08 TMDemencias 6425 la ila as co a; 15/10/04 10:15 Página 1 TEMA MONOGRÁFICO DEMENCIA: UNA EPIDEMIA EN EL SIGLO XXI Demencias secundarias: aproximación diagnóstica M.A. Payno Vargas, S. Manzano Palomo, C. Villanueva Iza y M.S. Barquero Jiménez d Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España. n S de e define demencia secundaria como toda entidad clínicopatológica caracterizada por un deterioro de múltiples funciones cognitivas, y que, típicamente, está producida por algún proceso patológico intracerebral o extracerebral de etiología definida, no degenerativa. Existe una relación entre una enfermedad definida y el síndrome de demencia1. No es infrecuente la coexistencia de 2 entidades que sumadas son las responsables del deterioro cognitivo del enfermo y en ese caso nos referimos a demencias de etiología combinada. Es primordial llegar al diagnóstico dada la posibilidad de que sean reversibles mediante la instauración de un tratamiento adecuado lo más precozmente posible2.. No debemos olvidar que si el mecanismo fisiopatológico causal del daño neuronal se mantiene durante el tiempo suficiente todas las demencias reversibles acaban siendo irreversibles. La exploración neuropsicológica es el eje fundamental para la detección de los déficit cognitivos incipientemente asociados al deterioro cognitivo y a la demencia, tanto para establecer su diagnóstico como para realizar su seguimiento e independientemente del tipo de demencia (reversible o degenerativa) que se trate. Los síntomas cognitivos que aparecen con más frecuencia en las demencias secundarias son: defectos atencionales, alteraciones de memoria –principalmente reciente–, déficit de cálculo, bradipsiquia, desorientación y alteraciones en el pensamiento abstracto. A éstas se añaden otras de índole emocional o comportamental, como apatía, depresión, irritabilidad, agitación e incluso alteraciones psicóticas, conducta paranoide y alucinaciones. Las pruebas de detección son las que se utilizan con más frecuencia y las de mayor interés neuropsicológico, si se considera el medio y las condiciones de aplicación en atención primaria, serían las conocidas como test de cribado, y los más usuales en nuestro medio son el MiniExamen Cognitivo3 (Lobo et al, 1976), el Mini-Mental State Examination4 (Folstein et al, 1975) o las escalas globales como las Global Deterioration Scale o GDS5, o Functional Assessment Staging o FAST6. Una vez se ha llegado al diagnóstico clínico de sospecha de demencia (fig. 1), aunque las demencias secundarias no llegarían al 10% del total de las demencias y, de ellas, sólo el 1% serían reversibles, es obligado detectarlas y en su caso tratarlas. Existen muchas formas de clasificarlas, en la tabla I exponemos la clasificación, que a nuestro juicio es más completa y sencilla de comprender. Aunque el listado de demencias secundarias es muy extenso y hay que tenerlas en consideración en el diagnóstico diferencial, sólo haremos una descripción clínica de las que, por su frecuencia, podemos encontrarnos en nuestra práctica clínica cotidiana. Asimismo, dado que existe un capítulo específico sobre la demencia vascular, no abordaremos este tema. DEMENCIAS DE ORIGEN METABÓLICOENDOCRINO7 Síndrome de Wernicke-Korsakoff El principal déficit neuropsicológico del síndrome de Korsakoff es el deterioro de la memoria reciente. Se acompaña de cambios en 60 JANO 22-28 OCTUBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.537 Historia clínica Exploración física Exploración neurológica Mini-Examen Cognoscitivo Deteriodo cognitivo Sí No No demencia Delirium o depresión Sí No Tratamiento Alteración funcional renal Seguimiento Test y neurosicológico reevaluación Deteriodo de memoria y signos de afectación en, al menos, una de las otras áreas No Sí Análisis de sangre, estudio de imagen estudios opcionales* Demencia Sí Determinación de la causa tratable No Sí Consejo y tratamiento sintomático Tratamiento Se sospecha demencia No Existe un deteriodo confirmado por otra persona Figura 1 Algoritmo diagnóstico del paciente con demencia. *Determinación del ácido fólico, vitamina B12, hormonas tiroideas, serología luética (en zonas de alta prevalencia o si la sospecha clínica es muy elevada). la personalidad. Este proceso acompaña a veces a la llamada encefalopatía de Wernicke caracterizada por alteraciones oculares, con nistagmo horizontal y paresia de la musculatura extrínseca ocular (III y VI pares craneales), asociadas a la ataxia del tronco y al aumento de la base de sustentación, además de apatía, bradipsiquia, (1350) 08 TMDemencias 6425 15/10/04 10:15 TEMA MONOGRÁFICO DEMENCIAS; UNA EPIDEMIA EN EL SIGLO XXI Página 2 Demencias secundarias: aproximación diagnóstica M.A. Payno Vargas, S. Manzano Palomo, C. Villanueva Iza y M.S. Barquero Jiménez TABLA I Clasificación de las demencias secundarias Demencias vasculares Estado lacunar Enfermedad de Binswanger Infartos en territorio frontera Infartos corticales múltiples y pequeños Infartos corticales y subcorticales Demencias asociadas a alteraciones del LCR Hidrocefalia obstructiva Tumores Estenosis del acueducto Hidrocefalia disreabsortiva Hipotensión del LCR Demencias asociadas a tumor o a cáncer Tumores cerebrales primarios/metástasis Meningitis carcinomatosa Síndromes paraneoplásicos: encefalitis límbica Demencias de origen carencial Déficit de vitamina B12 Déficit de ácido fólico Déficit de niacina (pelagra) Déficit de tiamina (vitamina B1): síndrome de Wernicke-Korsakoff Demencias de origen tóxico Demencia alcohólica Enfermedad de Marchiafava-Bignami Intoxicación por plomo, bismuto, mercurio, manganeso, aluminio, arsénico, talio, niquel, cadmio y otros (sulfuro de carbono, tolueno, nitrobencenos, anilinas, triorto cresilfosfato, tetracloruro de carbono, monóxido de carbono, acrilamida, etc.) Compuestos orgánicos Demencias por medicamentos Litio Antineoplásicos: metrotexato, vincristina, asparaginasa, interferón, citosina arabinósido Anticomiciales: hidantoínas, ácido valproico, etosuximida Demencias de origen infeccioso Benzodiazepinas, barbitúricos, antidepresivos Bacterianas Analgésicos Subagudas/crónicas: tuberculosis, neurolúes, neuroborreliosis (enfermedad de Propranolol Lyme), enfermedad de Whipple, neurobrucelosis Cimetidina Hongos: criptococosis, candidiasis, coccidioidomicosis, aspergilosis Anticolinérgicos Parásitos: neurocisticercosis, toxoplasmosis cerebral Virus: encefalitis aguda (herpética y otras), complejo demencia-sida, LMP, PES, Diuréticos Antibióticos: penicilina, cloramfenicol, griseofulvina, polimixina, panencefalitis rubeólica, encefalitis sarampionosa retardada, enfermedad de rifampicina, sulfonamida, metronidazol Behçet (autoinmune) Otros: disulfirán, digital, bromidas, esteroides, anfetaminas, ergotamina, Abscesos cerebrales anticonceptivos orales, antidiabéticos orales, levodopa, etc. Demencia por priones: C-J (nueva variante), G-S-S, insomnio familiar fatal, Kuru Demencias de origen metabólico-endocrino Hipoglucemia crónica (hiperinsulinismo) Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hipoparatiroidismo Hiperparatiroidismo Enfermedad de Addison (hipofunción suprarrenal) Enfermedad de Cushing (hiperfunción suprarrenal) Encefalopatía hepática Degeneración hepatolenticular (enfermedad de Wilson) Encefalopatía urémica Encefalopatía hipóxica Encefalopatía hipercápmica-hipóxica Porfirias Enfermedades de depósito Leucodistrofia metacromática Adrenoleucodistrofia Ceroidolipofuscinosis neuronal de inicio en el adulto (enfermedad de Kufs) Leucodistrofia membranosa Leucodistrofia ortocromática simple Encefalopatías mitocondriales (síndrome MELAS, MERRF) Enfermedades de depósito lisosomal: enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick, GM2 gangliosidosis, xantomatosis cerebrotendinosa, polisacaridosis Demencias por traumatismos craneales Demencia postraumática Demencia pugilística Hematoma subdural crónico Demencia por enfermedades desmielinizantes Esclerosis múltiple Otras Demencias por vasculitis y colagenosis Lupus eritematoso sistémico Sarcoidosis Artritis reumatoide Arteritis de la temporal Síndrome de Sjögren Otras: esclerosis sistémica progresiva, poliarteritis nudosa, síndrome de Susac (microangiopatía cerebrorretiniana) Demencias asociadas a alteraciones psiquiátricas Depresión Enfermedades psiquiátricas crónicas (esquizofrenia) Asociada a epilepsia Otras Demencia posradioterapia LCR: líquido cefalorraquídeo; LMP: leucoencefalopatía multifocal progresiva; MELAS: myo encephalopathy, lactic acidosis and strokelike episodes; MERRF: myclonus epilepsy associated with raggedred fibers. desorientación, alucinaciones y agitación psicomotriz. El diagnóstico es clínico. Son típicos los hallazgos de neuroimagen, donde se observan alteraciones de los cuerpos mamilares y del núcleo dorsomedial del tálamo. Pueden aparecer necrosis, edema y hemorragias, en la fase aguda, así como atrofia, en la crónica. Déficit de vitamina B12 El cuadro clínico comienza con enlentecimiento de las respuestas motoras, alteración de la memoria, confusión y depresión. Pueden objetivarse episodios de agitación, alucinaciones y comportamiento paranoide. El diagnóstico se basa en la historia clínica y la analítica, en la que se demuestran valores bajos de vitamina B12. Puede aparecer sin anemia megaloblástica y sin déficit cordonal posterior. Se puede llegar a la recuperación neurológica en un mes, siempre y cuando el tratamiento se inicie precozmente. Déficit de ácido fólico Es la causa más común de déficit vitamínicos en el mundo occidental, y rara vez produce síntomas en el sistema nervioso central (1353) (SNC). Cuando ocurre, el cuadro clínico es similar al descrito para la vitamina B12. Hipotiroidismo La demencia asociada a esta entidad se caracteriza por apatía, bradipsiquia, disminución de la atención y cálculo, así como somnolencia. Pueden presentar la denominada “locura mixedema”, proceso consistente en inatención, desorientación, paranoia y alucinaciones, descrita en un 5-15% de los casos. El diagnóstico se basa en el estudio hormonal. Hipertiroidismo Los síntomas descritos con más frecuencia en la demencia por esta alteración hormonal son sentimientos subjetivos de ansiedad, inquietud, irritabilidad y labilidad emocional, pobre atención, deterioro de la memoria y dificultad para el cálculo. Cuando nos hallamos ante un cuadro de tirotoxicosis evolucionada, el enfermo puede presentar cierto grado de apatía, y llegar a la somnolencia y el coma. JANO 22-28 OCTUBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.537 63 08 TMDemencias 6425 15/10/04 10:15 TEMA MONOGRÁFICO DEMENCIAS; UNA EPIDEMIA EN EL SIGLOXXI Página 3 Demencias secundarias: aproximación diagnóstica M.A. Payno Vargas, S. Manzano Palomo, C. Villanueva Iza y M.S. Barquero Jiménez DEMENCIAS ASOCIADAS A ALTERACIONES DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO8 Hidrocefalia a presión normal (HPN): disreabsortiva En primer lugar, se caracteriza por apraxia de la marcha, posteriormente incontinencia de esfínteres y finalmente deterioro de funciones cognitivas, que puede evolucionar a demencia. Entre los síntomas cognitivos destacan: bradicinesia, apatía, inatención, menor espontaneidad, desorientación, disminución de la capacidad de concentración y alteración leve de la memoria. Pueden progresar a un mutismo acinético y al coma. Hasta en un 35% de los pacientes se objetiva como antecedente de esta entidad una hemorragia subaracnoidea. Para su diagnóstico es fundamental la realización de una historia clínica detallada y los hallazgos de neuroimagen (ventriculomegalia de todo el sistema ventricular). Se han llevado a cabo análisis del flujo del líquido cefalorraquídeo medido mediante resonancia magnética nuclear (RMN) de flujo o cine-RMN. Las conclusiones a las que se ha llegado, tras comparar enfermos con HPN con población sana y con pacientes con dilatación del sistema ventricular secundaria a otra entidad clínica, son controvertidas. Esta prueba no invasiva nos ayuda a explicar la fisiopatología de la HPN y es, una vez realizado el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico, útil para seguir los cambios evolutivos postratamiento; sin embargo todavía no existen datos concluyentes sobre su sensibilidad y especificidad para el diagnóstico clínico. El tratamiento, siempre y cuando el diagnóstico sea precoz, es neuroquirúrgico (derivación ventriculoperitoneal). DEMENCIAS DE ORIGEN INFECCIOSO9 Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) El complejo demencia-sida (CDS) es el término propuesto por Navia et al10 para designar el síndrome clínico que complica la infección por el VIH-1, y combina alteraciones cognitivas, motoras y conductuales en un patrón característico. Es característico el cuadro de disfunción sucortical que comienza con olvidos y dificultad para la concentración. Es típica la apatía y el retraimiento social. En algunas ocasiones se describen alucinaciones e ilusiones. Con el progreso de la enfermedad aparecen alteraciones de la función visuoespacial, la capacidad de abstracción y el cálculo. El lenguaje suele estar preservado. Pueden progresar hasta un mutismo acinético. Existen unos criterios diagnósticos que, sumados a la evidencia de infección sistémica por VIH-1, apoyan el diagnóstico. Dichos criterios engloban alteraciones cognitivas de diferente índole (abstracción, ejecución, procesamiento visuoespacial, etc.), así como alteraciones motoras en ausencia de alteración del nivel de conciencia. Los tratamientos actuales con zidovudina parecen mínimamente eficaces a la hora de frenar el desarrollo de la enfermedad. Neurosífilis Se define como el conjunto de síndromes provocados por la afección del SNC por Treponema pallidum. Puede ser asintomática. Se desarrolla en un 5-10% de los casos de sífilis primaria no tratados o incorrectamente tratados. Son formas clínicas de neurosífilis, fundamentalmente, la meningitis sifilítica, la neurosífilis asintomática, la sífilis meningovascular, la parálisis general progresiva, y el tabes dorsal. La demencia se asocia a la parálisis general progresiva, motivo por el cual hoy debe ser de diagnóstico excepcional, ya que la enfermedad se debe haber diagnosticado y tratado con anterioridad. Se caracteriza por pérdida de memoria, desorientación, 64 JANO 22-28 OCTUBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.537 confusión, deterioro de juicio y razonamiento, depresión y psicosis. El diagnóstico debe incluir clínica, neuroimagen y análisis del líquido cefalorraquídeo, así como serología. El tratamiento antibiótico puede mejorar el pronóstico. DEMENCIA ASOCIADA A ALTERACIONES PSIQUIÁTRICAS11 Depresión Unida a los tóxicos, es una de las causas más frecuentes de demencia reversibles. De forma muy típica, los pacientes deprimidos son muy conscientes de la alteración de su memoria y emiten quejas constantes por ello, de forma muy desproporcionada al grado de deterioro. Tales déficit de memoria están más relacionados con el grado de inatención y distraibilidad, lo que conduce a una codificación pobre de los estímulos. Todo este cuadro lleva a los pacientes a incrementar la desorientación y a un mayor desconocimiento de los acontecimientos del mundo que les rodea, así como del aprendizaje de las tareas. Puede ser completamente reversible. Esquizofrenia Las características del deterioro cognitivo asociado a la esquizofrenia se describen en otro artículo. DEMENCIA POR TRAUMATISMOS CRANEALES Hematoma subdural crónico El paciente presenta alteración del estado mental, acompañado de atención pobre, irritabilidad y deterioro de la memoria. Puede producir síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de la hormona antidiurética y encefalopatía metabólica. Es importante la anamnesis (antecedente traumático) a la hora de filiar esta etiología. DEMENCIA DE ORIGEN TÓXICO: ALCOHOL12 El término demencia alcohólica se emplea con amplitud y, a menudo, sin distinción, para designar una forma presumiblemente distintiva de la demencia atribuible a los efectos crónicos directos del alcohol sobre el encéfalo. Se define como un deterioro lentamente progresivo, con alteraciones del comportamiento al inicio que puede evolucionar a una demencia grave. La mayoría de los casos que llegan a la necropsia resultan tener las lesiones del síndrome de Wernicke-Korsakoff. Por consiguiente, el error más grave en el concepto de una demencia alcohólica primaria consiste en que carece de patología distintiva bien definida. En las pruebas de imagen aparece una atrofia corticosubcortical de predominio frontotemporal, con un correlato parejo entre la importancia de las alteraciones neuropsicológicas y dicha atrofia. DETERIORO COGNITIVO POR MEDICAMENTOS Es de especial importancia recordar que los pacientes ancianos y en politerapia son especialmente susceptibles a padecer un cuadro de deterioro cognitivo, que habitualmente es leve y raramente cumple criterios de demencia. El diagnóstico se basa en la clínica y en la historia de consumo de benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos, analgésicos, propranolol, etc. En algunos casos, la instauración del cuadro clínico es aguda tras el inicio del tratamiento (anti(1354) 08 TMDemencias 6425 15/10/04 10:15 TEMA MONOGRÁFICO DEMENCIAS; UNA EPIDEMIA EN EL SIGLO XXI Página 4 Demencias secundarias:... M.A. Payno Vargas y cols. bióticos) y la retirada inmediata del fármaco resolverá por completo dichos síntomas. En la mayoría de los casos el comienzo es insidioso y, por consiguiente, de difícil diagnostico etiológico, dado que se solapan varios fármacos al mismo tiempo. Bibliografía 1. Sevilla Gómez MC, Fernández García C. Demencias secundarias. En: Grupo de Estudio de Neurología de la Conducta y Demencias, editor. Guías en demencias. Barcelona: SEN Masson, 2002; p. 131-50. 2. Geldmacher D, Whitehouse J. Evaluation of dementia. N Engl J Med 1996; 1:330-6. 3. Lobo A, Ezquerra J, Gómez FB, et al. 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