Hemorragia alveolar difusa: frecuencia, causa y

Artículo original
Med Int Méx. 2016 mar;32(2):169-175.
Hemorragia alveolar difusa:
frecuencia, causa y desenlace
Rodríguez-Chagolla JM1, Gutiérrez-Bernal J2, García-Alcalá MC3, EstradaCastro E2, García-Nava M1, Rivero-Navarro MÁ4, Meléndez-Mercado C5,
Valdespino-Vázquez MY6, Mateos-Toledo H7
Resumen
ANTECEDENTES: la hemorragia alveolar difusa es un síndrome clínico
patológico que se caracteriza por la existencia de eritrocitos en el espacio alveolar; éstos son originados por el capilar pulmonar.
OBJETIVO: describir la frecuencia, causa y desenlace de la hemorragia
alveolar difusa en el Centro Médico ISSEMyM Toluca, Estado de México.
MATERIAL Y MÉTODO: estudio descriptivo y retrospectivo, basado
en la revisión de expedientes clínicos de marzo de 2008 a marzo de
2013 para clasificar los casos de hemorragia alveolar difusa según los
criterios vigentes.
RESULTADOS: se identificaron 15 casos de hemorragia alveolar difusa.
Las causas principales fueron las enfermedades autoinmunitarias: 40%
por lupus eritematoso sistémico y 40% por vasculitis asociada con
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA); en el resto de los
casos no pudo definirse el origen. El 46% de los pacientes ingresó a la
unidad de terapia intensiva y requirió ventilación mecánica invasiva,
con estancia media de 10 días y mortalidad de 20%.
CONCLUSIONES: las principales causas de la hemorragia alveolar
difusa fueron las enfermedades autoinmunitarias (con la misma proporción lupus eritematoso sistémico y vasculitis asociada con ANCA); la
mortalidad fue de 20%. La única asociación con muerte fue la necesidad
de ventilación mecánica invasiva.
PALABRAS CLAVE: hemorragia alveolar difusa, enfermedades autoinmunitarias.
Med Int Méx. 2016 March;32(2):169-175.
Diffuse alveolar hemorrhage: frequency,
cause and outcome.
Rodríguez-Chagolla JM1, Gutiérrez-Bernal J2, García-Alcalá MC3, EstradaCastro E2, García-Nava M1, Rivero-Navarro MÁ4, Meléndez-Mercado C5,
Valdespino-Vázquez MY6, Mateos-Toledo H7
Abstract
BACKGROUND: Diffuse alveolar hemorrhage (DAH) is a clinical
pathological syndrome that describes the presence of erythrocytes in
the alveolar space; these are originated from pulmonary capillarity.
Médico residente de cuarto año de Medicina
Interna.
2
Médico adscrito al servicio de Medicina Interna.
3
Jefe del servicio de Medicina Interna.
4
Jefe del servicio de Geriatría.
5
Jefe del servicio de Reumatología.
Centro Médico ISSEMyM, Toluca, Estado de México.
6
Médico residente de Nefropatología, Hospital
General de México.
7
Médico adscrito al servicio de Medicina Interna. Jefe
del pabellón de neumopatías intersticiales, Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias.
1
Recibido: 9 de septiembre 2015
Aceptado: enero 2016
Correspondencia
Dr. José Manuel Rodríguez Chagolla
jm182blink@hotmail.com
Este artículo debe citarse como
Rodríguez-Chagolla JM, Gutiérrez-Bernal J, GarcíaAlcalá MC, Estrada-Castro E y col. Hemorragia
alveolar difusa: frecuencia, causa y desenlace. Med
Int Méx. 2016 mar;32(2):169-175.
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2016 marzo;32(2)
Medicina Interna de México
OBJECTIVE: To describe the frequency, etiology and outcome of DAH
in the ISSEMyM Hospital Center, Toluca, Mexico.
MATERIAL AND METHOD: A descriptive and retrospective study was
done based on the review of medical records from March 2008 to
March 2013 to classify the DAH cases according to current criterion.
RESULTS: Fifteen cases of DAH were identified. The main causes were
autoimmune diseases: 40% lupus erythematosus (LES) and 40% ANCA’s
associated vasculitis (AAV); 46% of patients were admitted to intensive
care unit, and they required invasive mechanical ventilation (IMV), with
an average stay of ten days and mortality of 20%.
CONCLUSIONS: The main causes of DAH were autoimmune diseases
(in the same proportion LES-AAV), showing a mortality of 20%. The
only association with death was the IMV necessity.
KEYWORDS: diffuse alveolar hemorrhage; autoimmune diseases
ANTECEDENTES
La hemorragia alveolar difusa es un síndrome clínico patológico que se caracteriza por la existencia
de eritrocitos en el espacio alveolar; éstos se originan por el capilar pulmonar. El primer registro de
hemorragia alveolar difusa se atribuye a Virchow,
quien describió un caso de hemosiderosis pulmonar idiopática en el siglo XIX.1 El cuadro clínico
típico se distingue por hemoptisis y anemia. Las
imágenes de la radiografía muestran un llenado
alveolar difuso en el tórax. El cuadro clínico concluye en insuficiencia respiratoria que puede ser
grave. La ausencia de hemoptisis no excluye el
diagnóstico de hemorragia alveolar difusa debido
a que puede no manifestarse en 40% de los casos;2
no obstante, el descenso en las concentraciones de
hemoglobina de 2 g en 24 horas y de hematócrito
es suficiente para el diagnóstico.
La hemorragia alveolar difusa es de difícil diagnóstico porque los síntomas son inespecíficos y
la causa del síndrome es diversa;3 muestra de ello
es que en la actualidad no existe un consenso
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Médico residente de cuarto año de Medicina Interna.
2
Médico adscrito al servicio de Medicina
Interna.
3
Jefe del servicio de Medicina Interna.
4
Jefe del servicio de Geriatría.
5
Jefe del servicio de Reumatología.
Centro Médico ISSEMyM, Toluca, Estado
de México.
6
Médico residente de Nefropatología, Hospital General de México.
7
Médico adscrito al servicio de Medicina
Interna. Jefe del pabellón de neumopatías
intersticiales, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
1
Correspondence
Dr. José Manuel Rodríguez Chagolla
jm182blink@hotmail.com
de criterios clínicos para determinar hemorragia
alveolar difusa y la mayor parte de los centros
clínicos utilizan una combinación de criterios
sumados al contexto clínico apropiado.4 Esta
situación es alarmante porque el retraso en el
diagnóstico y tratamiento conduce a mortalidad
hospitalaria de 20 a 50% de los casos.5
Para el diagnóstico oportuno, primero debe
identificarse el origen de la hemorragia en la
zona bronquial o en la vía aérea superior; por
eso, es indispensable la broncoscopia. Ésta
permite analizar el lavado bronquioalveolar
para identificar causas infecciosas por medio
de cultivos. Si se comprueba la presencia de
hemosiderófagos6 con tinciones como azul de
Prusia o de Pearl, entonces puede confirmarse el
diagnóstico de hemorragia alveolar difusa.7-9 La
determinación de autoanticuerpos es necesaria
para el diagnóstico de vasculitis primarias o
causas autoinmunitarias. Asimismo, el estudio
del sedimento urinario y las pruebas de función
renal ayudan a identificar causas relacionadas
con el síndrome riñón-pulmón.
Rodríguez-Chagolla JM y col. Hemorragia alveolar difusa
La biopsia pulmonar quirúrgica está indicada
cuando no hay una causa específica y se busca
confirmar la hemorragia alveolar difusa. La
biopsia también ayuda a descartar enfermedades
de origen infeccioso, capilaritis y otras causas
no vasculíticas. Los patrones morfológicos son
capilaritis alveolar, hemorragia pulmonar sin
capilaritis y daño alveolar difuso.7,10,11 La biopsia
renal está indicada cuando sobreviene el síndrome riñón-pulmón y ésta puede complementarse
con pruebas de inmunofluorescencia (IgG, IgA,
IgM, C3c, C1q, C4c, fibrinógeno) que permiten
clasificar las enfermedades por complejos inmunitarios o pauciinmunitarios.8 Con frecuencia
la biopsia transbronquial es insuficiente para
el diagnóstico de hemorragia alveolar difusa.12
El tratamiento de la hemorragia alveolar difusa
secundaria a autoinmunidad es la metilprednisolona en dosis altas e inmunosupresores (por
ejemplo, ciclofosfamida). Estos últimos pueden prescribirse cuando los esteroides no son
efectivos o cuando se tiene un diagnóstico específico, como la granulomatosis con poliangeítis.
Cuando el síndrome de Goodpasture aparece,
la plasmaféresis está indicada en hemorragia
alveolar difusa. Se han propuesto otros tratamientos, como la inmunoglobulina endovenosa
y el factor VII humano recombinante activado,
pero sin mostrar un nivel de evidencia claro.13,14
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio descriptivo y retrospectivo en el que se
revisaron todos los expedientes en los que había
sospecha de hemorragia pulmonar al ingreso de
los pacientes según los siguientes criterios:
Síntomas: tos, disnea, esputo, hemoptisis, dificultad respiratoria, fiebre y dolor torácico.
Bioquímicos: anemia (hombres: menor de 13 g/
dL, mujeres: menor de 11 mg/dL) o descenso de
hemoglobina de 2 gramos en 24 horas.
Radiológicos: infiltrados alveolares difusos bilaterales en radiografía de tórax o tomografía
axial computada y lavado bronquioalveolar
hemorrágico, o demostración de macrófagos
con hemosiderina en citología.
Se excluyeron todos los casos en los que se concluyó un diagnóstico distinto al de hemorragia
alveolar difusa durante el internamiento. Las
principales limitaciones de este estudio son su
diseño retrospectivo y el tamaño de la muestra.
La información recabada en los expedientes
incluyó: edad, sexo, tabaquismo, enfermedad
cardiovascular previa, enfermedad pulmonar
previa, tos, disnea, expectoración, hemoptisis,
dolor torácico, fatiga, fiebre, hemoglobina,
plaquetas, leucocitos, creatinina, proteinuria,
eritrocituria, estancia en la unidad de terapia
intensiva, ventilación mecánica invasiva, defunción y egresos. Se analizaron los estudios
radiológicos, el lavado bronquioalveolar positivo
para hemorragia alveolar difusa y el resultado
histopatológico.
El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico
se clasificó según los criterios EULAR 2012. En
caso de serología positiva ANCA (MPO o PR3),
se tomó en cuenta el diagnóstico de vasculitis
y se clasificó según el consenso de Chapel-Hill
2012 (CHCC2012).
RESULTADOS
Se revisaron 31 expedientes en los que se había
consignado hemorragia pulmonar. De los 31
expedientes, se diagnosticó hemorragia alveolar
difusa en 15 pacientes, ocho hombres y siete
mujeres, con media de edad de 45±16 años. Seis
pacientes se clasificaron con lupus eritematoso
sistémico, otros seis se clasificaron con vasculitis asociada con anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos (ANCA) y de los tres restantes no se
documentó la causa (Cuadro 1). El diagnóstico
171
2016 marzo;32(2)
Medicina Interna de México
Cuadro 1. Características demográficas y manifestación clínica de los pacientes con hemorragia alveolar difusa
Variables
Núm.
(15)
Lupus
eritematoso sistémico
(n=6)
Granulomatosis
con poliangeítis
(n=3)
Poliangeítis
microscópica
(n=3)
Sin causa
deminada
(n=3)
Edad (años), media±DE
Masculino, núm. (%)
Tabaquismo, núm. (%)
Enfermedad cardiovascular previa,
núm. (%)
45±16
8 (53)
8 (53)
2 (13)
37±12
0
3 (50)
1 (16)
46±6
3 (100)
2 (66)
1 (33)
67±16
2 (66)
1 (33)
0
35±14
3 (100)
2 (66)
0
Enfermedad respiratoria previa,
núm. (%)
3 (20)
0
1 (33)
1 (33)
1 (33)
Tos, núm. (%)
Disnea, núm. (%)
Expectoración, núm. (%)
Hemoptisis, núm. (%)
Dolor torácico, núm. (%)
Fatiga, núm. (%)
Fiebre, núm. (%)
12 (80)
14 (93)
12 (80)
12 (80)
5 (33)
7 (46)
6 (40)
4 (66)
6 (100)
4 (66)
4 (66)
1 (16)
2 (33)
2 (33)
3 (100)
2 (66)
2 (66)
2 (66)
1 (33)
2 (66)
1 (33)
3 (100)
3 (100)
3 (100)
3 (100)
2 (66)
2 (66)
1 (33)
3 (100)
3 (100)
3 (100)
3 (100)
1 (33)
1 (33)
2 (66)
más frecuente en hombres fue la vasculitis asociada con ANCA (33%), mientras que en mujeres
fue el lupus eritematoso sistémico (40%).
con estancia promedio de 6.5 días. Se registraron dos defunciones (33%) por esta causa
(Cuadro 2).
El 46% de los casos requirió internamiento
en la unidad de terapia intensiva; la media de
estancia fue de 10 días (4-36). El 47% de los
casos requirió ventilación mecánica invasiva y
la mortalidad fue de 20%: dos casos por lupus
eritematoso sistémico y uno por vasculitis asociada con ANCA (Cuadro 2).
Los casos de vasculitis asociada con ANCA se
dividieron en poliangeítis microscópica (50%)
y granulomatosis con poliangeítis (50%), con
media de edad de 67±16 y 46±6 años, respectivamente. El 83% era del sexo masculino, del
que 33% requirió manejo en la unidad de terapia
intensiva y 17% ventilación mecánica invasiva,
con estancia promedio de seis días en los casos
de poliangeítis microscópica y de 36 días en
pacientes con granulomatosis con poliangeítis.
Se registró sólo una defunción en un paciente
con granulomatosis con poliangeítis.
Los casos de lupus eritematoso sistémico ocurrieron a la edad promedio de 37±12 años. El
33% requirió ventilación mecánica invasiva y
50% ingresó a la unidad de cuidados intensivos
Cuadro 2. Hallazgos de laboratorio de los pacientes con hemorragia alveolar difusa al ingreso
Variables
Hemoglobina (g/dL), media±DE
Leucocitos mediana (RI)
Plaquetas, mediana (RI)
Creatinina (mg/dL), mediana (RI)
Eritrocituria, núm. (%)
172
Núm.
(15)
11±2
7.8 (6-10)
224 (89-388)
0.90 (0.72-1.3)
9 (60)
Lupus eritema- Granulomatosis
toso sistémico con poliangeítis
(n=6)
(n=3)
11±1
6.2 (6-7)
130 (89-208)
0.8 (0.5-1.4)
3 (50)
12±4
8 (7-12)
257 (241-354)
0.9 (0.64-2.7)
2 (66)
Poliangeítis
microscópica
(n=3)
Sin causa
determinada
(n=3)
9±3
9 (8-10)
357 (195-388)
4.07 (0.9-6.2)
2 (66)
13±2
9 (8-12)
277 (224-356)
0.82 (0.75-0.9)
1 (33)
Rodríguez-Chagolla JM y col. Hemorragia alveolar difusa
Los síntomas más frecuentes fueron: tos (80%),
disnea (93%), expectoración (80%), hemoptisis
(80%), dolor torácico (33%), fatiga (47%) y
fiebre (40%). Los resultados de laboratorio más
importantes fueron: hemoglobina 11±2 g/dL,
leucocitos 7,800 células/µL (6,000-10,000),
plaquetas 224,000 células/µL (89,000-38,800),
creatinina 0.9 mg/dL (0.72-1.30 mg/dL) y eritrocituria (más de cinco células por campo) en 60%
de los casos (Cuadro 3).
Se realizaron estudios de radiografía de tórax y
tomografía axial computada en todos los casos. Los
hallazgos más frecuentes fueron radioopacidades
bilaterales difusas (Figura 1), así como imágenes de
llenado alveolar difusas, áreas de vidrio esmerilado
y consolidaciones bilaterales (Figura 2).
Figura 1. Tomografía axial computada de un paciente
de 35 años de edad con hemorragia alveolar difusa,
en la que se observan imágenes de llenado alveolar
con distribución bilateral y difusa.
DISCUSIÓN
En nuestro centro hospitalario se documentaron 15 casos de pacientes con hemorragia
alveolar difusa en un periodo de cinco años.
Este resultado es similar al de Buendía-Roldán
y colaboradores en 2010, quienes reportaron
17 casos de hemorragia alveolar difusa en un
periodo de seis a siete años. En todo el mundo,
el conjunto más grande de hemorragia alveolar
difusa en un solo centro hospitalario es de 112
pacientes en un lapso de 29 años.1 Estos resultados son consistentes con las series nacionales
e internacionales descritas en número anual de
casos de hemorragia alveolar difusa.
En general, la vasculitis asociada con ANCA es
la principal causa de hemorragia alveolar difusa,
con incidencia que alcanza 8 a 36%. Entre la
vasculitis asociada con ANCA, la poliangeítis
microscópica representa la causa más frecuente,
seguida de granulomatosis con poliangeítis.4,15
Las enfermedades autoinmunitarias fueron la
causa principal de hemorragia alveolar difusa en
nuestra serie, este hecho coincide con las series
locales1 e internacionales.3,11,16 La descripción
realizada por Buendía-Roldán y colaboradores
en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias señala que la causa más frecuente fue
vasculitis asociada con ANCA. Sin embargo, en
Cuadro 3. Evolución hospitalaria de los pacientes con hemorragia alveolar difusa
Variables
Núm.
(15)
Lupus eritematoso sistémico
(n=6)
Granulomatosis
con poliangeítis
(n=3)
Poliangeítis
microscópica
(n=3)
Sin causa
determinada
(n=3)
Unidad de cuidados intensvos (UCI),
núm. (%)
Días en la unidad de cuidados intensivos
Ventilación mecánica invasiva, núm. (%)
Defunciones, núm. (%)
Mejoría, núm. (%)
7 (46)
3 (50)
1 (33)
2 (66)
1 (33)
10 (4-36)
7 (46)
3 (20)
12 (80)
6.5
2 (33)
2 (33)
4 (66)
36
1 (33)
1 (33)
2 (66)
6
2 (66)
0
3 (100)
7
2 (66)
0
3 (100)
173
Medicina Interna de México
2016 marzo;32(2)
seleccionadas, sin contemplar las causas generales. No obstante, al considerar la prevalencia
de los casos documentados durante cinco años,
los registros de vasculitis asociada con ANCA y
lupus eritematoso sistémico son similares a lo
descrito en las series internacionales.3,13,15
Figura 2. Telerradiografía de tórax de un paciente
con hemorragia alveolar difusa en la que se observan
imágenes radioopacas, bilaterales, difusas.
nuestra serie se observó una frecuencia elevada
en los casos asociados con lupus eritematoso
sistémico. Esta discrepancia puede explicarse por
el hecho de que nuestros pacientes asistieron a
un hospital de referencia general, mientras que
los pacientes de Buendía-Roldán y colaboradores asistieron al INER, un centro especializado
en padecimientos respiratorios.
En términos generales, la hemorragia alveolar
difusa complica al lupus eritematoso sistémico
en 5-9% de los pacientes hospitalizados, pero
se ha observado que esta complicación es más
frecuente en mujeres.17,18 En nuestro estudio,
la totalidad de los pacientes con hemorragia
alveolar difusa-lupus eritematoso sistémico
eran del sexo femenino. Estos datos coinciden
con los reportados en otras series de México,
en las que se documenta una prevalencia de
hemorragia alveolar difusa en mujeres, de 75
a 94%.17-19
Nuestros datos relacionados con la prevalencia
no pueden compararse con estudios internacionales, porque se obtuvieron de poblaciones
174
La mortalidad general de los pacientes con hemorragia alveolar difusa es de 30 a 50%;1,18 en
nuestro estudio, la mortalidad fue de 20% (tres
casos), lo que resulta inferior a lo reportado
en la bibliografía nacional e internacional. En
pacientes diagnosticados con lupus eritematoso
sistémico, la mortalidad global es de 50%.17,18
Una vez más, en nuestra serie, la mortalidad
fue inferior (33%), aunque el lupus eritematoso
sistémico fue la primera causa de muerte. Según
la serie revisada de la vasculitis asociada con
ANCA, la mortalidad es de 30%; en nuestro
estudio ésta fue de 17%.
La menor mortalidad en nuestra serie puede
explicarse por el tamaño de la muestra (es
menor) y probablemente por un diagnóstico y
tratamiento oportunos. Esto se afirma por tratarse
de un centro de atención especializada de primer
contacto, porque estas intervenciones tienen un
efecto positivo en la evolución de los pacientes
con hemorragia alveolar difusa.20,21
La mitad de los pacientes con hemorragia alveolar difusa requirió ventilación mecánica invasiva
y atención en cuidados intensivos. Todos los
casos de defunción se admitieron a la unidad
de terapia intensiva y requirieron ventilación
mecánica invasiva . Estos datos, en conjunto con
la severidad del índice APACHE II al ingreso y
azotemia, son factores independientes, aunque
asociados con la mortalidad.17 En el grupo de
vasculitis asociada con ANCA la hemorragia alveolar difusa aumenta seis a ocho veces el riesgo
relativo de mortalidad, por lo que es uno de los
factores de predicción más fuertes de mortalidad
temprana.22,23
Rodríguez-Chagolla JM y col. Hemorragia alveolar difusa
CONCLUSIONES
La prevalencia de hemorragia alveolar difusa
en nuestro centro es similar a lo descrito en la
bibliografía nacional e internacional. La principal causa de la hemorragia alveolar difusa
es la autoinmunidad relacionada con vasculitis asociada con ANCA y lupus eritematoso
sistémico. La mortalidad es alta en todas las
series revisadas, incluida la nuestra. Uno de
los factores más importantes asociados con
mortalidad es la necesidad de ventilación
mecánica invasiva. Por último, se comprueba que el diagnóstico y tratamiento de la
hemorragia alveolar difusa deben realizarse
oportunamente para lograr un efecto positivo
en la morbilidad y mortalidad.
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