solicitud de asistencia liheap

APPENDIX 5.0 LIHEAP Application
SOLICITUD DE ASISTENCIA LIHEAP
1. Provea la siguiente información, primero para el solicitante y luego para cada
persona viviendo en su casa. Si más de siete personas viven en su casa, en un
papel por separado, añada en forma de listado las personas adicionales y provea
la misma información.
Nombre
(Nombre,
Inicial,
Apellido)
Número
de Seguro
Social
Sexo
(M/F)
Edad
Raza
Etnicidad
[
[
[
[
]
]
]
]
FOR OFFICE USE ONLY
HOME ENERGY
DATE STAMPED:
SUMMER CRISIS
WINTER CRISIS
WEATHER RELATED
Fecha de
Incapacitado Nacimiento
(S/N)
M/D/A
Relación al
solicitante
Fuente de
Ingreso*
Ingreso
Mensual
SOLICITANTE
* Fuente de ingreso: Sueldo de un trabajo, ingreso de negocio propio, seguro social, pensión alimenticia, manutención, regalías, compensación por desempleo,
beneficio de retiro, SSI, TANF/WAGES, pensiones, e intereses de ahorros, etc.
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2. Si el ingreso mensual de su casa es menor de $738, explique cómo paga los gastos de de comida, vivienda, transportación, y servicios públicos.
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Si usted comparte su dirección residencial o postal con otras personas que no son parte del núcleo familiar, indique sus nombres:
______________________; ______________________; _______________________; ____________________
4. Si usted o alguna persona en su casa no es ciudadano americano o indocumentado pero admitido por ley para ser residente permanente, indique el nombre
de la persona y estatus inmigratorio, bajo el Acta de Inmigración y Naturalización.
Nombre: ___________________________________________ Estatus Inmigratorio: ____________________________
Nombre: ____________________________________________ Estatus Inmigratorio: ____________________________
5. ¿Es usted o alguna persona perteneciente a su núcleo familiar parte de la Tribu India Porche Creek? SI_____ NO ______
6. La dirección en dónde vive:
__________________________________________ ____________________, FL _______________ ___________________________
Núm.de la vivienda, nombre de la calle, RFD, Apto., o
ciudad o pueblo
Núm. de lote
7. Su dirección postal, si no es igual a la dirección en dónde vive:
código postal
condado
__________________________________________ ____________________, FL _______________ ___________________________
Núm.de la vivienda, nombre de la calle, RFD, Apto., o
Núm. de lote, Apartado Postal
8. Número de teléfono diurno a dónde le podamos contactar: (
ciudad o pueblo
código postal
condado
)____________________________
9. Haga una marca de cotejo al lado de los programas para los cuales cualquier persona en su núcleo familiar actualmente cualifique o esté devengando
servicios:
[ ] CSBG
[ ] Medicaid/Medicare
[ ] Climatización
[ ] Estampillas de Comida
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10. Si usted o algún miembro de su núcleo familiar ha recibido asistencia de energía en los últimos 13 meses, complete la siguiente información:
_________________________________ ____________________________ ____ ________________________
Nombre de la Agencia
Tipo de asistencia (anciano,
Fecha
crisis, emergencia)
_________________________________ _________________________________ ______________________
Nombre de la Agencia
Tipo de asistencia (anciano,
Fecha
crisis, emergencia)
11. De la siguiente lista, ¿habrá alguna situación que actualmente le aplique a usted? (Haga una marca de cotejo en la(s) que le aplique.)
[ ] Mi servicio de electricidad ha sido desconectado.
[ ] Mi factura eléctrica está en demora.
[ ] Tengo una notificación de desconexión de parte de la
compañía eléctrica.
[ ] No tengo o tengo muy poco gas propano, aceite de
combustible, o madera para la calefacción.
[ ] Tengo una notificación de desconexión de parte
de la compañía de gas.
[ ] Mi factura actual de gas natural está en demora.
[ ] Ninguna de las situaciones nombradas aplican a
mi núcleo familiar actualmente.
[ ] Otra crisis de energía – Por favor describa.
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
12. Si el costo de energía domiciliaria está incluido en su renta, provea el nombre y número de teléfono del dueño. Adjunte copia de una carta de parte del
dueño confirmando que los costos de servicios públicos están incluidos en la renta.
Dueño: ____________________________ Número de teléfono del dueño (
) ______________
13. Si usted vive en un complejo de vivienda bajo subsidio del gobierno, vivienda por Sección 8, dormitorio, asilo de ancianos, casa de acogida para adultos, o
cualquier tipo de facilidad de vivienda compartida, complete la siguiente información:
Nombre del lugar en dónde vive: ______________________________________________________
__________________________________________ ____________________, FL _______________ ___________________________
Núm.de la vivienda, nombre de la calle, RFD, Apto., o
Núm. de lote
ciudad o pueblo
código postal
condado
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14. Provea la siguiente información acerca de la fuente principal de energía que utiliza para la calefacción de su domicilio. Provea el nombre de una compañía.
Fuente de
Nombre de la compañía Nombre de cliente en la cuenta Número de cuenta del cliente Número de teléfono de la compañía
energía
Eléctrica
Gas
natural
15. Provea la siguiente información acerca de la fuente principal de energía que utiliza para enfriar (refrescar) su domicilio:
Nombre de
Nombre de cliente en Número de cuenta
Número de teléfono
Fuente de energía
compañía
la cuenta
del cliente
de la compañía
Aire acondicionado
Ventiladores
(abanicos)
16. Si no ha provisto la información en las preguntas 15 ó 16, provea la siguiente información acerca de su compañía eléctrica.
Número de teléfono de la
Nombre de cliente en la
Número de cuenta del
Nombre de la compañía
compañía
cuenta
cliente
17. Adjunte copia de sus facturas actuales, para todas las compañías que ha listado en las preguntas 14, 15, y 16.
DECLARACION DE FRAUDE: La información anterior es veraz y completa, según mi mejor conocimiento. Entiendo que se le dará prioridad de asistencia a los núcleos familiares
con menor ingreso y mayor necesidad, ej., núcleos familiares en dónde residan personas ancianas, incapacitadas, con necesidad médica, o con niños. Yo autorizo a la agencia a
efectuar pagos de beneficios directamente a mi suplidor de energía. Estoy consciente de que luego de haber provisto la información solicitada, si estoy solicitando asistencia por
crisis, la agencia tiene 48 horas (o 18 horas si mi situación es de vida o muerte) para aprobar o denegar mi solicitud, y, si estoy solicitando Asistencia de Energía Domiciliaria, la
agencia tiene 45 días para aprobar o denegar mi solicitud. También estoy consciente de que si no se me aprueba o deniega la solicitud dentro del tiempo requerido, o no se me
aprueba por la cantidad correcta, tengo derecho a una vista de apelación.
__________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE
________________________________________
TRABAJADOR DE CASO
_________________
FECHA
____________________
FECHA
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SUPERVISOR/EDITOR
_________________
FECHA