Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 538 Cartas al editor No estoy de acuerdo con su elección de no tratar al paciente. Como es bien conocido, a partir de los aneurismas desarrollados en cualquier región del organismo, puede formarse un trombo y ocluir la arteria que se dirige al pulgar o a otras arterias digitales, por lo que un mayor número de dedos presentar an un riesgo de isquemia. Los reimplantes digitales se efectúan a un nivel mas distal, con un di ametro m as pequeño de las arterias de lo que tiene el arco palmar a este nivel. Las técnicas microquirúrgicas establecidas desde hace tiempo nos permiten aislar el aneurisma con clampajes microvasculares, lo que impide que libere trombos y, posteriormente, practicar la resección del aneurisma. La reconstrucción arterial puede realizarse f acilmente mediante un injerto venoso siendo posible efectuar una anastomosis terminolateral de la arteria principal del pulgar con el arco palmar superficial. Esta opción entraña menos riesgos que dejar el aneurisma in situ puesto que la arteria principal del pulgar se origina a partir del aneurisma. Erik T. Walbeehm Department of Plastic and Reconstructive and Hand Surgery, Erasmus MC University Medical Centre Rotterdam, Róterdam, Paı´ses Bajos Correo electrónico:erikwalbeehm@mac.com BIBLIOGRAFÍA 1. Yaghoubian A, de Virgilio C. Noniatrogenic aneurysm of the distal radial artery: a case report. Ann Vasc Surg 2006;20: 784-786. 2. Rieck B, Mailander P, Kuske M, Machens HG, Berger A. True aneurysms of the palmar arch of the hand: a report of two cases. Microsurgery 1996;17:102-105. Redefinición de los criterios de valoración en la reparación endovascular de aeurismas aórticos abdominales: las tasas de mortalidad no son suficientes Al editor: La reparación endovascular electiva de los aneurismas aórticos (REVA) se efectúa con una frecuencia creciente en todo el mundo como técnica de elección, con elevadas tasas de resultados técnicos satisfactorios. Estas tasas de mayor frecuencia de REVA frente a la corrección abierta parecen indicar una desviación que todavı́a no est a justificada desde un punto de vista cientı́fico. Los resultados de los ensayos EVAR 1, EVAR 2 y Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2008.02.011. Anales de Cirugı́a Vascular (DREAM), a veces, se malinterpretan o simplemente se ignoran1-5. Resumiendo las conclusiones de estos ensayos, la REVA ha reducido significativamente la mortalidad perioperatoria, y, a pesar de una disminución también significativa de la mortalidad a largo plazo relacionada con el aneurisma, la mortalidad global y la calidad de vida no se diferencian1-4. La REVA ni siquiera mejora la supervivencia comparado con ninguna intervención para pacientes que no son candidatos adecuados a la corrección abierta5. La vigilancia continuada, la necesidad de reintervenciones (cuyo número incluso puede aumentar con el tiempo y también se asocian con una mortalidad concurrente) y los mayores costes globales no son insignificantes y explican las controversias sobre la REVA1-7. Una mejora del 3% de la tasa de mortalidad relacionada con el aneurisma no puede compensar las diversas claras desventajas de la REVA. Obviamente, no es tan sólo la mortalidad la que deberı́a determinar el tipo de corrección del aneurisma aórtico abdominal (AAA). Las tasas de mortalidad pueden estar sesgadas por diversos factores. La REVA y la cirugı́a abierta son dos intervenciones diferentes por completo desde un punto de vista de su abordaje técnico. Es ‘‘muy difı́cil’’ que un paciente muera a causa de una REVA, y ésta es la razón de que las tasas de mortalidad parezcan la determinación de un criterio de valoración relativo. Los ensayos aleatorizados, controlados (EAC), disponibles no han incluido un analisis de subgrupo desde un punto de vista de las tasas de mortalidad intrahospitalaria y/o perioperatoria. Este analisis requerirı́a un número sustancialmente mayor de pacientes pero potencialmente aclararı́a un importante problema: los analisis de la mortalidad ajustada al riesgo y del volumen-resultados entre centros. Es un hecho bien establecido que las tasas de mortalidad y morbilidad perioperatoria de la corrección abierta del AAA varı́an significativamente entre hospitales con un volumen alto y bajo de pacientes, mientras que la REVA ha disminuido este efecto de centro. Sin embargo, para la REVA el criterio de valoración del tratamiento es definitivamente algo mas que los buenos resultados técnicos iniciales. A medida que esta técnica madura, se hace mas evidente que los resultados a largo plazo son mas importantes que la simple implantación satisfactoria de una endoprótesis. En la actualidad es necesario redefinir las variables o criterios de valoración analizados en la corrección del AAA. Las tasas de mortalidad podrı́an ser la piedra angular de las variables del tratamiento pero no son suficientes para demostrar la superioridad del tratamiento elegido. Puesto que disponemos de muchas formas diferentes de determinar el beneficio, las variables de corrección del AAA son, a la larga, mas complejas e incluyen, adem as de la mortalidad, la historia natural del proceso, la calidad de vida, complicaciones, necesidad de una reintervención y costes. La implementación de un instrumento de puntuación que incluyera la naturaleza multifactorial de las variables analizadas de la corrección del AAA simplificarı́a la logı́stica de una empresa de estas caracterı́sticas y darı́a Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Vol. 22, N.º 3, 2008 lugar a la mejor elección de tratamiento orientada hacia el paciente. También parece indispensable que se establezcan guı́as y/o algoritmos claros del tratamiento apropiado para el paciente apropiado. Obviamente, todavı́a no se ha definido el patrón oro de la corrección del AAA y no se han establecido guı́as definitivas para determinar qué pacientes deben someterse a REVA o a una corrección abierta, suponiendo que la anatomı́a sea apropiada para ambas. Hasta que se disponga de guı́as basadas en EAC con un riesgo ajustado a largo plazo, debemos ser m as prudentes con nuestras indicaciones, en particular cuando la esperanza de vida del paciente sea larga. Los resultados a corto y medio plazo de los EAC actuales son una autorización para continuar la evaluación cientı́fica de la REVA pero no para abandonar la corrección abierta. En último término, el tratamiento eficiente de los AAA no es una tarea f acil. La corrección del aneurisma seguir a siendo una decisión del cirujano vascular al abrigo de un hospital bien organizado, lo que probablemente simplificarı́a la toma de decisiones y reforzarı́a unos est andares de alta calidad, los mejores resultados de supervivencia incluso para los candidatos a una corrección abierta y complicaciones mı́nimas a largo plazo relacionadas con los AAA. Se requieren grandes dosis de buena voluntad y esfuerzos sinceros tanto de los oponentes como de los entusiastas de ambas técnicas. Cartas al editor 7. Baril DT, Silverberg D, Ellozy SH, et al. Endovascular stentgraft repair of failed endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg 2008;22:30-36. Un método simple ‘‘a la cabecera del enfermo’’ para calcular los riesgos de los aneurismas aórticos tor acicos Al editor: Se ha demostrado que el tamaño aórtico relativo es un factor pronóstico de la rotura, disección o mortalidad debida a un aneurisma aórtico toracico1 (AAT), con el que los pacientes pueden clasificarse en tres grupos de riesgo en función del ı́ndice del tamaño aórtico (ITA), un parametro del tamaño aórtico relativo: En bajo riesgo, w 4% al año (ITA < 2,75 cm/m2) Riesgo moderado, w 8% al año (ITA 2,75-4,24 cm/m2) Alto riesgo, w 20% al año (ITA > 4,25 cm/m2) El ITA puede calcularse del modo siguiente: Indice del tama~ no a ortico ðcm=m2 Þ ¼ Christos D. Liapis Efthimios D. Avgerinos Department of Vascular Surgery, Athens University Medical School, Atenas, Grecia Correo electrónico:liapis@med.uoa.gr BIBLIOGRAFÍA 1. EVAR Trial Participants. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet 2004;364:843-848. 2. EVAR Trial Participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet 2005;365:2179-2186. 3. DREAM Trial Group. A randomised trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2004;351:1607-1618. 4. DREAM Trial Group. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2005;352:2398-2405. 5. EVAR Trial Participants. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet 2005;365:2187-2192. 6. Drury D, Michaels JA, Jones L, et al. Systematic review of recent evidence for the safety and efficacy of elective endovascular repair in the management of infrarenal abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2005;92:937-946. 539 DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2008.03.005.