AUTORITZACIÓ COTXE I MEDICO 10

AUTORITZACIÓ COTXE, AMBULÀNCIA I MEDICOQUIRÚRGICA
AUTORIZACIÓN DE COCHE, AMBULANCIA Y MEDICOQUIRÚRGICA
En/Na (nom, cognoms del pare, mare o tutor)(nombre y apellidos del padre, madre o
tutor/a),
amb DNI con DNI
cognoms del nen/a) AUTORIZA
AUTORITZA al seu fill/a (nom,
a su hijo/a (nombre y apellidos del niño/a)
a
assistir
a
l’activitat que organitza el Centre d’Esplai Xixell (colònies, casals, excursió,...)a
asistir a la actividad que organiza el Centre d’Esplai Xixell (colonias, casales,
excursión,...)
durant els dies durante los dias
sota les condicions establertes bajo las condiciones establecidas.
Faig extensiva aquesta autorització a les decisions medicoquirúrgiques que
fossin necessàries adoptar, en cas d’extrema gravetat, sota la direcció
facultativa pertinent. Així com que el meu fill/a viatgi en cotxe, conduït per
un/a monitor/a, o ambulància en cas d’urgència mèdica.
Hago extensiva esta autorización a las decisiones médico-quirúrgicas que
sean necesarias adoptar, en caso de extrema gravedad, bajo la dirección
facultativa pertinente. Así como que mi hijo/a viaje en coche conducido
por un/a monitor/a, o ambulancia en caso de urgencia médica.
I per a que així consti, signa aquesta autorització:
Y para que así conste, firma esta autorización:
(Signatura pare, mare o tutor/a) (Firma del padre, madre o tutor/a)
L’Hospitalet de Llobregat a
de
de 20
.
joan pallarès, 32 – 08901 l’hospitalet – tel. 933380644 fax 933380350 – secretria@xixell.cat – www.xixell.cat