INDICAR CABEZAL Rev. Arg. Anest (2003), 61, 2: 107-108 Artículo de revisión Evaluación de las condiciones de operabilidad en la neurocirugía supratentorial Tonometría de la duramadre En la anestesia de los pacientes sometidos a cirugía endocraneana son considerados objetivos esenciales proporcionar las condiciones adecuadas de operabilidad, facilitar la exposición del cerebro, impedir que se produzcan protrusiones o herniaciones y evitar efectos nocivos tanto intracraneanos como sistémicos. Para lograr estos propósitos desde el comienzo de la intervención quirúrgica el anestesiólogo acciona sobre el contenido líquido de la cavidad craneana regulando la hidratación, el flujo sanguíneo cerebral y el volumen de líquido cefalorraquídeo. Una vez finalizada la craneotomía, el neurocirujano monitorea las condiciones de operabilidad evaluando la tensión (T) que presentan las membranas meníngeas. Esa tonometría1 obtenida por la sensación táctil que percibe el cirujano, es una forma de comprobación subjetiva, imperfecta y con posible margen de error. Sólo cuando el médico incide la duramadre y expone el contenido de la cavidad craneana se puede apreciar si los objetivos expuestos anteriormente se pudieron concretar. El verbo monitorear significa hacer algo con el fin de advertir o prevenir. Como señalaran J. Wikinski y H. Papagni2 monitorear no solo equivale a reconocer la presencia de la cosa que demanda nuestra atención sino que implica evaluar la acción emprendida y la posible necesidad de corregirla, y tomar las decisiones apropiadas para anular los efectos negativos que pudiera tener el fenómeno sobre el organismo El monitoreo instrumental de la T de las membranas realizado en forma precoz en el primer agujero de la craneotomía permitiría una comprobación objetiva, exacta y comparable de las condiciones de operabilidad y facilitaría una elección más ajustada de las herramientas con que cuenta el anestesiólogo para proveer esas condiciones. Buscando el dispositivo adecuado para realizar el monitoreo instrumental de la T de las membranas, investigamos los elementos utilizados por los oftalmólogos para medir la presión intraocular (PIO), dado que las cavidades ocular y meníngea presentan algunas semejanzas. Ambas Dr. *Mario Alberto Jegier cavidades son áreas huecas, cerradas con diferentes grados de hermeticidad, limitadas por membranas distensibles de característica viscoelástica y están ocupadas por sustancias en estado sólido y líquido. Desde comienzos del siglo XX 3,4 los oftalmólogos investigaron dispositivos para medir la PIO empleando la tonometría de las membranas que componen el ojo5 y demostraron que su valoración es factible porque la presión (P) endocavitaria depende del volumen contenido en su interior y porque a cada valor de P le corresponde un valor de T de las paredes. Los neurólogos y neurocirujanos idearon diferentes métodos para medir la presión intracraneana (PIC)6 (véase la figura 1) y evaluaron sensores y transductores colocados a nivel epidural, subaracnoideo, intraparenquimatoso e intraventricular. Algunos de los sensores que se ubican a nivel epidural infieren la PIC evaluando la tensión de las meninges7. Aparato fluoroscópico (intraparenquimatoso) Perno subaracnoideo Transductor epidural Catéter de ventriculotomía Catéter subaracnoideo Fig. 1.- Algunas modalidades disponibles para la monitorización de la presión endocraneana. *Médico anestesiólogo del Hospital Francés Revista Argentina de Anestesiología 2003 | 107 Artículo de revisión El objetivo de este trabajo es evaluar si la tonometría de depresión una de las técnicas empleadas por los oftalmólogos para medir la PIO se puede aplicar para valorar las condiciones de operabilidad en la cirugía endocraneana. En forma progresiva se expondrán los siguientes artículos: - La relación y la diferencia entre la presión y la tensión. - El procedimiento utilizado para medir la tensión de una membrana elástica en un modelo teórico que evoque la cavidad craneana y su contenido. - Los resultados de la medición de la PIC y la tensión de la duramadre en animales y la evaluación de la correlación existente entre las dos variables. - Los resultados de la medición de la PIC y la tensión de la duramadre en humanos y la evaluación de la correlación existente entre las dos variables. - Los resultados del análisis de la correlación existente entre el monitoreo de la tensión de la duramadre y las condiciones de operabilidad. Los dos artículos iniciales de esta serie serán desarrollados en el Hospital Francés de Buenos Aires. Los capítulos tercero y cuarto serán plasmados con la dirección del Dr. 108 | Volumen 61/ Número 2 Eduardo Rubinstein en la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA). El quinto apartado será realizado en forma conjunta por ambos Centros. Referencias 1. Alonso, Luis Ignacio. Diccionario de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra. Barcelona, Espasa Calpe, 1999. 2. Wikinski J y Papagni H. El monitoreo durante la anestesia. En: Jegier M y Ferrentino G. Monitoreo en anestesia, Buenos Aires, Editorial FAAAR, 2001, 1:1-21. 3. Schiotz, H. Ein neuer Tonometer. Arch. Augenheilk., 52:401424 (1905). 4. Romers, P. Neues zur Tonometrie des Auges. Ber. Dtsch. Ophtal. Ges., 41:62:68 (1918). 5. Kalfa, S. Zur Theorie der Ophtalmotonometrie mit Applationstonometern. Ref. Zbl. Opthtal., 19:588 (1927). 6. Murillo Cabezas F, Muñoz Sánchez A, Domínguez Roldán J.: Monitorización neurológica. En: Caturla Such J, ed. Monitorización del paciente grave. Medicina Intensiva Práctica. Madrid. Idepsa:69-86, 1993. 7. Czosnyka M, Price OJ, and Williamson M: Monitoring of cerebrospinal dynamics using continous analysis of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in head injury. Acta Neurochir (Wien) 126:113-119, 1994.