Sol·licitud llicència d´obres per a escomesa telefonia

Sol·licitud llicència d’obres per a escomesa
telecomunicacions
Solicitud licencia obras para acometida telecomunicaciones
Dades de qui sol·licita / Datos del solicitante
Nom i cognoms
DNI
Nombre y apellidos
En representació de
CIF
En representación de
Carrer
Calle
Telèfon
Teléfono
Localitat
Província /
Localidad
C.P
Provincia
__ Valencià
(1) Desitge que la resposta siga en
__ Castellà
Deseo que la respuesta sea en
Dades sobre l’escomesa / Datos sobre la acometida:
Telefónica
Ono
______________
Pressupost / Presupuesto ______________________________
Emplaçament de la finca objecte de l’escomesa
Emplazamiento de la finca objeto de la acometida
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Referència Cadastral / Referencia Catastral
Polígon i parcel·la / Polígono y parcela
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Tipus d’instal·lació a realitzar / Tipo de instalación a realizar:
Subterrània: longitud de la rasa en via pública en total __________ metres, __________ metres per vorera i _________
metres per calçada / Subterranea: longitud de la zanja en vía pública total __________ metros, __________ metros por acera y _________ metros por
calzada
Per a finca amb _______ vivendes i ________ locals / Para finca con
Per a xalet o casa de camp / Para chalet o casa de campo
Per a indústria / Para industria
_______ viviendes y ________ locales
Per façana: longitud línia aèrea ________ metres / Longitud tendido aéreo ________ metros
Documentació aportada / Documentación aportada:
1. Escriptura de poders (si és persona jurídica) / Escritura de poderes (en el caso de persona jurídica)
2. Llicència d’obres de l’edificació o instal·lació, objecte de l’escomesa i / Licencia de obras de edificación o instalación, objeto de la
acometida y:
3. Projecte de l’escomesa a realitzar (si
si no fóra necessari redactar projecte, segons la companyia sumministradora, haurà
de no ser necesario redactar proyecto, según la compañía
de presentar la següent documentació)
documentació / Proyecto de la acometida a realizar (de
suministradora, deberá presentar la siguiente documentación):
documentación
a. Plànols de situació, traçat en planta de l’escomesa i plànols de seccions tipus, tant en la vorera com en la
calçada, en el seu cas / Planos de situación, trazado en planta de la acometida y planos de secciones tipo, tanto en acera como en calzada, en
su caso
b. Pressupost de l’obra subscrit per l’empresa instal·ladora / Presupuesto de la obra suscrito por la empresa instaladora
c. Condicions d’execució / Condiciones de ejecución
L'Ajuntament garantix l'ús confidencial de les dades referides. Tot això en els termes de la Llei Orgànica 5/1999 de
regulació del tractament automatitzat de dades de caràcter personal. Una vegada facilitats les dades anteriors, els
interessats tindran dret a accedir als mateixos, rectificar-los i cancel·lar-los presentant la sol·licitud corresponent en
l'Ajuntament de Mutxamel.
info@mutxamel.org
965956960 965955699
MUTXAMEL (ALACANT)
Que prèviament als tràmits reglamentaris, siga autoritzada
Que previos trámites reglamentarios, sea autorizada
Mutxamel, ______ d ____________ de ______
Signatura persona sol·licitant
Firma del solicitante
Liquidació de drets / Liquidación de derechos
Els drets corresponents, de conformitat amb les Ordenances Municipals en vigor, ingressats en el dia de la data són els
següents / Los derechos correspondientes, de conformidad con las Ordenanzas Municipales en vigor, ingresados en el día de la fecha son los siguientes:
Impost Construccions / Impuesto Construcciones _________ euros
Taxa Llicència Urbanística / Tasa Licencia Urbanística _________ euros
P.P. obertura rases / P.P. apertura zanjas _________ euros
Depòsit previ despeses reposició / Depósito previo gastos reposición _________ euros
Mutxamel, ______ d ____________ de ______
Signatura funcionari/ària
Firma funcionario/a
CIF P0309000H
-
AVDA. CARLOS SOLER, 46
-
03110
Demane / Solicita
SR. ALCALDE-PRESIDENT DE L’AJUNTAMENT DE MUTXAMEL
(1) Si no expresseu cap preferència la resposta serà en valencià
Si no expresa preferencia la respuesta será en valenciano
L'Ajuntament garantix l'ús confidencial de les dades referides. Tot això en els termes de la Llei Orgànica 5/1999 de
regulació del tractament automatitzat de dades de caràcter personal. Una vegada facilitats les dades anteriors, els
interessats tindran dret a accedir als mateixos, rectificar-los i cancel·lar-los presentant la sol·licitud corresponent en
l'Ajuntament de Mutxamel.