Qué es un CAT y para qué sirve - Campus Virtual Aula

Qué es un CAT y para qué sirve: Cada vez que un médico de a un paciente puede identificar lagunas en su conocimiento sobre la etiología, el diagnóstico, el pronóstico, o el tratamiento de la enfermedad. Una investigación reciente revela que incluso los clínicos experimentados reconocen unas cinco lagunas de conocimiento por cada paciente que examinan, y dos lagunas por cada tres pacientes ambulatorios que ven. En la práctica de la medicina basada en la evidencia: 1. convertimos estas lagunas o necesidades de conocimiento en preguntas con posible respuesta. 2. buscamos las mejores pruebas científicas para responderlas. 3. evaluamos críticamente la validez (su proximidad a la verdad) y la aplicabilidad (utilidad de nuestra práctica clínica) de los artículos o pruebas (al resumen escrito de estos tres primeros pasos lo llamamos una apreciación crítica de temas asistenciales o ACTA, en inglés CAT). 4. Integramos la evidencia con nuestra experiencia clínica y la aplicamos en la práctica. 5. Evaluamos nuestro rendimiento. Pero incluso cuando salvamos los obstáculos impuestos por la escasez de tiempo y llevamos a cabo los pasos uno a tres, nos encontramos con barreras adicionales que amenazan el éxito de nuestros esfuerzos para crear, almacenar y compartir el CAT obtenido. Una vez que hemos encontrado la evidencia y que la hemos evaluado críticamente, nos encontramos con tres obstáculos: a menudo nos equivocamos al realizar cálculos clínicos importantes (especialmente en lo relativo a intervalos de confianza); frecuentemente nos olvidamos de nuestra evaluación crítica tan pronto como la hemos finalizado; es un lío hacer fotocopias para nuestros colegas, estudiantes y residentes. Éste programa que usamos para crear CATs ha sido desarrollado por el centro de la medicina basada en la evidencia de Oxford (Reino Unido) y adaptado por el grupo CASP español para superar estos obstáculos: realiza los cálculos importantes en nuestro lugar, guarda nuestra pregunta clínica, nuestra estrategia de búsqueda, nuestra evaluación crítica (tanto en forma de borrador como en su forma final), y genera un archivo al que podemos dar formato con nuestro procesador de textos favorito, y guardarlo, almacenarlo e imprimirlo a nuestra conveniencia. Este programa es el descendiente electrónico de un sistema impreso en papel inventado por los médicos del servicio de medicina interna de la Universidad de McMaster de Canadá. Escenario de ejemplo Te han informado de que un varón de 54 años con diabetes no insulinodependiente cuyo infarto de miocardio trataste hace seis meses ha muerto repentinamente en su casa. Preguntándote si hubieras podido hacer más por él, revisas las notas de su historia clínica y con firmas que tuvo, de hecho, un infarto inferior de bajo riesgo sin complicaciones cuya glucosa en la sangre estaba elevada al ingreso (13 mmol/l) y que se estabilizó a los tres días. En vista del éxito de un control estricto de la diabetes insulinodependiente para prevenir o posponer la retinopatía y la neuropatía, te preguntas sin tratamiento más agresivo de su diabetes no insulinodependiente podría haber retrasado su inesperada muerte. Por otra parte recuerdas como uno de tus profesores de la facultad de medicina insistió en que la insulina era artero génica y que deberías disminuir las dosis de insulina. Tus pacientes diabéticos lleguen a desarrollar una angina de pecho. Así te planteas la siguiente pregunta clínica: ¿Entre los pacientes con diabetes no insulinodependiente sufren un infarto de miocardio, el control estricto de su glucemia reduce el riesgo de muerte? Solicitar la colaboración de la bibliotecaria de tu centro, y ella que ayuda a realizar una búsqueda de literatura, utilizando los encabezamientos médicos (MeSH): diabetes mellitus e infarto de miocardio, limitando la búsqueda por el tipo de publicación, ensayo clínico aleatorizado. Encuentras un artículo posiblemente útil: Aplicando las guías de usuario para la evidencia sobre tratamiento, decides que los resultados y las conclusiones son válidos y potencialmente importantes. El número necesario a tratar (NNT) con insulina en tratamiento intensivo durante al -­‐3 meses para prevenir una muerte dentro del año siguiente en pacientes similares al tuyo es solamente de 11. Elaboras un CAT de una página, resumiendo los datos de tu paciente y de la evidencia y lo añades a tu archivo de CATs. Al mes siguiente tienes que tratar a un paciente ingresado, diabético no insulinodependiente y con dolor precordial característico, que a pesar de la trombolisis desarrolla un infarto de miocardio. En la sesión clínica posterior pones encima de la mesa la pregunta de si habría que comenzar un tratamiento intensivo con insulina. Sus colegas son escépticos, pero haces una copia del CAT que previamente habías elaborado y se la muestras. Tus colegas quedan suficientemente impresionados como para estudiar inmediatamente el artículo completo, coinciden contigo en la evaluación crítica y en pocas horas el paciente comienza a recibir un régimen intensivo con insulina. Utilidad docente de los CATs Los médicos del servicio de medicina interna de la Universidad de McMaster inventaron los CATs como una forma de aguzar sus habilidades de evaluación crítica y de mejorar sus capacidades como profesores de la medicina basada en la evidencia a la cabecera del enfermo. En Oxford los alumnos generan CATs como deberes que reciben cuando presentan pacientes que han sido ingresados recientemente en un servicio clínico. Concisas y portátiles, tanto en su concepto como en su forma, los CATs han sido adoptadas por muchas otras instituciones e incorporadas en sus programas de entrenamiento pre y post grado. Debido a que los CATs se basan en pacientes, resultan atractivos para los que aprenden la clínica en cualquier estadio de su desarrollo, desde estudiantes de medicina hasta clínicos experimentados. Debido a que se basan en las pruebas científicas, en la evidencia, promueven la adquisición y el refinamiento de las capacidades de búsqueda de literatura y de evaluación crítica, tanto como la integración de la evidencia científica con la experiencia clínica para las decisiones en el cuidado de los pacientes. La creación de un CAT tiene mucho más valor educativo que la lectura de un CAT hecho por otros. Así a pesar de que los bancos de CATs han sido creados en varios sitios, el valor para el que los lee es principalmente mostrar lo que puede ser alcanzado o como punto de partida para actualizar los CATs (ver la siguiente sección sobre limitaciones de los CATs). A pesar de que la mayoría de los CATs se generan por estudiantes de modo individual, equipos clínicos u otro grupos (tales como residentes o participantes en sesiones bibliográficas), han comenzado a generar CATs como una actividad de grupo. Cada participante examinar la evidencia original y después se reúnen para generar y registrar su conclusión clínica en un CAT. Los CATs y los que las elaboran, no se limitan a la evidencia sobre tratamiento. La evidencia sobre pruebas diagnósticas (incluyendo a la mimesis y exploración) puede también ser resumida en CATs, utilizando métodos de evaluación crítica y cálculos específicos para los temas de diagnóstico. Igualmente para pronóstico, etiología y revisiones sistemáticas. Limitaciones de los CATs Los CATs tienen algunas limitaciones o inconvenientes: 1. Los CATs individuales pueden ser erróneos. El interés en obtener respuestas a tiempo real para problemas clínicos en tiempo real conlleva que los CATs primero aparecen como borradores, sin revisión por pares. Estos borradores pueden contener evidencia de inferior calidad o errores de hecho en los cálculos o la interpretación. Esta limitación puede ser transformada en una virtud educativa revisando los borradores de losCATs en sesiones clínicas o en otros eventos educativos, y una característica de nuestro banco de datos en Oxford es la oportunidad de criticar y revisar los CATs. 2. Los datos individuales contienen elementos simples de la literatura relevante. Concebidos y ejecutados en ambiente de gran presión asistencial donde los clínicos opinan que un solo artículo evaluado críticamente es mejor que ninguno, los CATs se basan en búsquedas rápidas de al -­‐1 artículo útil, no en exploraciones exhaustivas de todos los artículos útiles. A pesar de que muchas CATs resumen revisiones sistemáticas, la mayoría se basan en artículos de investigaciones únicas, y así son al menos incompletas, y a veces no representan el cuerpo total de pruebas o evidencia científica. 3. Los CATs individuales pueden tener una vida muy corta. Se hacen obsoletos tan pronto como se publican nuevos estudios con pruebas científicas. A menos que sean actualizados en base a esta nueva y mejor evidencia, sus conclusiones clínicas están anticuadas. Por esta razón los lectores de de CATs deberían usarlos sabiamente como puntos de partida para búsquedas actualizadas de nueva y mejor evidencia. Para ayudar a posteriores actualizaciones, los usuarios del programa para elaborar CATs son invitados a especificar su estrategia de búsqueda exacta, y también se les invita a especificar la fecha de caducidad tras la cual sus CATs deberían ser considerados obsoletos. Resumiendo Los CATs son una práctica para ayudar a los que estudian a enseñarse a sí mismos como formular preguntas clínicas, buscar la mejor evidencia, evaluar, organizar y resumir esta evidencia, integrarla con su experiencia clínica y practicar la medicina basada en la evidencia. Cuando son elaboradas por equipos clínicos en sesiones bibliográficas o en actos académicos, su valor educativo se multiplica. Los CATs existentes pueden ser usados como punto de partida para búsqueda y actualizaciones de la evidencia pertinente. Este programa ayuda en este proceso: 1. Llevando a cabo los cálculos clínicos importantes. 2. Almacenando las evaluaciones (así como las estrategias de búsqueda que llevaron a ellas). 3. Generando archivos a los que poder dar formato con procesadores de texto, y ser almacenados e impresos para otros miembros del equipo. Las sugerencias para mejorar este proceso son bienvenidas y pueden ser dirigidas a Douglas Badenoch at the Centre for Evidence-­‐Based Medicine, John Radcliffe Hospital, Headington, Oxford, UK OX3 9DU. Ayúdame a crear un CAT: Las siguientes pantallas que ayudan a organizar, crear, calcular, guardar y almacenar un CAT que resuma la evidencia sobre una revisión sistemática de tratamiento o un estudio único de tratamiento, diagnóstico, pronóstico o daño o etiología. Cada pantalla contiene botones que te enseñarán cómo introducir y analizar cada componente de la evidencia, y también demostrarán como las componentes análogas pueden ser introducidas desde CATs de ejemplo. Ten en cuenta siempre el panel de mensajes en la parte inferior de la pantalla y: -­‐
-­‐
-­‐
Usa la tecla TAB para saltar rápidamente de un campo a otro o para seleccionar todo el campo. Usa los botones SIGUIENTE y ANTERIOR para moverte en tres secciones del CAT. Guarda tu CAT (si te llaman, te sientes cansado, disgustado o incluso si es terminado) selecciona en el menú en la parte superior izquierda de tu ventana y elige una de las acciones del menú desplegable. Si no has terminado con su elaboración, guarda tu trabajo como un borrador y utiliza “abrir borrador” cuando estés listo para trabajar en ella de nuevo (nótese que sólo los CATs en borrador pueden ser abiertos en el programa). Alternativamente, puedes elegir dos formas de guardar el CAT terminado, como .txt (como archivo de texto estándar) o .html (un archivo HTML, o WebCAT, listo para ser publicado en la web. Además existe la opción de guardarla en las tres formas (CAT borrador, CAT y WebCAT) a la vez. En cualquier momento el botón REINICIAR borrara todo lo que has escrito y comenzará de nuevo. Para salir del programa, selecciona SALIR en el menú. Si necesitas ayuda en mayor profundidad, selecciona las guías de evaluación crítica del menú. (Un consejo para mejorar un CAT con un profesor de texto: todos los resultados de un CAT pueden ser convertidos en una tabla nítida seleccionando el texto y usando la opción “ convertir texto en tabla” y seleccionando el carácter “|” en la opción “ separar texto en..”) —Elegir la pregunta clínica —Elegir la RS de tratamiento o estudio sobre el que realizar el CAT —Rellenar los apartados. —Enviar al campus en formato word o pdf.