HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO Autores: Dr. Bernardo Lowenstein, Dr. Leonardo Mezzabotta, Dra. Silvina Paladino, Dr. Gastón Senyk. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group. Esta guía de práctica clínica no reemplaza el juicio clínico para el paciente individual, pero ha sido realizada en base a la mejor evidencia científica disponible. Objetivos: Diagnosticar y tratar en forma temprana y adecuada los trastornos hipertensivos del embarazo. Disminuir la morbilidad materna severa y la morbimortalidad perinatal vinculados a la hipertensión en el embarazo. Ámbito asistencial y profesionales a los que va dirigida la guía: Esta guía será aplicada a las embarazadas hipertensas que requieran atención en la guardia o en internación de las clínicas del grupo. Va dirigida a los profesionales propios de los distintos servicios (Centro Obstétrico, Internación General, Terapia Intensiva, Recuperación, Cardiología, Guardia Externa, Enfermería) y a los equipos médicos externos intervinientes. Definición: Es el conjunto de los trastornos hipertensivos que complican el embarazo. Clasificación: Hipertensión gestacional: Valores de TA ≥140/90 mmHg en dos tomas separadas por 6 hs luego de las 20 semanas de edad gestacional, volviendo la TA a valores normales luego de las 12 semanas postparto. Preeclampsia: Desorden multisistémico que se manifiesta a partir de las 20 semanas de Edad gestacional con TA≥ 140/90 mmHg asociado a proteinuria. Puede subclasificarse en: Preeclampsia leve: valores de TA ≥ 140/90 mmHg en dos ocasiones separadas por al menos cuatro horas, con proteinuria ≥ 300 mg/ 24hs. o proteinuria en muestra aislada de 1+ (30 mg/dL) o > 30 mg/ mL. Preeclampsia grave: valores de TA ≥160/110 mmHg o TA < a 160/110 pero asociados a uno o más de los siguientes eventos clínicos o de laboratorio (indicativos de daño endotelial en órgano blanco). Proteinuria > 5g/24 hs Alteraciones hepáticas: ↑ GOT ↑GPT > 70 UI/l Alteraciones hematológicas: Plaquetas < 100.000/mm³, Hemolisis (LDH >600 UI/L, ↓Hto) Alteraciones en la función renal: Creatinina > 0.9 mg/dl, oliguria (< 500 ml/24hs) Alteraciones neurológicas (hiperreflexia, cefalea, hiperexitabilidad psicomotriz, alteración del sensorio, confusión). Alteraciones visuales (visión borrosa, escotomas, diplopía, fotofobia) Dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho. Restricción del crecimiento intrauterino. Desprendimiento de placenta normo inserta. Cianosis, edema pulmonar no atribuible a otra causa. Hipertensión crónica: Hipertensión conocida desde antes de la gestación o previo a las 20 semanas de edad gestacional o que no resuelve pasadas las 12 semanas del puerperio. Se subclasifica como: Leve: TA mayor o igual a 140/90 mmHg Severa: mayor o igual a 160/110 mmHg Hipertensión crónica con preeclampsia sobreimpuesta: Proteinuria > 300 mg/24 hs antes de la semana 20 de gestación o proteinuria en muestra aislada. Aumento de TA en mujeres previamente hipertensas bien controladas. Aumento de transaminasas hepáticas. Trombocitopenia ( < 100.000/mm³) Presencia de síntomas neurosensoriales. Dolor persistente en epigastrio y/o hipocondrio derecho. Hiperreflexia. Eclampsia: Convulsiones tónico clónicas generalizadas durante embarazo, parto o puerperio no atribuible a otras patologías. Emergencia hipertensiva: TA ≥160/110 mmHg Síndrome HELLP: Caracterizado por hemolisis, aumento de enzimas hepáticas y plaquetopenia. Evaluación de la paciente: Evaluación clínica: Anamnesis Evaluación clínica general: sensorio, TA, pulso, presencia de edemas, reflejos osteotendinosos, palpación abdominal. Evaluación obstétrica: edad gestacional, altura uterina, presencia de movimientos fetales, FCF, pérdidas por genitales, contractilidad uterina. Exámenes complementarios: hemograma con recuento de plaquetas, coagulograma, hepatograma, función renal, ácido úrico, proteinuria en muestra aislada, por tiras o de 24 hs.. En caso de Hipertensión o pre eclampsia grave agregar: PDF, fibrinógeno, LDH. Vigilancia de la Salud fetal: según edad gestacional. Criterios de internación: TA s ≥ 160 mmHg o TA d ≥ 110 mmHg Presencia de síntomas neurosensoriales. Preeclampsia grave. Alteraciones de laboratorio indicativos de daño endotelial en órgano blanco. Manejo Terapéutico - Objetivos del tratamiento: Prevención del daño cerebro vascular materno (antihipertensivos). Prevención de eclampsia (sulfato de magnesio). Tratamiento antihipertensivo: Drogas recomendadas en tratamiento vía oral: α METIL DOPA (RECOMENDACIÓN I A) Agonista α adrenérgico central. Disminuye la resistencia periférica. Dosis: 500 mg a 2gr/d de 2 a 4 dosis/d. Máximo efecto hipotensor 4 a 6 horas post administración vo Segura durante el embarazo y lactancia LABETALOL (RECOMENDACIÓN I A) Dosis: 200mg a 1,2 g/d (comprimidos de 100 y 200 mg) De 2 a 4 dosis. Bloqueante no selectivo α y β. Disminuye la resistencia periférica por bloqueo α periférico. Seguro durante embarazo y lactancia. NIFEDIPINA (RECOMENDACIÓN I A) Dosis: 10 a 80 mg/día. Comprimidos de 10 a 20 mg, en 1 a 4 dosis. Bloqueante cálcico, disminuye la resistencia periférica Evitar disminuir pronunciadamente la TA materna dado que produce hipoflujo feto placentario. Drogas recomendadas en la emergencia: Objetivo del tratamiento: Evitar la hemorragia intracraneana. Respuesta satisfactoria del tratamiento: disminución de la TA sistólica 30 mmHg y TA diastólica en 20 mmHg. 1° OPCION - LABETALOL (RECOMENDACIÓN I A) (ver cuadro – click aquí) Frecuencia cardiaca materna > 60 lat/min Ampolla de 4ml (20 mg) Administración diluida en 100 ml de Dx 5% pasar en 10 a 15 min por bomba de infusión Efecto máximo a los 5 min de administración 2° OPCION - NIFEDIPINA (RECOMENDACIÓN I A) (Ante la imposibilidad de administrar labetalol) Bloqueante de canales de calcio Comprimidos de 10 y 20 mg de liberación lenta. Dosis 10 mg vo cada 30 a 40 min Dosis máxima: 40 mg. Efecto materno: cefaleas, rubicundez. Contraindicaciones: edad > 45 años, DBT > 10 años evolución, Efecto fetal: taquicardia. Ante la falta de respuesta puede repetirse la dosis previa expansión volumétrica para evitar la hipotensión. No se aconseja asociar con SOMg dado que potencia la acción hipotensora. Si la paciente no está recibiendo medicación antihipertensiva de base, debe comenzar antes de retirar la medicación iv. Volver a Drogas recomendadas Volver al Algoritmo de HTA Prevención de la eclampsia (Pre eclampsia severa y emergencia HTA): SULFATO DE MAGNESIO (Esquema iv) Ataque Mantenimiento 5 gr de SOMg al 25% (4 ampollas de 5 ml o 2 ampollas de 10 ml) diluidos en 100cc de Dx 5% a pasar en 20 minutos. 25 gr de SOMg al 25 % (20 ampollas de 5 ml ó 10 ampollas de 10 ml) en 500 cc Dx 5% a pasar en 24 hs (7 gotas por minuto o 21 micro gotas por minuto) (1,04 g/h). Por bomba de infusión para mayor seguridad. Ante convulsiones, puede repertirse la dosis de ataque. Monitoreo clínico Reflejo patelar presente. Frecuencia respiratoria ≥ 16 ciclos respiratorios /min. Diuresis > 100 ml/h (en bolsa colectora) Volver INTOXICACIÓN POR SOMg Disminución o abolición del reflejo patelar Oliguria o anuria Disminución de la frecuencia respiratoria Bradicardia TRATAMIENTO - ANTÍDOTO Gluconato de Calcio (1g/iv lento) (1 ampolla) O2 a 4l/min por cánula nasal o 10 l/min por máscara. Oximetría de pulso. Eclampsia: Convulsiones tónicos clónicos generalizadas. OBJETIVO 1. No intentar abolir el cuadro. ACTIVIDAD Solicite ayuda. 2. Prevenir la injuria materna: Aspiración. Traumatismo. 3. Soporte respiratorio Máscara de O2 al 8-10% Oximetría de pulso Asegurar permeabilidad de la vía aérea 4. Prevención de recurrencia 5. Manejo de la HTA Tubo de Mayo-mordillo Lateralizar la cabeza Aspirar secreciones Barras elevadas Sujeción SO4Mg: Carga 5 gr iv lento Mantenimiento: 1 gr/h por 24hs. Labetalol iv. Nifedipina (sólo con sensorio normal) 6. Vigilancia fetal Auscultación – Monitoreo continuo 7. Control de diuresis Colocar sonda Foley y registro /hora 8. Control del medio interno: gases en sangre Corrección de la acidemia 9. Realizar laboratorio seriado Evaluar complicación con Sindr Hellp, falla renal o coagulopatía. 10. Finalización del embarazo Una vez estabilizado el estado de la madre y el feto. Algoritmo manejo HTA: consulta ambulatoria en guardia: (1) ADVERTENCIA: No administrar nifedipina por vía sublingual. (2) Labetalol EV (click aquí). (3) Sulfato de magnesio (click aquí). Recomendaciones medico legales: Registrar las condiciones clínicas de la paciente al momento del alta. Registrar las indicaciones médicas al momento del alta y las pautas de alarma. Ante urgencias en ausencia del médico de cabecera la resolución del caso es responsabilidad del médico de guardia. Ante situaciones conflictivas o discrepancias con el equipo tratante consultar con Jefatura de Servicio Obstetricia y/o Gerencia de Riesgo. Lecturas recomendadas: Proyecto de capacitación para la atención integral de la Emergencia Obstétrica. Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión en el embarazo. Dirección Nacional de Maternidad e infancia. Ministerio de salud de la Nación. Septiembre 2011. http://www.msal.gov.ar/DD1DEF65-435A-40B7-BE848BEE0B68F37D/FinalDownload/DownloadId8792B64C5444C28982BF20CF05823F80/DD1DEF65-435A-40B7-BE848BEE0B68F37D/plan-reduccion-mortalidad/descargas/manual-breve-practica-clinica.pdf Etiology and management of post partum hypertension – preeclamsia AJOG Septiembre 2011. Sibai y col. http://sigo.it/pdf/management_postpartum_hyperten_preeclampsia.pdf Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE clinical guideline n° 107. Agosto 2010. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24122 Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy. Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology 2009; 49: 242 – 246. Diagnosis, evaluation and management of the Hypertensive disorders of pregnancy. Society of Obstetrics and Gynaecologists of Canada. Journal of Obstetrics and Gynecology of Canada. Volúmen 30, número 3, suplemento 1. Marzo 2008 http://www.preeclampsia.org/pdf/gui206CPG0803_001.pdf The management of severe pre eclampsia/ eclampsia. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Guideline n° 10. Marzo 2006. http://www.neonatalformulary.com/pdfs/uk_guidelines/MAGNESIUM-SULPHATERCOG_preeclampsia_guideline.pdf