentación, la forma de vestir y su actividad social, que en un
paciente con un estoma conllevan muchas incógnitas.
A medida que se acerca el alta hospitalaria es cuando puede surgir más ansiedad tanto
en el paciente como en su familia y es fundamental la continuidad de sus cuidados
en la consulta de estomaterapia. En la consulta previa al alta hospitalaria, debe
recibir la información adecuada90, 91 sobre el uso de los dispositivos y los múltiples
productos disponibles para la higiene y la prevención y/o tratamiento de las posibles
complicaciones9, 29, 46, 47, 92.
Después del alta hospitalaria, el paciente ostomizado debe continuar su
programa de visitas en la consulta de estomaterapia. La frecuencia de estas
visitas se decidirá individualmente para cada paciente dependiendo de su ritmo de
adaptación a la vida con el estoma, ya que hay pacientes que necesitan la seguridad
de un contacto más continuo93. Esta consulta tiene como objetivo la continuidad de
los cuidados a la persona ostomizada y a su familia. Comprende facetas que ya se le
habían enseñado previamente pero que son necesarias reforzar, como la higiene del
estoma y los cambios de los dispositivos, y también el asesoramiento sobre otra serie
de aspectos que se irán planteando progresivamente, como la disfunción sexual, el
embarazo o incluso la incapacidad laboral.
En esta fase de seguimiento, el estomaterapeuta deberá vigilar la aparición de
complicaciones tardías. Se ha comprobado que el seguimiento regular por este personal
especializado puede prevenir las complicaciones cutáneas, unas de las más frecuentes
en esta fase65 y, en el caso de que se produzcan, realizar un tratamiento temprano con
el objetivo de mantener en condiciones el estoma y la piel periestomal y así facilitar al
paciente el manejo de los dispositivos colectores32,89,94.
Por tanto, es fundamental el control del paciente ostomizado por un experto en
estomaterapia tanto en el postoperatorio como en su seguimiento. Con ello se
va a conseguir una buena adaptación del paciente a su nueva situación, se podrá vigilar
31
la aparición de complicaciones y, en caso de que aparezcan, se podrán detectar y actuar
precozmente89, lo que proporcionará una mejor calidad de vida3, 4, 17, 32, 46, 74, 80 al paciente
y un menor coste económico95.
32
Módulo 3. Complicaciones de los estomas
33
ABACO 4 · Módulo 3
RESUMEN
•
•
•
•
Las complicaciones de los estomas son frecuentes.
Su aparición va a implicar una peor calidad de vida para el paciente.
Hay factores que pueden predisponer a estas complicaciones.
La mayoría de las complicaciones son secundarias a problemas surgidos
durante la realización del estoma, por lo que pueden ser prevenidas con
una buena técnica quirúrgica realizada por cirujanos con experiencia.
• Es fundamental el papel de la enfermería estomaterapeuta tanto
en la fase preoperatoria, como asesor especializado y para elegir la
localización del estoma, como en la fase de seguimiento, para conseguir
una mejor adaptación e independencia de los pacientes ostomizados, lo
que redundará en una mayor calidad de vida de los mismos.
34
Complicaciones de los estomas
35
ABACO 4 · Módulo 3
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