Nº Cuestionario: FORMULARIO DE CONTACTO DIRECCIÓN DEL HOGAR VISITAS 1 ….. …. ….. …. ….. …. ….. ENTREVISTADOR - NÚMERO NOMBRE del individuo seleccionado: NÚMERO DE TELEFONO : ……….…………. rehúsa REGISTRO DE VISITAS ( VISITA = cualquier contacto con el hogar) 5. 1. 2. 3. 4. 5b. Ha sido Es una seleccioNº Fecha Día Hora Tipo direcnado el de DD/MM de la (sobre 1 =visita personal ción re- individuo? visisema- 24h) 2 = teléfono emitida? 3 =visita personal ta na portero electrónico 4 = información por la oficina 1 / : 2 / : 3 / : 4 / : 5 / : 6 / : 7 / : 8 / : 9 / : 10 / : Notas para aplazamiento, etc. 0 = No 1 = Sí 0 = No 1 = Sí no tiene tel. 6. RESULTADO DE LA VISITA 1A= Entrevista completa 1B= Entrevista parcial (incompleta) 2 = Contacto con Ind seleccionado pero NO entrevista 3 = SÓLO contacto con otra persona 4 = Ningún contacto 5 = Dirección no válida (vivenda vacía, solar, institución, etc…) Para seleccionar individuo: SI CÓDIGO: Rellenar procedimiento de 1A Ir a 7 = ENTREVISTA Selección BLOQUE B 1B Ir a 7 = ENTREVISTA 2 Ir a 10 = CONTACTO (IND. SEL.) 3 Ir a 10 = CONTACTO (NO IND. SEL.) 1 4 Ir a 17 = NINGÚN CONTACTO 5 Ir a 18 = DIR. NO VALIDA PROCEDIMIENTO DE SELECCIÓN DE INDIVIDUO CONTACTAR CON ADULTO RESPONSABLE EN EL HOGAR Y PRESENTAR INVESTIGACIÓN B1. El procedimiento de selección del individuo fue realizado en la visita número: NÚMERO DE VISITA ……………… B2. ¿Contándose a sí mismo, cuántas personas de 15 años o más viven en esta casa / domicilio? Número de personas: SI SOLO UNA PERSONA SI MÁS DE UNA PERSONA INDIVIDUO SELECCIONADO, comenzar entrevista Ir a B3 INCLUIR - personas ausentes menos de 6 meses (de vacaciones, trabajando, hospital, etc. ) - jóvenes en edad escolar en colegio internos - estudiantes compartiendo vivienda EXCLUIR - personas ausentes 6 meses o más - estudiantes universitarios fuera de casa - visitas temporales, personas alojadas - personas en instituciones B3. De las personas de 15 o más años en el hogar, ¿quién fue el último en celebrar su cumpleaños? Anotar nombre completo del individuo seleccionado en primera página de formulario PREGUNTAR POR INDIVIDUO SELECCIONADO Y PRESENTAR INVESTIGACIÓN RELLENAR RESULTADO EN P.5B Y P.6 Y CONTINUAR CON FORMULARIO DE CONTACTO ***CERCIORARSE DE RELLENAR COLUMNA CORRECTA SEGÚN EL NÚMERO DE VISITA EN P.1*** RESULTADO DE ENTREVISTA SOLO SI HAY ENTREVISTA 7. La entrevista tuvo lugar (o continuó) en la visita número (anotar) 8. RESULTADO DE ENTREVISTA 1 Entrevista completada 2 Entrevista interrumpida o incompleta, a ser completada más adelante 3 Entrevista interrumpida o incompleta, no será completada VISITA….. N1 8a VISITA ….. VISITA….. 1 2 1 2 1 2 3 3 3 8a 2 8a. ¿Por qué fue interrumpida la entrevista o resultó incompleta? …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Ir a N1 RESULTADO CONTACTO SOLO SI HAY CONTACTO pero NO EN (respuesta única) 10. RESULTADO SIN ENTREVISTA: 1 Fijar cita 2 3 Rehúsa el ind seleccionado 12 Rehúsa otra persona en nombre de ind. seleccionado 12 4 Ind. está ausente temporalmente pero estará en casa antes del final del periodo de los trabajos de campo N1 Ind. está impedido por enfermedad física/ mental para participar durante todo el periodo de campo N1 Ind. no está disponible durante todo el periodo de campo por otros motivos N1 5 6 N1 7 Ind. fallecido 8 9 Ind. no vive en el país N1 y FIN Ind. se ha mudado, pero vive en el país 19 10 No habla el idioma VISITA 1 VISITA 2 VISITA 3 VISITA 4 VISITA 5 VISITA 6 VISITA 7 1 1 1 1 1 1 1 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 7 8 9 10 Otro:… 10 Otro:… 10 Otro:… 10 Otro:… 10 Otro:… 10 Otro:… 10 Otro:… N1 y FIN 11 11 Otro:……………………. N1 ……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………… …………………………………..………………………………………………………………………………………………………………… SI HAY PROBLEMA DE IDIOMA: 11. ¿Qué idioma habla el individuo seleccionado?…………………………………………………………. Si idioma es: - Catalán IR A N1 (RE-EMISIÓN) Si es otro idioma: N1 + FIN SI REHUSA (código 2 o 3 en 10, página 3) 3 12. El rechazo ocurrió en la VISITA número (anotar) VISITA ….. 13. MOTIVOS DE REHUSA (respuesta múltiple) 1 Mal momento (enfermos, niños,…), u ocupado (visitas, etc.) 2 Muy ocupado, no tiene tiempo 3 No le interesa 4 Es demasiado difícil, no conoce el tema 5 Pérdida de tiempo 6 Pérdida de dinero 7 Invade su intimidad/ no da datos personales 8 Nunca responde a encuestas 9 Ya ha colaborado demasiado 10 Desconfianza 11 Experiencia negativa anterior 12 No le gusta el tema 13 Ind. rehúsa por que pareja/familiar/hogar no aprueba 14 Otro: …………………………….……..…………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. 88 No sabe VISITA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 …………………… 88 14 . Valoración de probabilidad de participar en un futuro: 1 SEGURO QUE NO participará nunca 2 PROBABLEMENTE NO participará 3 PROBABLEMENTE SÍ participe en un futuro 4 SEGURO QUE SÍ participará 88 No sabe, no vio Ind. seleccionado, no hay ind. seleccionado. 1 2 3 4 88 15. ¿Cuántos años cree que tiene el individuo seleccionado? 1 Menos de 20 2 20 hasta 39 3 40 hasta 59 4 60 o más 88 No sabe, no vio Ind. seleccionado, no hay ind. seleccionado. 1 2 3 4 88 16. El Ind. seleccionado es…. 1 Hombre 2 Mujer 88 No sabe, no vio Ind. seleccionado, no hay ind. seleccionado. 1 2 88 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 …………… 8 1 2 3 4 8 IR A RESULTADO DE NINGÚN CONTACTO ( respuesta única) 17. MOTIVOS DE NINGUN CONTACTO: 1 No hay nadie en casa 2 Cita no cumplida 3 En casa pero no abren la puerta 4 No pudo entrar en bloque de vivienda VISITA 1 1 2 3 4 VISITA 2 1 2 3 4 VISITA 3 1 2 3 4 SOLO SI NO HUBO CONTACTO (= conta VISITA 4 VISITA 5 VISITA 6 VIS 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 si códigos 1,2,3, o 4 hacer N1 y hacer nueva visita 5 5 5 5 5 5 5 Individuo/ hogar se ha mudado 19 Otro:… Otro:… Otro:… Otro:… Otro:… Otro:… 6 Otro: ……………………………… N1 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… RESULTADO DIRECCION NO VALIDA SOLO SI DIRECCION NO ES LOCALIZABLE, NO ES RES 4 18. SITUACION (=no valido) 1 Casas en abandono/ demolición 2 Casas en construcción/ no ocupadas aún 5 Dirección es de una institución (ej. geriátrico, hospit 6 Dirección no ocupada (vacía, segunda residencia, e 3 Dirección no localizable, falta información 4 Dirección es un comercio, empresa, etc. 7 Otro (anotar detalles) ……………………………………………………………………… ……………………………… FIN SOLO SI IND./HOGAR SE HA MUDADO 19. Nueva dirección 1 : Anotar Calle: ………………………………………………….Número:…………. Planta: ………. Población: …………………………………………… Código postal: ……………………. Comunidad: ….……………………………………. …País: ………………………………. Ir a 20 2: Se mudó a una institución N1 Y FIN 88 : No sabe dirección nueva N1 Y FIN 20. ¿Esta dirección está dentro de su zona de trabajo? 1 Sí Ir a N1, intentar contactar a individuo en dirección nueva, rellenar como próxima ‘VISITA’ 2 No N1 Y FIN 5 BLOQUE N: CARACTERÍSTICAS DEL BARRIO/ PUEBLO A CUMPLIMENTAR POR CADA DIRECCIÓN LOCALIZADA Nota: N1 sólo debe ser cumplimentada para direcciones válidas N1. ¿Qué tipo de domicilio es la dirección seleccionada? 1 Campo/ granja 2 3 4 5 Casa/chalet Pareado Adosado La única unidad residencial dentro de un edificio con otro uso (comercio, etc.) 6 7 8 Apartamento/ piso Residencia de estudiantes, habitaciones Geriátrico/ residencia de ancianos 9 Casa caravana o barco 10 Otro:…………………… 88 No sabe N2. ¿Cuáles de las siguientes cosas son visibles en la dirección seleccionada? 1 2 3 4 5 6 8 Sistema de alarma Portero eléctrico (automático) Luces de seguridad Terraza abierta o cerrada Cartel de cuidado con el perro Barrotes en las ventanas Otros……………………………………………… 1 Sí 1 Sí 1 Sí 1 Sí 1 Sí 1 Sí 1 Sí 2 No 2 No 2 No 2 No 2 No 2 No 2 No N3. ¿En qué estado físico están los edificios de esta zona? 1 Muy buen estado 2 Buen estado 3 En estado satisfactorio 4 Mal estado 5 Muy mal estado N4. ¿En qué estado está la dirección seleccionada comparando con los demás edificios de la zona? 1 En mucho mejor estado que los demás 2 En mejor estado que los demás 3 Más o menos en el mismo estado que los demás 4 En peor estado que los demás 5 En mucho peor estado que los demás N5. En la zona inmediatamente colindante, ¿es común ver basura tirada en el suelo? 1 Muy común 2 Bastante común 3 Poco común 4 Nada común N6. ¿Es común ver pintadas, graffiti, o propiedad dañada ? 1 Muy común 2 Bastante común 3 Poco común 4 Nada común