60-61 Medicina.qxd 24/1/08 16:28 Página 60 > MEDICINA DEL TRABAJO El aumento de las demencias Dra. Montserrat Noriega de Francisco, directora de Vigilancia de la Salud. Área de Salud Laboral de Medycsa. a mayor esperanza de vida hace que cada vez haya más gente con algún tipo de demencia. En el mundo occidental, se estima que una de cada diez personas de más de 65 años padece, o padecerá, demencia, y, aunque no hay estadísticas determinantes al respecto, no son desdeñables los casos de personas que sufren este tipo de patología en edad laboral, ya que es frecuente que el Alzheimer empiece a manifestarse en la edad media de la vida. Cuando se diagnostica una demencia, normalmente lleva años de evolución; pese a que los tratamientos no son curativos en los procesos degenerativos, sí son importantes en los primeros estadios de la enfermedad. L En la población en edad laboral se encuentran fundamentalmente demencias secundarias que pueden producirse por un gran número de procesos patológicos, intra o extracerebrales. Son potencialmente reversibles, aunque no excluyen un proceso degenerativo de base. No se puede olvidar que la exposición laboral a agentes químicos, como determinados metales pesados, disolventes o plaguicidas, es el origen de algunas demencias de causa tóxica. Se considera demencia una alteración adquirida y persistente de la capacidad intelectual en, al menos, dos de estas esferas: memoria, lenguaje, función visuoespacial o ejecutivas y conducta. Con intensidad suficiente para interferir en las actividades habituales del sujeto y constatada mediante un informador. Presenta un cuadro clínico con síntomas comunes que se diferencian según su etiología. > Demencias de origen metabólico. Hipoglucemia crónica, hipo/hipertiroidismo, hipo/hiper- 60 • Gestión Práctica de Riesgos Laborales paratiroidismo, enfermedad de Addison, enfermedad de Cushing, encefalopatía hepática, enfermedad de Wilson, encefalopatía uréica, encefalopatía hipóxica. densidad sináptica), fármacos antiinflamatorios no esteroideos, terapia de reemplazamiento estrogénito en las mujeres y un ejercicio fisico regular (mejor circulación cerebral). > Demencias tóxicas. Demencia alcohólica, enfermedad de Marchiafava-Bignami, intoxicación por plomo, bismuto, mercurio, por manganeso, aluminio, arsénico, o por talio, o demencias por medicamentos (litio, metrotrexate, hidantoinas, ácido valpróico…). > Demencia vascular. Afecta a pacientes ancianos en la misma medida que las enfermedades cerebrovasculares. Presenta un curso constante y los síntomas neurológicos focales coexisten con un ictus unico o múltiple. Las demencias más frecuentes, que llegan a explicar hasta el 90% de los casos, son: • Tipo enfermedad de Alzheimer (EA): 4050%. • Vascular: 10-20%. • Por cuerpos de Lewy: 10-15%. • Frontotemporal: 10-15%. > Enfermedad de Alzheimer. Se presenta de forma insidiosa y progresa lentamente. Los síntomas clínicos, las 4 A, son: amnesia, agnosia, apraxia, afasia. La edad de inicio comprende de los 45 a los 90 años (es más frecuente a partir de los 60). En sus inicios, se confunde –o viene acompañada– con la depresión hasta en el 50% de los casos. Los factores de riesgo son: un componente genético alto, superproducción de la proteina insoluble beta –amiloide 42 con depósito en placas amiloides–, la edad, el sexo femenino (que es el más longevo), traumatismos craneales y analfabetismo. En cuanto a los factores neuroprotectores, son un nivel educativo y profesional alto (ocho por > Demencia por cuerpos de Lewy. Se caracteriza por demencia, cognición fluctuante, alucinaciones visuales recurrentes y carterísticas motoras del Parkinson. Presenta déficits cognitivos alternos con otros de difícil percepción y alucinaciones recurrentes (sobre todo, visuales y, en algunos casos, auditivas). > Demencia frontotemporal. El principio es insidioso con un progreso lento y en la fase temprana tiene cambios de comportamiento. Se caracteriza por una conducta social inapropiada, con falta de tacto, desinhibicion, afasia con una conservación relativa de la memoria del cálculo y de la construccion visuoespacial. Los olvidos benignos no son exclusivos de la vejez, aparecen tambien en jóvenes y son la expresión en la esfera psicoafectiva (ansiedad, depresión, hipocondría…). ¿Se pueden detectar precozmente las demencias? La escala FAST (Functional Assesment Staging) clasifica lo normal y lo patológico en adultos con enfermedad de Alzheimer. Nº 46 • Febrero de 2008 60-61 Medicina.qxd 24/1/08 16:28 Página 61 > Adulto normal: ausencia de dificultades funcionales objetivas y subjetivas. > Adulto normal de edad. Quejas por olvidar donde deja objetos: dificultades subjetivas en el trabajo. > Enfermedad de Alzheimer leve: reducción de la capacidad para realizar tareas complejas, mantener las finanzas personales o incluso ir de compras… > Enfermedad de Alzheimer moderada: requiere asistencia para escoger la ropa adecuada. > Enfermedad de Alzheimer moderadagrave: decremento en la habilidad para vestirse, bañarse y lavarse. © Latin Stock > Deterioro cognitivo leve: disminución de la capacidad evidenciada por los compañeros y familiares. Dificultad para viajar a nuevos lugares. Disminución de la capacidad organizativa. lenguaje expresivo y receptivo, la orientación temporal y espacial y las habilidades constructivas. Se realiza en 10-15 minutos, está influenciado por la edad y el nivel educativo, y el corte de normalidad está en 23/30. La adaptación del MMSE a la población española, el MEC-35, fue realizada por Lobo en 1979, y el punto de corte de normalidad es 23-24/35. > Enfermedad de Alzheimer grave: pérdida de habla y capacidad motora. > Short Portable Mental Status Questionnarie de Pfeiffer (SPMSQ): puede ser muy útil en estadios iniciales. En la actualidad no se recomienda la detección sistemática de la demencia en sujetos asintomáticos. La demencia no se criba, sino que se detecta cuando existen síntomas. > Test del reloj: evalúa la atención, comprensión, capacidades visuoconstructivas y visuoespaciales, memoria, capacidad numérica, de abstracción y ejecutiva. Es aconsejable estar alerta ante síntomas de alarma: pérdida de la memoria, deterioro funcional, trastornos del comportamiento (referidos por el propio paciente o por los compañeros de trabajo o la familia). > Test del informador (TIN): puede ser autoadministrado previa explicación, es fácil y cómodo, y es más sensible a la detección del deterioro cognitivo leve que el MMSE. Los criterios estándares más modernos para el diagnóstico de las demencias son del grupo de Neurología de la Conducta y Clínica de la Sociedad Española de Neurología: > Alteración de dos o más de las siguientes áreas cognitivas: • • • • • • • • Atención/concentración Lenguaje Gnosias Memoria Praxias Funciones visuoespaciales Funciones ejecutivas Conducta > Estas alteraciones deben ser: Ante la sospecha de deterioro cognitivo, se recomienda una evaluación clínica y la realización de tests neurológicos, así como el seguimiento individualizado para evaluar la progresión. Los síntomas de alarma o sospecha son muy variados: desde la pérdida de memoria que afecta a la capacidad de trabajo (citas, nombres, teléfonos…), problemas de lenguaje (olvido o sustitución de palabras), desorientación en el tiempo y el espacio y pobreza de juicio (ropa inadecuada, conducta anómala). Tests psicométricos Siempre debe pasarse, al menos, un test corto al paciente y el TIN (test del informador) a un familiar que conviva con él. Los más utilizados son: > Minimental State Examination de Folstein –MMSE– (exploracion cognitiva): analiza la memoria de fijación y reciente, la atención, el Nº 46 • Febrero de 2008 También puede haber problemas de pensamiento abstracto, una pérdida de cosas o ubicación en lugares incorrectos, cambios de humor y de conducta frecuentes e inesperados, cambios de personalidad recientes: suspicacia, temor, etc., pérdida de iniciativa (está muy pasivo y tiene una necesidad constante de estímulos) y una dificultad para realizar tareas familiares. • Adquiridas, con deterioro de una situación previa (informador fiable). • Objetivadas por tests neuropsicológicos. • Persistentes, de semanas a meses. > Tienen una intensidad suficiente para intervenir en las actividades habituales del sujeto, incluyendo tanto las de carácter ocupacional como las sociales. > Ocurren sin trastorno del nivel de la conciencia hasta fases terminales (aunque pueden darse perturbaciones transitorias). El diagnóstico diferencial, en estas circunstancias, puede comprender desde un deterioro cognitivo ligero a alteraciones cognitivas, pasando por delirium, síndrome confusional, depresión, demencias secundarias de origen metabólico y demencias secundarias tóxicas. Gestión Práctica de • 61 Riesgos Laborales