correspondencia - Revista de Neurología

CORRESPONDENCIA
Flunaricina como tratamiento
coadyuvante en epilepsia
con crisis parciales
La flunaricina, un derivado de las difenilpiperacinas, es un bloqueador no selectivo de los
canales dependientes del voltaje de Ca2+ y
Na+. Su uso está aceptado en más de 30 países
(no en los EE. UU.) para una variedad de cuadros clínicos que incluye trastornos de la circulación cerebral, migraña, vértigo, etc. Desde hace más de 20 años se conoce, basado en
modelos animales, sus efectos anticonvulsionantes [1-3], que no se han demostrado de
manera fehaciente en algunos estudios clínicos [4-6]. Por otra parte, existen trabajos publicados más recientemente en donde se
muestra una cierta evidencia de actividad antiepiléptica de la flunaricina, tanto en trabajos
experimentales [7-9] como clínicos [10].
Se presenta una paciente que mostró una
migraña común y una epilepsia con crisis parciales complejas, con una excelente respuesta
a flunaricina para su migraña, con desaparición de sus cefaleas. Conjuntamente, al asociar carbamacepina desaparecieron sus crisis
parciales, las cuales retornaron cada vez que
se intentó retirar la flunaricina.
Mujer de 20 años de edad, que consultó por
episodios reiterados de pérdida de conocimiento, de difícil tipificación por el interrogatorio, asociado a una cefalea de características
migrañosas (con predominio en hemicráneo
izquierdo, pulsátil, antecedentes familiares
positivos) con una frecuencia de 2-3 episodios
por semana.
El año anterior se había realizado un estudio
de resonancia magnética (RM), que demostró
una esquizencefalia ‘a labios cerrados’ en la
región parietal izquierda, y un electroencefalograma (EEG), que se informó como normal.
Se comenzó tratamiento con flunaricina
10 mg/día con excelentes resultados, con lo
que se consiguió que desapareciera la cefalea
y disminuyeran los episodios de pérdida de
conocimiento.
Se realizó Tilt-Test, que reveló resultados
positivos (tipo 1 – mixto), y se indicaron los
cuidados habituales.
Durante uno de los controles de consultorio, a los dos meses, la paciente presentó
una crisis parcial simple a compleja, con desconexión, a lo que la familia refirió que esos
eran los episodios que apuntaban como pérdida de conocimiento. Se indicó carbamacepina
800 mg/día, con lo que disminuyeron notoriamente sus crisis. Previo a la indicación de la
carbamacepina, se realizó un EEG con privación de sueño, que mostró descargas paroxísticas en la región temporoparietal izquierda.
Debido a la excelente evolución de su cuadro migrañoso, tres meses más tarde se comienza con la reducción progresiva de la dosis de flunaricina. A los pocos días de recibir
5 mg/día, presenta una nueva crisis parcial
simple a compleja. Al suspender la flunaricina, la paciente presenta nuevamente crisis
parciales, cuya frecuencia retornaron rápidamente a la que presentaba antes de consultar.
REV NEUROL 2008; 46 (6)
Ante esta eventualidad, se decide recomenzar
con flunaricina 10 mg/día, con lo que desaparecieron sus episodios críticos, hasta la fecha.
Se presenta el caso de una paciente que desarrolló una epilepsia con crisis parciales complejas con algunas generalizaciones, presumiblemente como punto de partida de una esquizencefalia ‘a labios cerrados’ ubicada en el lóbulo parietal izquierdo. Tanto la sintomatología desarrollada durante las crisis como las alteraciones observadas en el EEG son congruentes con la anomalía hallada en la RM. Asociada
a su epilepsia, la paciente presentó un cuadro
clínico de cefalea de algunos años de evolución, que se interpretó, en virtud de la anamnesis de sus antecedentes familiares y personales,
de los episodios de dolor y del examen cliniconeurológico, como una migraña sin aura [11].
La migraña y la epilepsia son dos entidades
clínicas que comparten manifestaciones paroxísticas recurrentes. Estas manifestaciones paroxísticas alternan, a su vez, con períodos de
intervalos libres. La asociación entre estas dos
entidades se ha estudiado extensamente en los
últimos 100 años [12]. La controversia de una
posible comorbilidad entre ambas entidades
existe hasta nuestros días, y son numerosos
los estudios que demuestran una prevalencia
por encima de la media de cada una de estas
entidades en ambos grupos [13-16].
La flunaricina es el fármaco más analizado
como profiláctico en las migrañas. Su eficacia
se traduce, fundamentalmente, en una disminución en la frecuencia de las crisis, lo que se
produce en un porcentaje de casos importante,
a partir de estudios realizados desde 1985, con
una dosis de 10 mg/día [17,18]. Algunos autores aconsejan una dosis de mantenimiento de
5 mg/día, lo que permite mantener la eficacia
reduciendo la presencia de efectos secundarios [19]. Su mecanismo de acción se vincula
fundamentalmente a su capacidad de disminuir la vasoconstricción central a través del
bloqueo contráctil de la musculatura lisa vascular, antagonizando la entrada de calcio a la
célula. Sin embargo, posee también una acción específica neuronalmente, incidiendo en
la liberación de serotonina por su especial afinidad sobre los receptores S1 y, especialmente,
S2. Administrada por vía oral, presenta una biodisponibilidad del 85%. Se absorbe rápidamente (Tmáx: 2-4 h). El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 98-99%. Se metaboliza
extensamente en el hígado, y se elimina mayoritariamente con las heces (70%). Una mínima
cantidad se excreta de forma inalterada. Debido a su vida media de eliminación prolongada
(aproximadamente de 17-18 días), se han comunicado errores metodológicos en los protocolos clínicos de evaluación [10].
A pesar de una cierta evidencia sobre su actividad antiepiléptica, todavía no se han realizado estudios multicéntricos con este propósito. Algunos trabajos encuentran dificultades en
la dosificación de la flunaricina en una dosis
antiepiléptica adecuada, debido al riesgo de
efectos adversos serios, en particular la depresión [10]. Otros trabajos han comunicado escasos efectos adversos [4], siendo los más frecuentes el aumento de peso y una leve somnolencia [6], que no revistieron mayor gravedad.
En conclusión, en los últimos años ha aparecido un número importante de nuevos fármacos
antiepilépticos con una eficacia, en algunos
casos, prometedora. La mayoría ha demostrado utilidad como tratamiento único y, en algunos casos puntuales, como terapia coadyuvante asociada a alguna de los fármacos clásicos.
La limitación más importante con estos fármacos nuevos se encuentra en su coste. La importancia de este caso radica en que, quizá,
deberíamos explorar la utilidad antiepiléptica
de fármacos conocidos utilizados para otras
situaciones clínicas, no ya como tratamiento
único, sino como terapia coadyuvante.
G.M. Echevarría
Aceptado tras revisión externa: 11.02.08.
Servicio de Neurocirugía. Hospital Interzonal General de Agudos Doctor José Penna. Bahía Blanca,
Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: Dr. Gustavo M. Echevarría. Servicio de Neurocirugía. Hospital Interzonal General
de Agudos Doctor José Penna. Lainez, 2400. Bahía
Blanca, Buenos Aires, Argentina. E-mail: neurofisiología@hospitalpenna.gov.ar
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Angioedema orolingual secundario
al tratamiento con alteplasa
en el ictus
La hemorragia intracraneal es la principal
complicación de la administración de alteplasa (rTPA) intravenosa en el ictus isquémico,
pero en raras ocasiones pueden presentarse reacciones anafilactoides y angioedema. A continuación presentamos un caso de angioedema
orolingual e insuficiencia respiratoria aguda
tras la infusión de rTPA en un paciente con un
ictus isquémico.
Varón de 55 años, con antecedentes de dislipemia e hipertensión arterial de difícil control, en tratamiento con enalapril, hidroclorotiazida, bisoprolol, amlodipino y pravastatina.
No tenía alergias conocidas ni historia previa
de angioedema.
Fue atendido en el servicio de urgencias
por un cuadro de debilidad de las extremidades derechas e inestabilidad de instauración
brusca. En la exploración neurológica destacaba la presencia de una disartria leve, una oftalmoplejía internuclear izquierda y una hemiparesia faciobraquiocrural derecha, lo que
sumaba 7 puntos en la National Institute of
Health Stroke Scale (NIHSS). El resto de la
exploración neurológica, que incluía el lenguaje, la sensibilidad y la coordinación, era
normal. Tras la exclusión de signos de hemorragia mediante una tomografía axial computarizada (TAC) craneal, se inició un tratamiento con alteplasa intravenosa, de modo que recibió una dosis total de 81 mg en una hora.
Noventa minutos después de la finalización
de la infusión de rTPA, el paciente desarrolló
un edema labial y lingual de predominio derecho, que provocó anartria y dificultad respiratoria con desaturación de oxígeno arterial
(SO2 < 88%) a pesar de recibir oxigenoterapia
a altos flujos. Se inició un tratamiento con hi-
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drocortisona y adrenalina subcutánea y nebulizada, y desarrolló una hipertensión arterial
reactiva con cifras en torno a 220/130 mmHg,
que requirió nitroprusiato intravenoso para su
control. La respuesta al tratamiento fue buena,
con reducción del edema lingual y normalización de la saturación de oxígeno, por lo que
no precisó intubación orotraqueal ni cricotirotomía. Al cabo de 24 horas el edema lingual
había desaparecido por completo y la exploración neurológica no mostraba cambios con
respecto a la inicial. Los niveles de C1 inhibidor fueron normales.
El angioedema orolingual es una complicación del tratamiento con rTPA y otros agentes
fibrinolíticos que puede tener un curso progresivo con obstrucción de la vía aérea y requerir intubación orotraqueal o cricotirotomía
en los casos más graves. Se ha descrito su asociación con el uso de rTPA en el infarto agudo
de miocardio, con una incidencia menor del
0,02% [1,2]. Sin embargo, el riesgo de angioedema en el ictus isquémico es mayor, con
una incidencia que oscila entre un 0,9 [3] y un
5,1% [4] según las series. La disregulación
autonómica secundaria al infarto cerebral explicaría la mayor susceptibilidad al angioedema en esta patología que en el infarto agudo
de miocardio [4,5].
La rTPA es un activador recombinante del
plasminógeno tisular humano (TPA), estructuralmente idéntico al activador del plasminógeno endógeno, y tiene una baja antigenicidad en
humanos [6,7], por lo que es más probable que
el angioedema sea secundario a la vasodilatación y extravasación plasmática producidas
por la activación de la cascada del complemento y la liberación de sustancias vasoactivas
como las cininas. El TPA convierte el plasminógeno en plasmina, que a su vez convierte el
cininógeno de alto peso molecular en bradicinina [8]. Por otro lado, el tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) reduce el aclaramiento de la
bradicinina y provoca un aumento de las neurocininas [9]. Estos fármacos tendrían entonces una acción sinérgica, lo que explicaría la
mayor incidencia de angioedemas secundarios
al rTPA en pacientes que estaban previamente
en tratamiento con un IECA [4,5].
La administración intravenosa de antihistamínicos y corticoides suele ser suficiente en la
mayoría de los casos [3,5,10,11]. Cuando hay
una afectación de la vía aérea, se puede administrar adrenalina nebulizada, aunque se debe
limitar a un uso parenteral en los casos refractarios, dado que puede producir elevaciones
súbitas de la tensión arterial que aumentarían
el riesgo de hemorragia intracerebral [10].
En conclusión, el angioedema orolingual es
una complicación poco frecuente pero grave
del tratamiento con rTPA en el ictus, por lo
que es recomendable la inspección periódica
de la lengua y orofaringe durante y tras la infusión de rTPA, especialmente en los pacientes que reciben tratamiento con IECA.
A. Giménez-Muñoz, J.L. Capablo-Liesa,
L. Torné-Hernández, D. Sagarra-Mur,
B. Sebastián-Torres, R. Alarcia-Alejos
Aceptado tras revisión externa: 26.02.08.
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Correspondencia: Dr. Álvaro Giménez-Muñoz. Servicio de Neurología. Hospital Universitario Miguel
Servet. P.º Isabel la Católica, 1-3. E-50009 Zaragoza. Fax: +34 976 566 234. E-mail: alvaro.gimenezm
@gmail.com
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