Tumores de la parrilla costal

Tumores de la parrilla costal
Javier Kelly García, Diana Patricia Jiménez Carranza
puede acompañar con debilidad muscular o atrofia de
extremidades superiores por compresión del plexo
braquial; puede encontrarse también aumento de volumen, a veces coligado con traumatismo de cualquier
tipo que llamó la atención sobre la lesión; o falta de
regresión de un tumor una vez que desaparecieron los
signos inflamatorios. Los tumores malignos son en general en personas de más edad y lesiones de mayor
tamaño. Se debe indagar sobre el antecedente de radioterapia, área afectada y otras enfermedades malignas asociadas, pues en principio cualquier tumor de
pared torácica debe ser considerado como metástasis.
El diagnóstico se realiza con una historia clínica
completa, exploración física detallada, estudios de
imagen y biopsia. La radiografía de tórax por lo general
es el estudio inicial y puede identificar lesiones grandes, erosión ósea e infiltración pulmonar; en la tomografía es posible caracterizar con mayor detalle la
extensión de la lesión, además de que es el mejor estudio de imagen para establecer metástasis pulmonares;
la resonancia magnética ayuda a evaluar mejor los tejidos blandos, e identificar extensión espinal o epidural,
invasión a la pared, grandes vasos, corazón y pericardio, útil para valorar resecabilidad, posibilidades de reconstrucción y respuesta a terapias neoadyuvantes. La
tomografía por emisión de positrones (PET o PET CT
por sus siglas en inglés) con 18-F-fluorodesoxiglucosa
es otra herramienta útil para reconocer el tumor primario cuando se sospecha que proviene de otro sitio,
así como metástasis, recurrencias, diferenciación con
lesiones benignas y respuesta a tratamientos; se necesitan estudios prospectivos y específicos para tumores
de parrilla costal a fin de consolidar su recomendación.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
TUMORES DE PARED TORÁCICA
Los tumores primarios de la pared costal son raros, tienen una incidencia de menos de 2% de la población y
representan 5% de todos los tumores torácicos.
Son de diferentes extirpes por derivarse de diferentes tejidos, como piel, tejido subcutáneo, músculo,
cartílago, hueso, vasos, conductos linfáticos, nervios y
pleura. Las lesiones metastásicas son más frecuentes
que las primarias y siempre debe considerarse la posibilidad de que exista un primario en otro sitio, sobre
todo los de origen no mesenquimatoso.
De 50 a 80% de los tumores de pared torácica son
malignos, 55% se origina de hueso o cartílago y 45%
de tejidos blandos. Los tumores de clavícula son metastásicos con mayor frecuencia y los primarios más
comunes son los osteosarcomas; en esternón casi todos son malignos y afectan de modo más habitual el
manubrio; la mayoría son metastásicos de mama, riñón
o tiroides.
El cuadro clínico usual es un tumor doloroso. Más
de 20% se presenta de forma incidental en estudios de
imagen de pacientes asintomáticos. Las lesiones óseas
dan iconografías parecidas si se trata de una fractura,
callo óseo, lesión primaria o metástasis ósea. Los antecedentes del paciente y una detallada historia clínica
serán armas importantes para orientar la probable
etiología de la lesión.
La manifestación común es dolor de tipo somático
y revela afección nerviosa, en particular de los nervios
intercostales por compresión o invasión directa; se
1
2
Diagnóstico y tratamiento en neumología
La gammagrafía ósea se realiza en búsqueda de
metástasis óseas; las pruebas de funcionamiento pulmonar deben ser de rutina, sobre todo en pacientes
ancianos, fumadores o con enfermedades cardiacas y
en resecciones amplias. En las pruebas de función respiratoria se encuentra un defecto restrictivo ventilatorio, el volumen residual es preservado o elevado, en
contraste con los pacientes con enfermedad pulmonar
intersticial.
La biopsia se puede hacer por aguja de corte o
abordajes abiertos (incisional o excisional). Las biopsias excisionales se realizan en tumores pequeños < 5
cm, con un margen de 1 a 2 cm; las incisionales se recomiendan en tumores de mayor tamaño; la biopsia
por aspiración es útil en el caso de sospecha de tumores epiteliales metastásicos; no se recomiendan en lesiones primarias, porque no se logra establecer el
grado y diferenciación de la lesión. Las citologías pueden identificar células malignas, pero no aportan tejido
suficiente para realizar análisis genético (p. ej., para
confirmar el diagnóstico de tumores neuroectodérmicos primitivos o distinguir un sarcoma alveolar). En
Según tipo:
a) Primarios: benignos, malignos.
b) Metastásicos: sarcoma, carcinoma.
c) Invasión a partir de otros sitios: pulmón, pleura,
mama, timo, tiroides.
d) Enfermedad no neoplásica: quistes, inflamación.
Según tejido de origen y estirpe se muestran en el
cuadro 1.
Cabeza cuadro
Origen
Benigno
Maligno
Hueso
Osteoma
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
Osteosarcoma
Cartílago
Condroblastoma
Fibroma condromixoide
Osteocondroma
Encondroma
Condroma yuxtacortical
Condrosarcoma primario y secundario
Condrosarcoma mesenquimatoso
Tejido conjuntivo
Displasia fibrosa
Fibroma desmoplásico
Elastofibroma
Fibrosarcoma
Tumor desmoide (fibrosarcoma)
Vasos sanguíneos y linfáticos
Hemangioma
Angiomatosis esquelética
Linfangioma
Quiste óseo aneurismático
Hemangiosarcoma
Linfangiosarcoma
Hemangiopericitoma maligno
Angiosarcoma
Nervios
Neurofibromatosis
Neurilemoma
Sarcoma neurogénico
Neuroblastoma
Células adiposas
Lipoma
Liposarcoma
Hematopoyético y linfoide
Histiocitosis de células de Langerhans
Plasmocitoma
Mieloma múltiple
Linfoma
Otros
Tumores de células gigantes
Sarcoma de Ewing
Sarcoma de células del retículo
Notocorda
Cordoma
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro 1.
caso de realizar una biopsia abierta, se debe tomar
precaución en el tamaño, orientación y profundidad de
disección de la incisión para no comprometer la subsecuente resección.
La supervivencia global en general es de 60% a
cinco años con tratamiento quirúrgico; la recurrencia
ocurre hasta en 50% de los pacientes y afecta de manera directa la supervivencia que disminuye a cinco
años hasta 17%.
Los tumores de pared torácica se pueden clasificar
por tipo, tejido de origen y estirpe histológico.
Tumores de la parrilla costal
TUMORES BENIGNOS
Osteocondromas
Representan de 30 a 50% de los tumores óseos benignos de la pared costal. Se presenta como tumor indoloro. Los hombres jóvenes (pico en el segundo decenio
de vida) son los más afectados; son más comunes en
costillas y escápula. En estudios de imagen aparecen
lesiones pedunculadas o sésiles en la superficie de la
costilla, con más frecuencia en la unión costo condral.
La degeneración a neoplasia maligna ocurre en menos
de 1% de los pacientes, está en relación con el grosor
de la cápsula, si ésta es mayor que 2 cm es sospechosa
de malignidad (figura 1).
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Displasia fibrosa
Proceso crónico caracterizado por áreas focales de
reabsorción ósea y de un aumento en la actividad osteoblástica. Representa de 20 a 30% de los tumores
benignos de la pared torácica. Es una lesión dolorosa
o con fractura en tejido patológico. Es el tumor benigno más frecuente de las costillas. Se caracteriza por
lesiones focales en expansión dentro del hueso, en las
cuales la estructura ósea normal es sustituida por tejido fibroso y trabéculas óseas centrales mal formadas y
adelgazamiento de la cortical; en la radiografía de tórax se encuentran lesiones líticas en la pared posterior
de las costillas; 85% de los pacientes presenta elevación de las concentraciones séricas de la fosfatasa alcalina. El 75% se trata de monostótica, afectando sólo
una costilla (por lo regular la segunda costilla); 25%
son poliósticas, dañando múltiples costillas u otros
huesos; cuando se asocia con manchas café con le-
3
che, anormalidades del cráneo, sordera, ceguera, maduración esquelética prematura, malformación de la
estructura ósea de la cara y anormalidades endocrinas
(pubertad precoz, hipertiroidismo), se llama síndrome
McCune-Albright. Son lesiones líticas localizadas en
la cara posterior de las costillas, en vidrio esmerilado. Es frecuente en pacientes jóvenes. El crecimiento de los tumores se detiene durante la pubertad. El
tratamiento inicial es con base en bifosfonatos, con
los cuales se controla el dolor; el manejo histórico de
la enfermedad es con analgésicos no esteroideos; sin
embargo no se compara con la paliación lograda con
los bifosfonatos.
Se recomienda la excisión para reducir la sintomatología y diagnóstico. La degeneración maligna es rara.
Cuando existe asociación de tumores fibrosos y fibromixomatosos de los tejidos blandos con displasia
fibrosa poliostótica se conoce como síndrome de Mazabraud.
Condroma
Representa de 15 a 20% de todos los tumores de pared torácica; se origina de la cavidad medular. Tumor
indoloro de lento crecimiento, casi siempre lobulado,
localizado en la unión costocondral anterior. Usual
en niños y jóvenes. En las imágenes radiológicas se
encuentran lesiones líticas con margen esclerótico.
El patrón “iceberg” indica una expansión hacia la cavidad torácica, evidente en estudios de imagen. Los
sitios más frecuentes son manos, fémur, húmero y
esternón.
Es difícil diferenciarlo del condrosarcoma de bajo
grado. La transformación maligna suele manifestarse
en dolor y crecimiento rápido. No existe un patrón clásico, por lo que es prudente considerarlo maligno
para su tratamiento, pues 40% de las lesiones son malignas al momento del diagnóstico. El tratamiento es
resección amplia.
Quistes óseos aneurismáticos
Figura 1.
Osteocondroma de costilla en mujer de 35 años
de edad.
Lesiones osteolíticas con espacios quísticos llenos de
sangre, precedidos de trauma o asociados con tumores óseos como el osteoblastoma. Más frecuente en
menores de 30 años de edad. En el tórax se localizan
en la porción posterior y lateral de las costillas. Tienen
un crecimiento acelerado, destrucción ósea y extensión a tejidos blandos adyacentes. En la radiografía de
tórax se encuentran lesiones con borde bien definido.
El tratamiento es con base en resección quirúrgica,
ofreciendo tasas de curación de 70 a 90%; también se
Diagnóstico y tratamiento en neumología
ha tratado con radioterapia, en el contexto de una enfermedad local agresiva o de tumores recurrentes.
Histiocitosis de células de Langerhans
También llamado granuloma eosinofílico, representa
de 10 a 20% de los tumores de parrilla costal; afecta
las costillas de un 9 a 15%. Se trata de un proceso infiltrativo difuso. La relación H:M es de 5:1. Puede ser
monostótico o polióstico; el monostótico afecta a menores de 15 años de edad.
El cuadro clínico es dolor localizado en pared torácica,
acompañado de malestar general y fiebre. En radiografía
se encuentran lesiones expansivas de costilla con destrucción irregular de la corteza y con formación de hueso subperiosteal, similar al sarcoma de Ewing. La resección ofrece
diagnóstico y cura; en caso de lesiones múltiples se puede
ofrecer radioterapia a bajas dosis. El diagnóstico diferencial se hace con lesiones malignas y osteomielitis.
Osteoma osteoide
Tumor óseo benigno más frecuente de todo el cuerpo.
Es poco frecuente en las costillas (1%), caracterizado
por nidos de tejido osteoide rodeado por hueso esclerótico reactivo, posterior por lo general. El dolor se
da más por las noches. En el gammagrama óseo se
encuentra con un signo de doble densidad.
Osteoblastoma
También llamado osteoma osteoide gigante es más
grande y no forma nidos; agresivo de forma local y recurrente. El tratamiento es la resección.
Tumor de células gigantes
Poco frecuente en las costillas. Su pico de incidencia
es en el tercer y cuarto decenio de vida. Aunque son
tumores benignos, son agresivos. El tratamiento es a
partir de excisión.
Lipomas
Difíciles de diferenciar de los liposarcomas al momento
de la exploración física. En la tomografía, los liposarcomas se observan heterogéneos, con realce con medio
de contraste intravenoso. Los lipomas por lo general
son homogéneos, ambos tendrán una aumento en la
intensidad en la RM en T2.
Elastofibroma dorsi
En 1961 se describió como una lesión mesenquimatosa
benigna de lento crecimiento, producto de la proliferación de elastina, estroma de colágeno y tejido graso. En
un 99% se localiza en región infraescapular, sólo 10%
es bilateral. Se ha relacionado su génesis con personas
que tienen actividades de esfuerzo en las extremidades
superiores, que les condicione inflamación crónica.
De predominio en mujeres, relación 5:1, con un
pico de incidencia de los 40 a 70 años. La sintomatología es mínima, puede ocasionar dolor, sobre todo al
mover la extremidad. Los diagnósticos diferenciales
son lipoma, liposarcoma, neurofibroma o tumores desmoides. El mejor método diagnóstico es la resonancia
magnética, en donde se observa lesión de densidades
semejantes a músculo con áreas hipodensas por su
componente graso mal delimitada. La excisión es curativa, la resección inicia en la punta de la escápula y se
extiende hasta la parrilla costal, liberando el músculo
serrato y se coloca drenaje percutáneo en promedio de
3 a 4 semanas, pues se ha observado que antes de este
tiempo predispone a dehiscencia e infección de herida
quirúrgica. Los pacientes asintomáticos se pueden
mantener en vigilancia.
Tumor desmoide
Los tumores desmoides se originan de las fascias musculares y aponeuróticas. El término fue acuñado por
Mullen en 1838 (desmos: tendón), la tendencia clínica difiere de la histológica, al comportarse como una
neoplasia infiltrante con tasas de recurrencia local alta
con tratamiento quirúrgico. Puede originarse de cicatrices quirúrgicas o después de la sobredistensión de los
músculos rectos abdominales. Se considera que el miofibroblasto es la célula que genera la lesión, como parte
de una reparación anómala en los sitios lesionados. El
síndrome de Gardner o la poliposis adenomatosa familiar son factores de riesgo para la presentación de esta
neoplasia. Ocurre en 10% de los pacientes con PAF.
Las lesiones torácicas representan 20% de todas las
fibromatosis extra abdominales, con más frecuencia en
la cintura escapular. El pico de incidencia se da en el segundo y tercer decenio de vida. Es más frecuente la localización en pared abdominal que en pared costal. En este
sitio, la tasa de recurrencia es mayor de un 35%, asociado
con la dificultad de obtener un margen negativo. La radioterapia adyuvante ha tenido tasas de control de 50%.
Se ha descubierto que este tipo de neoplasias expresan
receptores estrogénicos, por lo que en pacientes no candidatos a resección quirúrgica se puede dar tratamiento
con tamoxifeno, con respuestas de hasta 50%; si se com-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
4
Tumores de la parrilla costal
bina con los AINE se han reportado respuestas de
70%. Otros tratamientos con respuestas variables son:
AINE (sulindaco, indometacina, celecoxib); quimioterapia: doxorrubicina-dacarbazina, vinblastina, carboplatino, vincristina, vinorelbina, ciclofosfamida, metotrexate;
interferón y mesilato de imatinib.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
TUMORES MALIGNOS
5
pulmonares tempranas. En imágenes de tomografía
se encuentran lesiones heterogéneas con áreas de
destrucción ósea con zonas de necrosis, hemorragia
y osificación; en radiografías se observa el signo del
sol naciente. El tratamiento es multimodal con base en
quimioterapia neoadyuvante seguido de cirugía. Aunque no es un tumor radiosensible, la radioterapia se
ha usado en tumores con resecciones inadecuadas. La
supervivencia a cinco años es de 65 a 75% en el tratamiento multimodal.
Condrosarcoma
Tumor de Askin-Rosai
Tumor maligno más frecuente de la pared torácica
(35%), por lo general en los arcos costocondrales (75%)
o esternón. Puede originarse de un condroma. La edad
de presentación tiene dos picos de incidencia: en el segundo y quinto decenio de vida, con ligero predominio
en varones. Es una neoplasia con una evolución rápida,
expansiva y que llega a invadir con facilidad el mediastino. La diferenciación histopatológica entre un condrosarcoma y un condroma es muy difícil, por lo que
el tratamiento es la resección; la biopsia por punción
no tiene un impacto diagnóstico prequirúrgico. Por tomografía se observan áreas de calcificación de matriz
condroide. La presentación clínica es un tumor doloroso de lento crecimiento; 10% con metástasis pulmonares al momento del diagnóstico. El tratamiento es
la resección amplia. El objetivo de la cirugía es brindar
un adecuado margen quirúrgico, que garantice control
local. Deben obtenerse por lo menos 3 cm de límite
quirúrgico, para garantizar un bajo índice de recurrencia; en caso de márgenes estrechos o tumores irresecables, está indicada la radioterapia, pero la radiación
sola o junto con quimioterapia no ha dado resultados
satisfactorios. La supervivencia a cinco años es de 70
a 90%, la cual disminuye a 47% en caso de una resección incompleta. Las tasas de recurrencia local son de
4 a 10% (resección completa) y 73% (incompleta). La
quimioterapia no ha demostrado beneficio, excepto en
los subtipos mesenquimal y desdiferenciado.
Considerado parte de la familia de sarcoma de Ewing/
tumores primitivos neuroectodérmicos periféricos
(PNET, por sus siglas en inglés), que comparten la
translocación (t11; 22) (q24; q12). Los originados en la
pared torácica reciben el nombre de tumores de Askin.
Descrito en 1979 por Askin y Rosai, es un tumor de células pequeñas, redondas y azules (argentafines), con
un índice mitótico alto y formación de pseudorosetas
que se origina de los tejidos blandos de la parrilla costal. La inmunohistoquímica demuestra tinción positiva
para enolasa neuronal específica y vimentina.
Es un tumor agresivo que tiene tendencia temprana a dar micrometástasis sistémicas al momento del
diagnóstico e invasión extensa por crecimiento acelerado, condicionando compresión, disnea, diaforesis,
pérdida de peso.
El pico de incidencia es en los primeros dos decenios de vida. Es más común en fémur que en pared
torácica; en este último se presenta en un 6 a 15%, escápula. En el tórax es más común en costillas y región
paravertebral. En lo clínico, el paciente puede tener aumento de volumen no doloroso en un 49%, o tumor
doloroso en un 43%, disnea 17%, y dolor sin tumor en
un 6%. Hasta un 25% de metástasis al momento del
diagnóstico. En las radiografías de tórax se pueden hallar lesiones óseas destructivas líticas o blásticas, con
elevación del periostio con múltiples láminas de formación de hueso subperiosteal, a lo que se conoce
como signo de “piel de cebolla”; en tomografía se encuentran grandes tumores definidos con degeneración
quística y extensión a tejido blando. Se debe diferenciar de un cuadro de osteomielitis. El tratamiento es
multimodal, con esquema de múltiples agentes de
quimioterapia, resección amplia y radioterapia externa.
La radioterapia mejora el control local cuando la resección no fue completa, sin embargo a costa de toxicidad
cardiopulmonar y con un potencial oncogénico en población joven. En caso de tumores irresecables. el tratamiento es radioterapia seguido de quimioterapia. La
recurrencia ocurre en un 20% de los pacientes y alrede-
Osteosarcoma
Tumor óseo maligno más frecuente en el cuerpo, sin
embargo es raro en la pared torácica (1-3%), representa de 10 a 15% de los tumores de la parrilla costal. El
pico de incidencia es en el segundo decenio de vida.
Puede surgir de novo o bien de lesiones óseas preexistentes como enfermedad de Paget o zonas radiadas.
De manera clínica es un tumor que evoluciona rápido. Por lo general es doloroso y produce metástasis
6
Diagnóstico y tratamiento en neumología
dor de 25% tiene metástasis al momento del diagnóstico. El factor más importante de recurrencia es la
respuesta de la quimioterapia. La supervivencia a cinco
años es mayor que 60%; en enfermedad metastásica es
cercana al 30% y 100% en enfermedad local.
Plasmocitoma solitario y mieloma múltiple
Los plasmocitomas son tumores de células plasmáticas, idénticos en lo histológico al mieloma múltiple. Si
afecta el hueso se denomina plasmocitoma óseo solitario, y si afecta a tejidos blandos, plasmocitoma extramedular. Es la lesión maligna primaria más frecuente
de las costillas. Ambas lesiones son manifestaciones de
una misma enfermedad. El plasmocitoma es una lesión
localizada por lo regular en el esternón. Debe ser única
para considerarse plasmocitoma el mieloma múltiple
es la manifestación sistémica. Se presenta entre los 40
y 60 años de edad. La característica es una lesión de
las costillas de crecimiento lento, dependiente de un
arco costal, expansiva con imágenes de sacabocado,
con límites imprecisos y que no presentan esclerosis
marginal. La radioterapia ofrece control local, sin embargo se debe continuar con vigilancia por el riesgo
(45 a 75%) de presentar mieloma múltiple sistémico. La
supervivencia a cinco años es de 40 a 60%.
Representa 6.2% de los tumores primarios malignos
del hueso. El 30% son secundarios a la transformación
maligna de lesiones benignas preexistentes (fibrosarcoma secundario), como displasia fibrosa, enfermedad
de Paget ósea, infarto o quiste óseo aneurismático y
osteomielitis; también pueden generarse como sarcomas radioinducidos. Su pico de incidencia es de los 30
a 60 años de edad. Son agresivos y producen metástasis en 50% de los casos, sobre todo en hueso y pulmón.
La supervivencia a 10 años es de 28%. El tratamiento es la resección amplia. En casos irresecables se
da quimioterapia y radioterapia neoadyuvante, con
respuestas bajas de 15 a 20%; en caso de márgenes
estrechos (menores de 2 cm), se indica radioterapia
adyuvante.
Histiocitoma fibroso maligno pleomórfico/
sarcoma pleomórfico indiferenciado
Común en pacientes del sexto y séptimo decenio de
vida. Se trata de tumores con un crecimiento acelerado,
pero indoloros por lo general. En tomografía aparecen
como lesiones heterogéneas, con realce y calcificaciones. El tratamiento es la resección amplia. Hasta 30%
recurre. De 30 a 50% tiene metástasis al momento del
diagnóstico y la supervivencia a cinco años es de 38%.
Se asocian con radiación previa.
Sarcomas de tejidos blandos
Fibrosarcoma
Se origina del tejido fibroso que mantiene fijo a los
huesos, músculos y, en general, a todos los órganos.
Liposarcomas
Pico de incidencia de 40 a 60 años. El tratamiento es
la resecciòn amplia y la supervivencia a cinco años
es de 60%.
Angiosarcomas
Relacionados con linfedema crónico, radiación (más
frecuente por cáncer de mama) y exposición química.
El periodo de latencia después de la radiación es de 5
a 10 años. El tratamiento es quirúrgico.
Rabdomiosarcoma
Sarcoma más frecuente de niños y adolescentes. Los
hombres son más afectados. Se presenta con lesiones
con un crecimiento rápido. El compromiso óseo se da
en > 20% de los pacientes. Los tipos histológicos más
frecuentes son embrional, alveolar y pleomórfico. El
tratamiento incluye la resección amplia, seguida de radiación y quimioterapia multidroga. La supervivencia a
cinco años es de 60 a 75%.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Representan 45% de los tumores de la pared costal y
6% de todos los sarcomas en general.
Al igual que en otros sitios, hay diferentes tipos
histológicos de sarcomas. Entre los más frecuentes se
tienen los fibrosarcomas (52%), liposarcoma (14%),
sarcoma neurogénico (9.2%), dermatofibrosarcoma
(7.5%) e histiocitoma fibroso maligno (5.5%).
Pueden originarse de novo o en el contexto de radiación previa. En la tomografía son heterogéneos, con
distintos grados de diferenciación. El tratamiento es
partir de resección, con margen mínimo de 2 cm. El
estado de los márgenes, grado e histología se asocian
con la supervivencia. Las metástasis se desarrollan en
10% en tumores de bajo grado comparado con 50% en
los de alto grado; 20% se presenta con metástasis al
momento del diagnóstico y 35% lo desarrollará en el
transcurso de la enfermedad. La supervivencia a cinco
años es de 63 a 89%.
Tumores de la parrilla costal
7
TRATAMIENTO
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
RECONSTRUCCIÓN
La cirugía de la parrilla costal ha tenido cambios significativos a través del tiempo y los cirujanos han adquirido diversas habilidades para el manejo de estas lesiones
neoplásicas complejas. A inicios de 1930, Graham y Singer realizaron con éxito la primera neumonectomía por
cáncer de pulmón. En los decenios subsecuentes inició
la cirugía de la parrilla costal, al llegar la intubación selectiva, drenajes pleurales cerrados y antibióticos. En 1940
se comenzaron a utilizar los colgajos de fascia lata para
el manejo de los defectos de la pared; Swenson utilizó
costillas traslapadas y giradas a la línea media para el manejo de los defectos del esternón; Pickrell inició la era de
resección de la parrilla costal en el manejo local/regional
de cáncer de mama avanzado. Los colgajos de dorsal ancho se empezaron a emplear en 1950 para la reconstrucción de áreas amplias. Dicha técnica, ya descrita en 1906
por Tasini, sólo tuvo auge 40 años después. Este tipo de
avances musculares se siguen usando. En 1963, Kiricuta
describió el uso del omento para sellar y reparar defectos
extensos de la parrilla costal tras la resección de lesiones
neoplásicas. Durante los pasados 50 años, diversos autores han tenido avances significativos en las técnicas de
reconstrucción de la parrilla costal. Se han utilizado para
la reconstrucción colgajos musculares o miocutáneos de
dorsal ancho, recto abdominal, serrato, pectoral mayor y
menor. De manera reciente se han aplicado técnicas de
transferencia microvascular para el cierre de defectos que
no son posibles reparar con técnicas diferentes.
La reconstrucción puede ser compleja, y requiere
de un equipo quirúrgico con experiencia. El objetivo es
la protección de las vísceras torácicas y la preservación
de la mecánica respiratoria, con un resultado cosmético aceptable.
Para defectos posteriores, la escápula provee adecuada cobertura y estabilización; en el caso de los defectos anteriores, si éstos son mayores de 5 cm de
diámetro, se usan mallas de material sintético (polipropileno y politetrafluoroetileno) y se cubren con tejido
vascularizado. En caso de requerirse rigidez para la estabilización de la parrilla costal, antes se usaba una técnica en sándwich con metil metacrilato entre dos
piezas de malla de Marlex. En la actualidad, los implantes de titanio, en combinación con mallas sintéticas o
biológicas, ofrecen una mejor alternativa en la reconstrucción de grandes defectos (figura 2).
Se ha descrito una variedad de colgajos para la reconstrucción de la pared torácica (de piel, músculo, mio-
Figura 2.
Reconstrucción de pared costal posterior a restricción de sarcoma de costillas con material de
titaneo (STRATOS/STRACOS)
cutáneos, libres o pediculados), así como los colgajos de
omento, que sin embargo requieren laparotomía.
Los principios generales de la reconstrucción de la
parrilla costal son:
●
●
●
●
●
Desbridación del sitio quirúrgico.
Estabilidad de la caja torácica.
Cobertura del defecto con tejidos de calidad y
volumen adecuados.
Obliteración de los espacios muertos.
Disminución de las secuelas estéticas.
Las complicaciones de la reconstrucción se presentan
de 21 a 36%, las más frecuentes son las siguientes: dehiscencias, infecciones, sangrado del sitio quirúrgico o
de los colgajos utilizados en la reconstrucción y pulmonares, por lo que se hace énfasis en el manejo pre
y posquirúrgico. El paciente debe hacer ejercicio moderado antes de la cirugía, rehabilitación pulmonar en
quienes sea meritorio y terapia física respiratoria.
BIBLIOGRAFÍA
Abbas AE, Deschamps C, Cassivi SD et al.: Chest-wall desmoid tumors: results of surgical intervention. Ann. Thorac. Surg. 2004;78:1219.
Diagnóstico y tratamiento en neumología
Carvajal R, Meyers P: Ewing’s sarcoma and primitive neuroectodermal family of tumors. Hematol. Oncol. Clin. North.
Am. 2005;19:501.
Dinauer PA, Brixey CJ, Moncur JT et al.: Pathologic and MR
imaging features of benign fibrous soft-tissue tumors in
adults. Radiographics 2007;27:173-187.
Fong YC, Pairolero PC, Sim FH et al.: Chondrosarcoma of
the chest wall: a retrospective clinical analysis. Clin. Orthop. Relat. Res. 2004;427:184-189.
Freixinet J, Rodriguez P, Hussein M et al.: Elastofibroma of the
thoracic wall. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2008;7:626.
Gross JL, Younes RN, Haddad FJ et al.: Soft-tissue sarcomas of the chest wall: prognostic factors. CHEST 2005;
127:902-908.
Hayes-Jordan A, Stoner JA, Anderson JR et al.: The impact
of surgical excision in chest wall rhabdomyosarcoma: a
report from the Children’s Oncology Group. J. Pediatr.
Surg. 2008;43:831-836.
Hoover KB, Rosenthal DI, Mankin H: Langerhans cell histiocytosis. Skeletal Radiol. 2007;36:95-104.
Hsu PK, Hsu HS, Lee HC et al.: Management of primary
chest wall tumors: 14 years’ clinical experience. J. Chin.
Med. Assoc. 2006;69:377-382.
Ibarra P, Kelly J: Oncología del tórax. Editorial Porrúa. México. 1999;149-167.
Kabiri EH, Al Aziz S, El Maslout A, Benosman A: Desmoid
tumors of the chest wall. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001;19:
580-583.
Kim J, Hofstetter W: Tumors of the mediastinum and chest
wall. Surg. Clin. Am. 2010;90:1019-1040.
Meys KM, Heinen RC, van den Berg H, Aronson DC: Recurrence of Ewing sarcomas of the chest wall. Pediatr. Blood
Cancer 2008; 51:765-767.
Petermann DA, Allenbach G, Schmidt S et al.: Value of positron emission tomography in full-thickness chest wall
resections for malignancies. Interact. Cardiovasc. Thorac.
Surg. 2009;9:406-410.
Riedel RF, Larrier N, Dodd L et al.: The clinical management of
chondrosarcoma. Curr. Treat Options. Oncol. 2009;10:94-106.
Shamberger RC, LaQuaglia MP, Gebhardt MC et al.: Ewing
sarcoma/primitive neuroectodermal tumor of the chest
wall: impact of initial versus delayed resection on tumor
margins, survival, and use of radiation therapy. Ann. Surg.
2003;238:563.
Skoracki RJ, Chang DW: Reconstruction of the chest wall
and thorax. J. Surg. Oncol. 2006; 94:455.
Tateishi U, Gladish G, Kusumoto M et al.: Chest wall tumors: radiologic findings and pathologic correlation: part
1. Benign tumors. Radiographics 2003;23:1477-1490.
Tsukushi S, Nishida Y, Sugiura H et al.: Soft tissue sarcomas
of the chest wall. J. Thorac. Oncol. 2009;4:834.
Widhe B, Bauer HC: Scandinavian Sarcoma Group. Surgical
treatment is decisive for outcome in chondrosarcoma of
the chest wall: a population-based Scandinavian Sarcoma
Group study of 106 patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009;
137:610-614.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
8