Otorga créditos para la recertificación profesional COFA Módulo 1 Manejo de la Incontinencia en la Farmacia Anatomía y fisiología de la micción normal Métodos de estudio de la vejiga Primera entrega del curso que actualiza información sobre esta problemática. Serán cuatro módulos, de junio a septiembre. En octubre se publicará el cuestionario de Evaluación. En esta edición se presenta la Anatomía y fisiología de la micción normal. Y los estudios utilizados en la evaluación de la función miccional. Por Dr. Ricardo Juan Rey * FUNCIÓN. En la micción participan ▲ ▲ ▲ dos órganos: la uretra y la vejiga. • La vejiga es un saco revestido por un epitelio de transición con una pared formada por músculo liso llamado detrusor. La orina llega a la vejiga mediante los dos uréteres que provienen de ambos riñones. La desembocadura de los uréteres delimita una zona llamada trígono vesical, de la cual surge el llamado cuello vesical. Mediante éste, la vejiga desemboca en la uretra. • El epitelio de la vejiga es un epitelio urinario de transición, cuyas células superficiales son abultadas y se apoyan en varias capas de células cuboideas. Cuando la vejiga se llena las células superficiales se aplanan y la estratificación se reduce. • La uretra es un conducto que conduce la orina hasta el exterior. En el hombre es de cierta longitud, con una porción peneana y una porción extrapeneana. En cambio, la uretra femenina es corta y desemboca cerca del orificio vaginal. Ambos factores ayudan para que las infecciones urinarias sean más frecuentes en la mujer. • El músculo liso de la vejiga, llamado detrusor, está inervado por fibras simpáticas de la columna simpática medular lumbar y recibe fibras parasimpáticos de los centros parasimpáticos sacros. Las fibras simpáticas mediante receptores beta producen relajación del músculo detrusor, en cambio las fibras parasimpáticos colinérgicas provocan la contracción del músculo detrusor. DIFERENCIA. En la uretra distinguimos dos esfínteres: el esfínter uretral interno está formado por haces musculares que pasan de un lado a otro de la uretra, pero no constituyen un círculo completo a su alrededor. Está inervado por fibras alfa adrenérgicas provenientes del simpático lumbar, que también encontramos en el trígono y en el cuello vesical El esfínter uretral externo está formado por La necesidad de orinar es experimentada como una sensación de disconfort, que es proporcional al llenado vesical. un músculo estriado que se ubica en un sector de la uretra y está inervado por el nervio pudendo, que proviene de la médula espinal, de una zona medular llamada núcleo de Onuf. La placa mioneural conecta el nervio pudendo con la uretra, y el neurotransmisor implicado es la acetilcolina. Normalmente la vejiga se llena con la orina proveniente de ambos riñones y se va estirando para acomodar hasta 200ml de orina, momento en el cual aparece el deseo de orinar. La enuresis o pérdida nocturna de orina involuntaria es normal hasta los 5 ó 6 años. La capacidad máxima de retención de una orina normal está entre 350 a 550ml. La micción es básicamente un reflejo espino-bulbo-espinal facilitado e inhibido por los centros superiores como el centro protuberancial de la micción y sujeto a centros superiores que explican la micción voluntaria y la retención voluntaria de la orina. ▲ ▲ ▲ FASES. Distinguimos en la micción una fase de llenado vesical y otra de vaciado vesical. • Durante la fase de llenado, la presión intravesical es baja y la vejiga se distiende en forma complaciente. Si efectuamos un cistouretrograma, vemos que la presión vesical aumenta poco, a medida que se produce el llenado vesical. Hay en la pared vesical receptores de estiramiento que gatillan señales de baja frecuencia, inhibiendo a los centros parasimpáticos sacros, viajando a través de los nervios pélvicos. Al mismo tiempo, excitan a los centros simpáticos lumbares, lo que provoca la contracción del esfínter uretral interno por efecto alfa adrenérgico. A medida que la vejiga se llena más y más, la frecuencia de gatillado de esos receptores se incrementa hasta que se produce la micción. • En la fase de vaciado, señales aferentes provenientes de la vejiga ascienden por la médula espinal hasta la sustancia gris periacueductal, y de allí hacia el núcleo protuberancial de la micción y hacia el cerebro. Cuando la señal voluntaria para vaciar la vejiga comienza, las neuronas del núcleo pontino de la micción producen excitación de los centros parasimpáticos sacros, produciendo contracción del detrusor con brusco aumento de la presión intravesical. El mismo centro produce inhibición del esfínter urinario externo. El reflejo miccional produce normalmente una serie de contracciones hasta vaciar totalmente la vejiga. La orina remanente en la uretra es expelida en la mujer por la fuerza de la gravedad y en el varón por contracciones del músculo bulbo-esponjoso. La contracción voluntaria de los músculos de la pared del abdomen ayuda en la expulsión de la orina. Una vez iniciada la micción, ésta puede ser voluntariamente página 3 interrumpida mediante la contracción de los músculos perineales y del esfínter externo de la uretra. La necesidad de orinar es experimentada como una sensación de disconfort, que es proporcional al llenado vesical. En los varones, la necesidad de orinar puede ser sentida en la base del pene y en la mujer en el abdomen inferior. Se ha descrito la existencia de un estremecimiento postmiccional que recorre la médula espinal, tanto en hombre como en mujeres. ESTUDIOS. La función miccional puede ser estudiada por el urólogo mediante el llamado estudio urodinámico, que permite determinar el dinamismo de la uretra y de la vejiga durante la fase de llenado y de vaciado vesical, y permite obtener un registro gráfico que expresa las presiones intravesicales en relación al volumen intravesical. Durante el estudio urodinámico se efectúan las siguientes pruebas: • Flujometría urinaria (mide la fuerza del • chorro miccional). • Medición del residuo postmiccional. • Medición de las presiones de la vejiga en • la fase de llenado (cistomanometría). • Medición de las presiones de la vejiga y • del flujo urinario en la fase de • vaciamiento vesical. El estudio requiere la colocación de dos sondas: una en la vejiga con dos canales –uno para efectuar las mediciones y el otro para instilar líquido– y otra sonda en el recto para medir la presión intrarrectal (transmite las presiones vesicales por la contigüidad de la vejiga y el recto). El estudio urodinámico se puede completar con otros estudios como: • Perfil de presión uretral. • Electromiograma de los músculos del • piso de la pelvis. • Estudios radiológicos contrastados de la • vejiga. • Video-urodinamia. * Ricardo Juan Rey M.D. Profesor titular asociado de Medicina Interna Facultad de Medicina de la Fundacion H.A. Barceló. reyricardo57@gmail.com