El recién nacido de alto riesgo. Prematurez

EL RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO – PREMATUREZ
NIDIA PATRICIA CEDEÑO O. Fonoaudióloga
Directora
CENTRO DE HABLA Y VOZ
e-mail: kattie456@yahoo.com
web: http://espanol.geocities.com/kattie456
El perfil de morbilidad del recién nacido se ha caracterizado por elevada
ocurrencia de nacimiento de riesgo, representado por la prevalencia de bajo
peso, prematuridad e hipoxia leve, moderada o severa.
El uso de la prevalencia del bajo peso, prematuridad y hipoxia como
indicadores de predicción de riesgo para deficiencia e incapacidad ha sido
bastante difundido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el National
Center of Health Statistics (NCHS).
Los autores investigados creen que el alimento materno propicia en el recién
nacido una evolución más favorable del cuadro clínico, acentuando el vínculo
madre y bebé, que podrá ser más fácilmente (pre)establecido, llevando al alta
hospitalaria precoz. El incremento de recursos técnico-hospitalarios ocurrido en
los últimos 30 años y la capacitación profesional que acompañó toda esta
evolución del área tecnológica aplicada a la salud, inclusive materno-infantil,
colaboraron significativamente, en la disminución del índice de la mortalidad
neonatal. Considerando las alteraciones cerebrales a las que queda sujeto el
neonato en este periodo de desarrollo el aumento del índice de supervivencia
es directamente proporcional a la posibilidad del riesgo de secuelas en bebés.
La preocupación intensa con la calidad de vida de esos bebés fomentó la
búsqueda de programas de intervención lo más precozmente posible.
A finales de la década de 80, y cada vez más preocupado con el desarrollo del
lenguaje, el fonoaudiólogo busca por espacio profesional el área. Su actuación
inicial estaba dirigida a bebés con trastornos patológicos definidos, como mal
formaciones, síndromes o lesiones neurológicas. Esa actuación incluía la
evaluación audiológica de esos bebés recogiendo la prevención de los
disturbios auditivos. Posteriormente, los objetivos fueron ampliados y el
profesional pasó a realizar la estimulación oral en esos bebés, viabilizando una
alimentación el más natural posible. Estudios realizados sobre la estimulación
fonoaudiológica en el área describen, en este tipo de intervención, la utilización
de la chupeta como medio de estimular la succión no nutritiva y el uso de
biberón para la succión nutritiva. La Organización Mundial de la Salud y del
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (OMS/UNICEF), sugiere evitar
la utilización de chupeta y/o biberón en unidades materno-infantiles de la red
pública. Además de esta conducta, gradualmente acatada, fue creado el
proyecto “madre-canguro” que consiste en hacer la madre del bebé prematuro
clínicamente bien, fundamental en el trabajo con su hijo. El neonato queda en
contacto precoz, piel a piel con su madre, recibiendo de ella todos los cuidados
como bañar, intercambiar, acunar y, inclusive, alimentar, con la orientación y
supervisión de los profesionales de salud como neonatólogo, enfermero,
auxiliar de enfermería, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional entre otros.
Basándonos en este principio, adapté la intervención fonoaudiológica en RN,
haciendo el desmame de la relactación por gavage para alimentación oral sin la
utilización de chupeta y biberón. Busqué adaptar esa práctica a la nueva
realidad, iniciando entonces la estimulación intra-oral utilizando el dedo
meñique y la relactación sin el auxilio de biberón y chupeta. Inicié esta práctica
con la utilización de jeringuilla, evaluando y trabajando la coordinación succión /
deglución / respiración, pasando para la alimentación digital que consiste en la
fijación de sonda de aspiración traqueal n.º 04, en el dedo meñique del
terapeuta. A la medida en que la succión va siendo estimulada y el bebé va
succionando, la leche es liberada lentamente a través de este tubo.
Cuando se da una buena respuesta, el bebé va al seno materno y es más una
vez realizada la relactación, siendo la sonda, en este momento, fijada en el
pezón materno y, gradualmente, conforme respuesta del recién nacido, retirada
con constante control ponderado y examen clínico.
Es importante aclarar que la relactación es definida como la capacidad de
producir leche en una mujer que aunque produjo leche, hizo el desmame,
perdiendo la capacidad de producirla y exacerbar el hábito de amamantar
(Martins, 1987). Debe ser resaltado que la no introducción del biberón y/o
chupeta en estos servicios viene del hecho de creerse que la utilización de
estos instrumentos perjudica la producción de leche materna y el patrón de
succión del neonato.
El “The Lactation Consultant”,en respuesta a la introducción de chupeta en
recién nacidos, describe que durante los primeros dos meses de vida, la
supresión de leche de la madre se establece de acuerdo con las necesidades
nutricionales del bebé, siendo, por lo tanto, fundamental el acceso completo del
seno materno como estimulante a la producción de leche, así como para saciar
las necesidades de succión del bebé. Finalmente, afirma que la introducción de
la chupeta puede afectar el alimento materno. Kudo en 1990 describe como
forma preventiva a la succión digital y con el objetivo de ejercitar la musculatura
orofacial “la insistencia del mantenimiento de la amamantación en el seno
materno y/o uso de una chupeta ortodóntica”(p.105). Afirma, aún, que el pico y
la chupeta ortodóncticas tienen formas anatómicas que se asemejan al seno
materno. Cita como técnica de estimulación el uso de la chupeta ortodóntica
para facilitar la succión no nutritiva y el uso de esta durante la alimentación por
gavage. Posteriormente, la utilización del pico ortodóntico para alimentación.
Estas conductas tienen como objetivo auxiliar la coordinación succión,
deglución y respiración.
Andrade (1996), hablando sobre la estimulación oral del neonato pre-término,
afirma que las características clínicas de cada recién nacido podrán definir
como ocurrirá el proceso de desmame. De esta forma, en el momento en que
el bebé presente una condición clínica estable, edad y peso adecuados
además de succión no nutritiva eficiente, podrá ser iniciado el proceso de
desmame de la alimentación por gavage. Para ello, sugiere inicialmente el uso
de gasa estéril embebida en agua destilada o suero glicosado, pasando, a
continuación, a la introducción del biberón. Esta propuesta tendría también el
objetivo de adecuar la coordinación entre succión, deglución y respiración.
Según algunos estudios los recién nacidos pre-término reciben su alimentación
de forma no adecuada para su madurez, haciendo con que ellos se hagan
susceptibles la posibles trastornos digestivos y de funciones excretoras,
considerando que ellos ocurren durante el periodo de mayor crecimiento
cerebral (Ramos y Soares, citado en Bassetto y cols, 1995). Las opciones de
alimentos existentes para el prematuro son la leche de la madre pre término, la
leche de la madre a término, fórmulas lácteas (para bebés a término y pretérmino). Considerando las condiciones de vida de cada recién nacido, se opta
por la forma nutritiva así como la mejor manera de ofrecerla (Ramos y Soares,
citado en Bassetto y cols, 1995)
Las madres de bebés prematuros producen leches especiales con composición
compatible con las necesidades de sus hijos. En esa composición existiría
mayor concentración de proteína y de anticuerpos previniendo las infecciones
(Martins,1987). Martins (1987) también alerta para los peligros del uso del
biberón, principalmente en los primeros meses de vida, justificando que hay un
condicionamiento en el patrón de succión, diferente de la succión en el seno,
demostrando inclusive, un esquema gráfico comparativo entre los patrones de
succión en el seno y en el biberón.
En el uso del biberón, la lengua es proyectada para adelante, encontrándose
contra la encía con el objetivo de controlar el flujo de leche, que es excesivo;
los labios asumen patrón circular y, finalmente, no hay adecuada acción
muscular porque los músculos de la cara quedan relajados.
Clark (1984) resalta la preocupación de los profesionales del área de salud con
los perjuicios en el desarrollo de la boca y de los dientes del niño, causados por
uso de chupo y biberón. Enfatiza que el mamar es un ejercicio perfecto para el
desarrollo de las estructuras orales del bebé, propiciando un buen desarrollo
del habla y la satisfacción de la necesidad fisiológica de succión.
La práctica fonoaudiológica, enfatizada que el aspecto alimentar, interfiere
positivamente en el desarrollo del bebé prematuro, trascendiendo los aspectos
clínicos en la implicación de la relación madre y hijo. Como describe Hernandez
(1996), “... las madres comienzan la apropiarse de sus hijos, en un ritmo propio,
pero fuertemente influenciado por la posibilidad de vivan una experiencia juntos
– una experiencia de alimentación – cuando el bebé activamente la devora “”
”(p.114).
INTERVENCION
El trabajo con recién nacidos prematuros, requiere un estudio detallado del
desarrollo del recién nacido, debido al gran número de riesgos de desvíos que
estos pueden sufrir en el proceso de evolución. Con el avance de la tecnología,
recién nacidos prematuros, sobreviven hoy, en Unidades Neonatales,
monitorizados por aparatos de última generación y por equipos cada vez más
especializados y preocupados por el desarrollo y la calidad de vida de ese
recién nacido.
En el ámbito de la fonoaudiología, la cuestión alimentar, viene requiriendo
bastante atención de este profesional activo en unidades neonatales, debido a
la imposibilidad del recién nacido recibir el alimento por vía oral. La utilización
de sonda se hace necesaria, pues el recién nacido no es capaz de mantenerse
nutrido e hidratado. La utilización de la sonda, se hace muchas veces
prolongada, lo que trae para el recién nacido, sensación negativa e invasiva en
la región oral, disminuyendo el estímulo de placer de la alimentación,
desorganizando el mecanismo oral de alimentación, además de facilitar
infecciones.
Sin embargo, la retirada de sonda, sólo es posible en el momento en que el
recién nacido esté presentando algunas características mínimas tales como:
estar alrededor de las 34 semanas de edad post-concepción, patrón
respiratorio eupneico, coordinación de succión, deglución y respiración, ritmo
adecuado de mamada, masa de tejido adiposo en el músculo del masetero,
patrón de postura en flexión, englobando aún, factores posturales, respiratorios
y ambientales.
Dentro de los incontables criterios para intervención terapéutica del
fonoaudiólogo, la enfermedad pulmonar crónica, es un disturbio respiratorio
que puede causar complicaciones en el momento de la alimentación, la
enfermedad se caracteriza como un disturbio respiratorio pulmonar que ocurre
en recién nacidos prematuros que hacen uso de oxígeno por tiempo
prolongado, haciéndose dependientes de oxígeno, lo que por su parte, acaba
lesionando los pulmones. El cuadro clínico presenta: taquipnea, retracciones,
cianosis en la ausencia de oxígeno, presencia de ruidos adventicios,
hipercapnia y hipoxemia en aire ambiente.
La ocurrencia de estas señales clínicas, implica en un mal desempeño de
mamada, dificultando la retirada de sonda, debido a la incoordinación de
succión, deglución y respiración, corriéndose el riesgo de aspiración pulmonar.
La alimentación se hace difícil, y generalmente sin placer, el recién nacido
gasta mucha energía para conseguir mamar, el cuadro respiratorio, la succión
débil, postura global inadecuada y los medicamentos asociados, contribuyen
para el fracaso de la alimentación, luego, una mala nutrición, y la pérdida de
peso.
El fonoaudiólogo puede intervenir en estos casos proporcionando una
alimentación segura y efectiva, realizando la transición sonda vía oral sin
riesgos, ofreciendo estímulos placenteros en el momento de la alimentación,
sabiendo investigar y respetar los límites del recién nacido, a través de
acompañamiento en el periodo de internación hospitalaria, orientaciones
familiares y médicas.
La enfermedad pulmonar crónica cuando se presenta, irá a alterar el
desempeño del bebé en la alimentación. Se observa, incoordinación de
succión, deglución y respiración, quedando muchas veces evidente, el cuadro
respiratorio, la base de dificultad de alimentación
La armonía y organización corporal, el patrón de flexión y simetría corporal
favorecen la succión. Sin embargo, recién nacidos que sufren cualquier
alteración, presentan movimientos desorganizados y desequilibrio corporal
afectando así habilidades orales.
Además de esto, una alimentación eficiente no se basa sólo en el acto de
succionar. Para que la transición de la alimentación por sonda a vía oral ocurra
con éxito, un patrón respiratorio adecuado es un de los aspectos que deben ser
considerado para que haya buena coordinación de la succión, deglución y
respiración, así como, organización postural global del recién nacido.
Según Morris y Klein, en estos casos, puede ser observado a menudo: cuello
acortado, elevación con protrusión o retracción de los hombros, elevación de
costilla y esternón, en algunos casos retracción costal y esternal. Tales
manifestaciones son decurrentes del uso inadecuado de la musculatura
respiratoria, músculos que deberían estar relajados durante lo reposo, están
contraídos, modificando el patrón respiratorio y postural.
El mal desempeño en la alimentación y la dificultad de la retirada de sonda son
explicadas por la prematuridad asociada al disturbio respiratorio, la debilidad de
los músculos respiratorios provoca un desequilibrio entre los músculos
accesorios de la inspiración y expiración, que juntamente con la resistencia al
flujo aéreo pulmonar y baja complacencia dinámica de los pulmones, resultan
en alteración postural. Se observa, una desconfiguración de tronco, toráx,
abdomen, que dificultan el trabajo del diafragma y músculos accesorios de la
inspiración y expiración.
Esta desarmonía corporal, se refleja en el equilibrio del complejo orofacial y
afectando otros sistemas del cuerpo, trayendo complicaciones al momento de
alimentación. Tales complicaciones, se hacen evidentes en el momento de la
actuación fonoaudiológica, por la ocurrencia hay dificultad en organizar el
recién nacido y la oferta de la dieta por vía oral queda comprometida, el
momento de alimentación se hace estresante para el recién nacido y los
padres, debido a la dificultad respiratoria que el desorganiza, dificultando el
patrón de flexión y organización corporal que favorecen la succión.
Es importante resaltar, que lograr una buena mamada, no siempre está
conectada al acto de succionar aislado, cuando tratamos casos con patología
respiratoria. La succión, no será objetivo primordial, pues ciertamente, no
estará impidiendo el éxito de la mamada. Entre los diversos aspectos
emocionales, ambientales, conectados al momento de la alimentación, la
postura organizada y la respiración eupneica deben merecer atención
redoblada. La organización postural, puede auxiliar en el mantenimiento del
patrón respiratorio, favoreciendo la situación de alimentación.
La promoción del proceso de alimentación seguro y eficiente es otro objetivo
del equipo fonoaudiológico. Muchos recién nacidos tienen dificultad para
alimentarse eficientemente por vía oral, principalmente los pré-término.
Estos bebés necesitan de asistencia, en el sentido de promover una situación
de alimentación adecuada, cuanto a la nutrición, ganancia de peso, vínculo
madre/recién nacido, sin riesgos de aspiración o stress excesivo. Las
características más encontradas en los bebés son: incoordinación de succión,
deglución, respiración; succión ineficiente y movimientos incoordinados de
lengua y mandíbula; curva descendiente de peso; fatiga excesiva durante las
mamadas e historia de regurgitaciones y/o aspiraciones frecuentes. Estas
alteraciones ocurren debido a inmadurez del sistema sensorio-motor-oral o de
malformaciones anatómicas envolviendo las estructuras que participan durante
la succión y deglución.
1 - Extra-oral: masajes con toques leves en la región perioral y mejillas,
estimulando el reflejo de búsqueda.
2 - Intra-oral: Introducción del dedo mínimo protegido por guante plástico
desechable a fin de atraer el reflejo de succión, favorecer el acanalamiento de
la lengua y el selle labial. Además de eso, se busca contribuir para el
establecimiento de mayor ritmo y fuerza de succión.
Cuando el neonato está siendo alimentado por gavage o estomia, buscamos
realizar la estimulación intra-oral durante la administración alimenticia para
favorecer la asociación entre succión y saciedad. La succión no-nutritiva
favorece la maduración de los patrones oro-motores que serán fundamentales
para la alimentación vía oral.
La contribución directa del trabajo fonoaudiológico, es de orientación al equipo,
de estimulación sensorio-motor-oral, surge bajo la forma de ganancia de peso,
aceleración de la maduración del automatismo de succión; disminución del
tiempo de tráfico gastro-intestinal, transición más rápida para la alimentación
por vía oral y disminución del tiempo de permanencia en el hospital.
El trabajo interdisciplinar en estos casos tiene mucha importancia, el
neonatólogo que cuida del tratamiento de la enfermedad; el fisioterapeuta de la
reorganización postural que favorece el patrón respiratorio más adecuado,
luego la postura corporal adecuada, y del fonoaudiólogo, que tiene como
objetivo el éxito de mamada segura y placentera, proporcionando mayor
resultado y beneficio de la actuación de cada profesional y consecuentemente
garantizando un mejor desarrollo para el recién nacido. El trabajo
fonoaudiológico debe enfocar el recién nacido como un todo, una vez que la
alimentación es un comportamiento altamente complejo realizado por el bebé.
La alimentación depende de un equilibrio entre el sistema corporal, el sistema
orofacial y la respiración.
* Fonoaudióloga
NIDIA PATRICIA CEDEÑO O.
Directora
CENTRO DE HABLA Y VOZ
e-mail: kattie456@yahoo.com web: http://espanol.geocities.com/kattie456