sonda de gastrostomía endoscópica percutánea (peg)

PEG
SONDA DE GASTROSTOMÍA
ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA
Pilar Palomeque Asensio
Enfermera de Digestivo
Noviembre 2009
DEFINICION
ES LA TECNICA DE
ELECCIÓN PREFERENTE
EN PACIENTES QUE
REQUIEREN DE UNA VÍA
DE ALIMENTACIÓN
T E M P O R A L
O
P E R M A N E N T E
INTRODUCCIÓN
{
{
La Gastrostomia quirúrgica era la única
alternativa, hasta hace aproximadamente 2
décadas, para aquellos pacientes que
presentaban alguna afección que comprometiera
su capacidad de deglución. Esto implicaba, e
implica, una cirugía de aproximadamente dos
horas de duración con apertura de abdomen y
anestesia general, con una hospitalización
posterior mayor a cuatro días.
A finales de 1979, el doctor Ponsky Gauderer
desarrollo la técnica endoscópica, denominada
Gastrostomia Endoscópica Percutanea (PEG)
como una opción minimamente invasiva.
{
Hay distintas variantes para la
realización de esta técnica; las más
utilizadas son:
• Técnica de jalar (técnica de
Ponsky/ PULL)
• Técnica de empujar (técnica de
Sacks-Vine/ PUSH)
(Ambas técnicas son similares.
En este trabajo hablaremos de
la Técnica PULL)
SNG (Sonda nasogástrica)
Es un método de elección para facilitar la
alimentación de forma temporal (máximo 2
meses aprox.):
•
•
•
•
•
Es poco confortable y mal tolerada
Dificulta la reeducacion foniatrica y deglutoria
Disminuye la comunicación
A largo plazo, produce ulceras nasales, faríngeas y
esofágicas
Facilita el reflujo esofágico y lesiona el estómago
PEG
Gastrostomia endoscópica percutanea
Método de elección para facilitar la
alimentación por periodos prolongados
superior a 4 meses:
•
•
•
•
•
•
•
•
Técnica de acceso mínimo
Se realiza con anestesia local y sedacion
Es segura, rápida y con muy baja morbimortalidad
El tubo original puede permanecer de 8 a 12
meses
No molesta al paciente
De fácil manejo y limpieza
Se puede ocultar bajo la ropa
Se puede retirar en cualquier momento
INDICACIONES
La PEG esta indicada en aquellos pacientes con tubo
digestivo intacto, incapacitados de ingerir alimentos en
cantidad y calidad suficiente, por periodos prolongados de
tiempo, con la consiguiente afectación grave de su estado
nutricional, fundamentalmente:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Pacientes con alteraciones deglutorias neurológicas, como
ACV y parálisis cerebral.
Disfagias como en la esclerosis lateral amiatrófica
Alteraciones deglutorias e imposibilidad para una suficiente
nutrición oral en pacientes ancianos o demenciados
Niños con alteraciones nutricionales provocadas por
Enfermedad de Crohn
Grandes quemados o trauma severo
Pacientes con lesiones orofaringeas orgánicas que impiden la
alimentación oral (oncológicos)
Pacientes que no toleren una SNG
CONTRAINDICACIONES
Las clasificamos en absolutas y
relativas, teniendo en cuenta que
las primeras, estarán relacionadas
con el impedimento en la unión de
la cara anterior del estómago a la
pared abdominal, o la incapacidad
para realizar la endoscopia digestiva
ABSOLUTAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Imposibilidad de pasar un endoscopio hasta el estómago
Expectativa de vida corta
Gastrectomía total o subtotal
Infección activa de la pared anterior del abdomen
Infiltración neoplásica de la pared gástrica o abdominal
Estenosis pilórica/ duodenal
Interposición colonica
Hepatomegalia
Hipertensión portal
Alteraciones irreversibles de la coagulación
RELATIVAS
1.
2.
3.
4.
Reflujo gastroesofágico
Obesidad mórbida
Ascitis
Diálisis peritoneal
REQUERIMIENTOS COLOCACIÓN
PEG
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
Ingreso hospitalario 24 horas antes de la endoscopia como
mínimo
Explicación detallada del procedimiento al paciente, si es
posible, y a la familia.
Consentimiento informado
Paciente en ayunas (12 horas mínimo)
Estudio de coagulación reciente con hemograma completo
Radiografía de tórax reciente
ECG (Electrocardiograma)
Suspensión de medicación que pueda favorecer hemorragia
(AINES, Sintron, enoxiparina, etc.), por lo menos 7 días antes
de la endoscopia.
Canalización de una vía venosa heparinizada
Profilaxis antibiótica media hora antes de la endoscopia con
Cefotaxima (Claforan, Primafen) ,2 gr. I.V.
Para pacientes alérgicos a Penicilina se utiliza Vancomicina
(Diatracin) 1 gr. I.V., o Teicoplanina (Targocid) 400 mg I.V.
seguidos de Gentamicina 80 mg, una hora antes de la
exploración.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
MATERIAL
{
{
{
Cuarto apropiado para el procedimiento
(Sala de Endoscopia o Quirófano)
Gastroscopio
Kit de Gastrostomia:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sonda
Adaptador para alimentación por bolus
Adaptador para alimentación luer
Anillo de retención externo
Escalpelo desechable con hoja nº 11
Aguja introductora calibre 14 G
Cable guía
Clamp
Instrucciones de uso
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
Asa de Diatermia
Jeringa de 10ml.
Aguja 0,8 x 40ml
Anestésico local (Mepivacaina al 2%)
Gasas
Rasuradora
Paños estériles
Guantes estériles
Pomada antibiótica
Povidona Yodada
Rotulador
PERSONAL
{
La técnica requiere 4 personas
mínimo (5 si es necesaria la
sedación):
{2 médicos
{1 enfermera
{1 auxiliar de enfermería
{1 anestesiólogo (si es con
sedacion)
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
{
{
{
{
{
{
Colocación del paciente en decúbito supino
Rasurado de la piel del abdomen
Monitorización E.CG./FC/TA/SAO2
Desinfección de la piel de la pared anterior del
abdomen, creando un campo estéril
Bajada de la iluminación de la habitación hasta
el estado de penumbra, para observar mejor la
transiluminación
El digestólogo realiza la gastroscopia y
selecciona el punto máximo de transiluminación
tras insuflar el estómago de forma importante.
5.
6.
Infiltrar con anestésico la piel y el
tejido subcutáneo
Usando un bisturí, realizar una
incisión en la piel de 1 cm. de
longitud
7.
Introducir el trócar a través
de la incisión comprobando
endoscópicamente que el
trócar entra en el
estómago.
Capturar el extremo del
trócar con un asa de
polipectomia
9. Introducir el hilo guía a
través del trócar
10. Abrir ligeramente el asa y
atrapar el hilo guía
8.
11.Extraer
el endoscopio.
Un extremo del hilo guía
sale por la boca del
paciente y el otro queda
entrando por la incisión
12. Fijar
la sonda PEG al
extremo del hilo guía que
sale por la boca
12.
13.
Lubricar la sonda con pomada
antibiótica
Tirar del extremo del hilo guía que
entra por la pared abdominal,
introduciéndole de esta manera la
sonda PEG por la boca hacia el
estómago, hasta hacer salir el
extremo de la sonda por la incisión
de la piel.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Introducir el endoscopio
Comprobar la correcta posición de la
sonda
Fijar externamente la sonda
Retirar el endoscopio
Cortar la sonda a unos 20 cm. de la
pared abdominal
Colocar el conector- adaptador y fijarlo
con una abrazadera
Desinfección de la piel
Colocar apósito
COMPLICACIONES
{
{
{
Complicaciones de la Sedacion.
Obturación de la sonda
Infecciones alrededor del estoma:
{
{
{
{
{
Dificultad de diferenciar con erosiones mecánicas o
irritaciones. Los gérmenes mas frecuentes son:
estafilococos junto a estreptococos, coli,
pseudomonas y hongos (estos últimos por una
higiene exagerada por suero y agua oxigenada)
Perdidas de contenido gástrico
Hemorragia de la zona de punción
Broncoaspiración
Salida accidental de la sonda:
a)
b)
< 2 semanas del implante, valorar complicaciones
> 2 semanas sustituir por una sonda de recambio
antes de 24 horas, sin control endoscópico
CUIDADOS DE LA TECNICA
{
{
{
{
{
{
{
Reposo en cama durante 6 horas
Ayunas de 24 horas
Controles de TA, FC cada 2 horas en las
primeras 4 horas
Posteriormente por turno
Anotar nº y aspecto de deposiciones
Pasadas 24 horas, iniciar NUTRICION
ENTERAL
Desinfección diaria (Como habitual en una
herida quirúrgica) de la zona abdominal
donde se encuentra la PEG
CUIDADOS DEL ESTOMA Y LA
SONDA
{
{
{
{
Lavarse las manos o utilizar guantes estériles
Levantar y girar suavemente el tope de la piel
para la correcta limpieza del estoma, con
povidona yodada, los primeros 15 días y después
con suero fisiológico, secando muy bien con una
gasa estéril (nunca tirar de la sonda, ni intentar
introducirla mas)
Después de administrar la dieta, limpiar la sonda
inyectando con una jeringa unos 50 ml. de agua
tibia. Si la alimentación es continua, entonces
limpiar cada 6 horas para evitar que se depositen
partículas de la dieta y que obstruyan la sonda.
Mantener cerrado el tapón del adaptador siempre
que no se utilice la sonda
{
{
{
En pacientes encamados, se elevara la
cabecera mediante almohadas o se
mantendrá sentado si es posible el tiempo
que se este administrando el alimento y
durante 2 horas después.
No mezclar alimentación con la
medicación
Comprobar que los fármacos indicados
por su médico pueden ser triturados sin
que modifique su efecto, e igualmente
infundir 50 cc de agua tras la
administración
PROBLEMAS HABITUALES CON LA
SONDA
{
{
{
{
Si se obstruye la sonda, instile agua caliente, y aspire
cuidadosamente con una jeringa. Si no cede la
obstrucción, consulte con su Centro de Salud.
Si la sonda se sale casi completamente, reintroducirla y
fijarla con esparadrapo acudiendo inmediatamente al
centro sanitario
Si se sale completamente, acudir al centro sanitario
para colocar una sonda de tipo Foley del mismo calibre,
dado que la incisión se cierra a las 24/48 horas
después de haberse salido
Observar diariamente la posición de la sonda,
manteniendo la distancia a la que fue colocada, al igual
que el orificio de la piel para apreciar señales
inflamatorias, como el enrojecimiento, aumento de la
sensibilidad de la piel, dolor, salida de sangre, etc.
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN