Programa de Asistencia de Energía del Hog

Programa de Asistencia de Energía del Hogar
para personas de Bajos Ingresos (LIHEAP)
Yo, __________________________________, quien aplico para el programa de LIHEAP el día de
_____/_____/_____, entiendo que este no es un programa de emergencia, y se puede tomar de tres (3)
a cuatro (4) meses antes de que aparezca un crédito en mi factura de energía.
También entiendo que debido al alto volumen de aplicaciones que serán procesadas este año y los
requisitos del Estado de California de poner prioridad a las aplicaciones, yo tal vez no sea asistido
durante el contrato de este año. Si este fuera el caso, Inyo Mono Advocates for Community Action
me notificara por escrito dentro de noventa (90) días, después de haber entregado mi aplicación.
Firma del Solicitante: _______________________
Especialista (LIHEAP): ______________________
Fecha: _____/_____/_____
Fecha: _____/_____/_____
Programa de Asistencia de Energía del Hogar
para Personas de Bajos Ingresos (LIHEAP)
Debido a las reglas del Estado de California mi aplicación será válida por solamente 30 días. Me
asegurare de leer, llenar y presentar todos los documentos requeridos con mi aplicación en el tiempo
mencionado.
Si mi aplicación está incompleta, IMACA me va a regresar la aplicación con los detalles de los
documentos que necesito para entregar una aplicación completa. Tendré 15 días para presentar
cualquier documentación que hace falta con mi aplicación ó será anulado y tendré que volver a
empezar el proceso otra vez.
La aprobación sobre la asistencia es basada tras un sistema de puntos de prioridad cual incluye ingresos,
uso de energía y población vulnerable (ancianos, discapacidad y niños pequeños). Debido al alto volumen
de encuestas para la Asistencia de LIHEAP se que no hay garantía de que voy a recibir asistencia.
El Programa de LIHEAP no es un programa de emergencia, y se puede tomar de tres (3) a cuatro (4)
meses antes que aparezca el crédito en mi factura de energía.
Debido al alto volumen de aplicaciones que serán procesadas este año y los requisitos del Estado de
California de poner prioridad en las aplicaciones, tal vez no sea asistido durante el contrato de este año.
Si este fuera el caso, Inyo Mono Advocates for Community Action me notificara por escrito dentro de
noventa (90) días, después de haber entregado mi aplicación.
Rev. 5/2014
2014 Aplicación de LIHEAP de IMACA
(Programa de Asistencia de Energía del Hogar para Personas de Bajos Ingresos)
USE TINTA AZUL O NEGRA SOLAMENTE! NO WHITE OUT • NO SE LE OLVIDE DE FIRMAR LA APLICACIÓN! • OMITIR ZONAS SOMBREADAS
________________________________
NOMBRE DEL SOLICITANTE (Letra en Molde)
______________
FECHA
*****POR FAVOR DE LEER COMPLETAMENTE*****
POR FAVOR SELECCIONE SOLAMENTE UN TIPO DE ASISTENCIA:
GAS
ELECTRICIDAD
LEÑA
PELLETS
ACEITE/KEROSENO
PARA SOLICITAR SERVICIOS, POR FAVOR DE ENTREGAR TODOS LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:
 UTILIDAD APAGADO Ó NOTIFICACIÓN DE DELINCUENCIA
• Si es aplicable
 RECIBOS DE LOS UTILIDADES (MÁS RECIENTE) PARA TODOS LOS UTILIDADES DEL HOGAR
• Presente recibos de TODOS los utilidades usados en el hogar
• Incluya TODAS las paginas
• Recibos tienen que ser dentro de 30 días de la fecha en la aplicación
• Recibos tienen que demostrar:
□ nombre del cliente
□ dirección del servicio
□ número de cuenta
□ uso de energía
□ costo
□ un mes completo de servicio
• Clientes de Gas y Keroseno: Por favor pidan una copia de la actividad de su cuenta con su compañía que
demuestre la información ya mencionada además de toda la actividad en su cuenta desde la última vez que
llenaron su tanque de gas hasta la fecha de la aplicación.
 DOCUMENTACIÓN DE INGRESOS DE TODAS LAS
PERSONAS VIVIENDO EN LA CASA
• Un mes entero de documentación reciente
• Documentación tiene que tener fecha dentro de 30 días de la fecha en la aplicación
• TODOS los recursos de ingresos del hogar de TODOS los miembros tienen que estar documentados
Cuantos miembros de 18 años o mayor reciben lo siguiente:
___ Talones de Cheque
___ Seguro Social
___ Pensión Alimenticia
___ Empleo por si Mismo
___ Talones de Desempleo
___ Pensión
___ Mantención de niños
___ Ingresos de Rentas
___ TANF
___ Asistencia General
___ Discapacidad
___ No Ingresos
___ SSI
___ Beneficios Veteranos
 ESTADO DE SU CUENTA DE BANCO
• Requerido para todas las cuentas abiertas y activas
• Por favor de presentar un estado de cada persona de 18 años ó mayor que tenga una cuenta activa
• Tiene que presentar todas las páginas del estado del banco
TODOS LOS DOCUMENTOS TIENEN QUE SER RECIENTES DENTRO DE LOS 30 DÍAS DE LA FECHA EN LA APLICACIÓN!
LAS APLICACIONES QUE NO ESTÉN RECIENTES DENTRO DE LOS 30 DÍAS NO SERÁN ACEPTADAS.
POR FAVOR DE NO REMOVER LAS PAGINAS!
Rev. 5/2014
DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN DE SERVICIOS
Ponga sus iniciales después de leer las declaraciones:
Comprendo Que:
____ Yo ni nadie en mi hogar ha recibido ayuda con energía de ninguna otra organización de la
comunidad durante este año.
____ La asistencia por cual solicito no es inmediato. Puede tomarse hasta 3 meses para recibir
asistencia.
____ Soy responsable por pagar los recibos de utilidades hasta que reciba un crédito en mi cuenta
con la compañía.
____ La asistencia es solamente para la dirección en la aplicación. Si me mudo mi aplicación, se
anulara y tendré que llenar otra aplicación.
____ El crédito que IMACA hace en mi cuenta es solo para la utilidad que solicité. Si cierro la
cuenta de utilidad y hay un crédito en la cuenta, no puedo recibir ni transferir el dinero.
____ La solicitud de asistencia no garantiza que voy a recibir asistencia. Mi familia tiene que
cumplir con los requisitos de elegibilidad y la asistencia está sujeta a la disponibilidad de
fondos.
____ Tengo 15 días para presentar los documentos que faltan con mi solicitud.
____ No se aceptarán solicitudes incompletas.
____ Si doy información falsa, ó detengo información que me pide IMACA, mi aplicación será
negada.
____ Mi hogar solo puede recibir asistencia para UNA utilidad por año en el programa (no
incluyendo Reparaciones en el Hogar).
____ Al aceptar leña/pellets/aceite-petróleo para el uso de mi hogar estoy certificando que la fuente
primaria de calentamiento es leña/pellets/aceite-petróleo. Cualquier otro uso ó venta es
prohibido y puede ser procesable bajo el Programa de la Intervención de Crisis de Energía.
____ CONFIDENCIALIDAD: Mi expediente será confidencial. Toda la información colectada por
IMACA será usada para determinar elegibilidad, proveer servicios y ser usado para los reportes
requeridos por la ley y/ó requisitos del contrato. La información en mi aplicación no va ser
repartida con cualquier persona que no esté incluido en mi aplicación con la excepción de
agencias de reportes y las agencias en la lista de la Autorización Para Obtener Información. Si
yo quiero compartir información con otras agencias ó personas tengo que solicitarlo por
escrito.
____ IMACA no discrimina en la provisión de servicio en base a la raza, color ó nacionalidad,
incapacitado por salud, edad ó sexo.
____ Si pienso que cualquier acción es injusta, tengo el derecho de apelar.
Al firmar este formulario, yo afirmo que he leído y entiendo la declaración.
________________________________
FIRMA DEL APLICANTE
Department of Community Services and Development
Energy Intake Form
CSD 43 (3/2014)
__________________
FECHA
0 0 0 0
Priority
Points:
A.C.C.
Job Control Code
Intake Initials:
Agency: Inyo Mono Advocates for Community Action
Nombre
Inicial
Eligibility Cert Date:
Intake Date:
Apellido
Fecha de Nacimiento
M
Domicilio Postal
D
D
Y
Condado
Estado
Código Postal
Domicilio en que se recibe el servicio de energía (No use Apartado Postal – P.O. Box)
Número de Unidad
Ciudad (en que se recibe el servicio)
Código Postal
Condado
Incluyendo al solicitante,
escriba el número de
personas que viven en
su hogar 
Escriba el número de personas en su hogar:
De 2 años ó menos
De 3 años a 5 años
Estado
CA
Número de Teléfono: (
Número de Seguro Social (SSN):
PERSONAS VIVIENDO EN EL HOGAR
Ingresos
De 19 años a 59 años
De 60 años ó mayores
Incapacitados
Americanos Nativos
Personas con Inglés Limitada
Campesinos
Temporales/Migratorios
)
Mensajes
DESCUENTO DE UTILIDADES
¡Usted también puede ser elegible para un descuento en su
factura mensual! Comuníquese con su compañía de servicios
y pregunta sobre los programas de tarifa reducida.
Escriba el número de
personas en el hogar que
reciben ingresos
¿Cuál compañía de servicios de energía le gustaría que se pague?
Escriba el total del ingreso mensual, en
bruto, de todas las personas que viven
en su hogar:
TANF
$
SSI/SSP
$
SSA/SDI
$
Sueldo(s)
$
Interés
$
Pensión
$
Otros Ingresos
$
INGRESOS TOTAL $
De 6 años a 18 años
Y
Número de Unidad
Marque si es igual que la dirección del servicio
Ciudad (de su domicilio postal)
M
Número de Cuenta:
Nombre del cliente (como aparece en la factura):
Check here if your utilites are included in
rent or sub-metered.
(en bruto)
Check here if
utilities are all
electric
1. ¿Cuál es el combustible principal que se utiliza para calentar su casa? (SELECCIONE SÓLO UNO)
Gas Natural
Propano/Gas
Madera/Leña
Electricidad
Aceite combustible
Otro combustible (Explica): _______________________
2. Además del combustible principal para calentamiento que menciono en la pregunta 1, ¿usa alguno de los siguientes
para CALENTAR su hogar (puede marcar más de una):
Electricidad (como calentador de espacio) Leña (en una chimenea ó estufa de madera) __________________________
3. Sólo responder a esta pregunta, si elige Gas Natural ó Electricidad en la pregunta 1:
¿Ha recibido un aviso de pago atrasado?
SI
NO
¿Su gas o electricidad actualmente está apagado ó desconectado?
SI
NO
4. Sólo responder a esta pregunta, Si elegiste PROPANO, ACEITE COMBUSTIBLE, LEÑA ó OTRO en pregunta 1:
Aproximadamente cuántos días hasta que se quede sin combustible completamente (Introduzca
el número de días):
¿Está actualmente fuera de propano, aceite combustible, madera u otro combustible?
SI
NO
SI
NO
5. ¿Usted ó alguien en su casa actualmente recibe CalFresh (Estampillas de comida)?
La información en esta solicitud será usada para determinar y verificar mi elegibilidad para recibir ayuda. Con mi firma doy autorización para que esta información sea
compartida con otras oficinas del Gobierno Estatal y Federal, subcontratistas designados por ellos, con la(s) compañía(s) , que me ofrece(n) servicio(s) de energía y
para que la(s) compañía(s) que me ofrece(n) servicio(s) de energía comparta(n) información con otras oficinas del Gobierno Estatal y Federal con el fin de
proporcionar servicios a mi y a coordinar, mejorar y reducir los costes de servicios bajo estos programas. Además autorizo a mi compañía(s) utilidad para proporcionar
mis datos de consumo de energía a CSD en la medida necesaria para CSD para cumplir con el programa informando los requisitos del gobierno federal. Entiendo que
si mi aplicación para beneficios ó servicios de LIHEAP,DOE se niega, ó si recibo una respuesta retrasada, puedo iniciar una apelación escrita con el proveedor de
servicios locales y mi apelación se revisará no mas que 15 días después de que la apelación se solicita. Si yo no estoy satisfecho con la decisión del proveedor de
servicios entonces puedo apelar al Departamento de Servicios y Desarrollo de la Comunidad (CSD) conforme al Titular 22, Código de California sección 100805. En
caso de ser elegible, doy permiso para la instalación de material aislante en i residencia sin costo alguno para mi. Declaro, bajo pena de perjurio, que la información
declarada en esta solicitud es correcta y verdadera, y que los fondos recibidos serán usados únicamente con el objetivo de pagar mis gastos de consumo de energía.
____________________________________
Firma del Solicitante
_______________
_______________________________
Fecha
Firma de Testigo (si sea necesario)
NOMBRE DE LA AGENCIA: Departamento de Servicios y Desarrollo de la Comunidad (CSD). UNIDAD RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO: Programa de
Ayuda para la Energía del Hogar (HEAP). AUTORIDAD: El código gubernamental, Sección 16367.6 (a) designa a CSD como la agencia responsable de la
administración de HEAP. OBJETIVO: La información que proporcione se usará para determinar si usted reúne los requisitos para recibir el pago de LIHEAP, y/ó
servicios de weatherization. PROPORCIONANDO INFORMACIÓN: La participación en este programa es voluntaria. Si decide solicitar esta ayuda, debe
proporcionar toda la información requerida. INFORMACIÓN ADICIONAL: CSD utiliza definiciones estadísticas de la actualización anual de las Pautas de Ingresos
Federales de Pobreza del Departamento de Salud y Servicios Humanos para determinar la aceptación de una persona en los programas. Durante el trámite de su
solicitud, es posible que el subcontratista designado por CSD necesite pedirle información adicional para determinar si se le puede aceptar en estos u otros programas.
ACCESO: El subcontratista designado por CSD se quedará con su solicitud, y otra información, si se usó para determinar su elegibilidad. Usted tiene derecho de
acceso a todos los expedientes que contengan información sobre usted. CSD no discrimina en los servicios que ofrece debido a raza, religión, credo, color, origen de
nacionalidad, incapacidad física, incapacidad mental, condición médica, estado marital, sexo, edad, ó orientación sexual.
Applicant:
Do not fill out the information below.
Cash Assistance being provided under which program 
HEAP WPO
ECIP WPO
Referral 
This section is for official use only.
HEAP
Home referred for weatherization
Weatherization being billed under which program 
Type of Dwelling:
SFD – Owner, 1 unit
SFD – Rental, 1 unit
Fast Track
DOE
MFD – Owner, 2 – 4 units
Mobile Home – Owner
MFD – Rental, 2 – 4 units
Mobile Home – Rental
MFD – Owner, 5 or more units
Energy Cost = $
MFD – Rental, 5 or more units
Agency Defined Priorities:
Medically Needy
Frail Elderly
Supplement $______ Total Benefit $_______
Referred for ECIP HCS
LIHEAP WX
Shelter: # of units _____
Total # of residents: ____
Home already weatherized
ECIP HCS
Unoccupied MFD: 2 – 4 units
Unoccupied MFD: > 5 units
Energy Burden:
Severe Financial Hardship
Hard To Reach
%
Priority Offsets
ESTA FORMA SE TIENE QUE LLENAR
Inyo Mono Advocates for Community Action, Inc. (IMACA)
Client Intake Form
IMACA CSBG (Rev. 5/2014) Shaded Areas for Official Use Only
Agency Location:
BISHOP
Priority Points
Intake Date:
Intake Staff:
Inicial Mediano
Nombre
Genero
Apellido
Dirección del Hogar
Unidad#
Domicilio Postal (si es diferente a la anterior)
Número de Teléfono
Service Codes
Teléfono Alternativo
Edad
Fecha de Nacimiento
Ciudad
Condado
Estado
Código Postal
Ciudad
Condado
Estado
Código Postal
E-mail (optional)
Número total de personas que viven
En el hogar, incluyéndose usted.
Información de las personas que viven en el Hogar (Inclúyase usted mismo)
Nombre del miembro en el Hogar
Sexo
Fecha de
Nacimiento
Edad
Parentesco
con el
Solicitante
Etnico: Africano
Americano,
Blanco, Hispano o
Latino, Asiatico,
Hawaiano ó Isla
del Pacifico,
Americano Nativo
o de Alaska, MultiRaza
Educación:
0-8, 9-10,
Graduado de
la
Preparatoria,
12+ ó Tit
Eres o tienes?
Seguro
Medico,
Discapacitado
o Veterano
1
2
3
4
5
6
7
Fuentes de Ingresos de las Personas
que viven en el Hogar
Información del Hogar
Vivienda (marque todos los que correspondan)
A.
B.
C.
D.
Propia
Arrendando
Sin Hogar
Vivienda subsidiada ó pública
E.
F.
G.
H.
Casa Móvil
Apartamento/Dúplex
Vivienda unifamiliar
Hogar con todo Eléctrico
E.
F.
G.
H.
Dos Adultos/Ningún niño
Otro
Padres Menores de 20 años
Padre/Madre soltero/a menor
de 20 años
Tipo de Familia (marque uno)
A.
B.
C.
D.
Madre Soltera
Padre Soltero
Hogar con Dos Padres
Persona Soltera
Me Interesa recibir más Información de:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Ayuda alimentaria
G. Head Start/Preescolar Estatal
Ayuda de energía
H. Asistencia para Viviendas
Reparaciones del Hogar
I. Asistencia de Jardín
Cuerpo de Conservación
J. Voluntario para IMACA
Programa de Canastas/Regalos
K. Otro
Subsidio del Cuidado Infantil/Community Connections for Children (Mono)
Escriba el bruto mensual de ingresos
de todas las personas viviendo en el hogar:
No Ingresos
TANF
SSI/SSP
Seguro Social
Pensión
Asistencia General
Desempleo
Beneficios Veteranos
Interés
1 – Sueldo
2 – Sueldo
3 – Sueldo
OTROS
Ingreso Total Mensual
$_____________
$_____________
$_____________
$_____________
$_____________
$_____________
$_____________
$_____________
$_____________
$_____________
$_____________
$_____________
$_____________
$____________
Annual Income $________________________
Percentage of Poverty Level _____________%
Declaración de Solicitante: La información en esta solicitud será usada para determinar y verificar mi elegibilidad
para recibir ayuda con programas de IMACA. Asimismo entiendo que IMACA no discrimina en la provisión de
servicios en base a la raza, color, ó nacionalidad, incapacitados por salud, edad, ó sexo. Yo certifico que la
información que yo he dado es correcta y no ha sido dada con la intención de defraudar, tengo por entendido que
cualquier falsificación deliberada de la misma ocasionara mi inmediata cancelación de cualquier programa de
IMACA. Asimismo es de mi conocimiento, que la información relacionada a la determinación de mi elegibilidad
requiere verificación y/ó documentación, y que con mi firma estoy autorizando a quien corresponda sea agencias,
grupo de personas ó individuos a dar cualquier información que sea necesaria.
________________________________________ ______________ __________________________________
Firma del Solicitante
Fecha
Firma de Testigo (si sea necesario)
Marque para verificar que usted recibió los materiales de educación para la energía.
Departamento de Servicios Comunitarios y Desarrollo
CSD 43B (05/2014)
IMACA Verificación de No Ingresos
Inyo Mono Advocates for Community Action, Inc.
224 S. Main St, Bishop, CA. 93514 760-873-8557
CERTIFICACIÓN DE INGRESOS Y GASTOS
Se le pide completar este formulario, ya que usted ha solicitado ayuda, y se informó que su hogar no
puede dar prueba de ingresos. El Estado de California requiere que el solicitante informa de todas las
fuentes de ingresos. Este formulario nos ayudará a entender cómo usted cumple con los gastos. Por
favor, complete la siguiente información:
Información del solicitante
Nombre:
Dirección:
Sección 1: ¿Usted tiene fuentes de ingresos que se le olvidó informar?
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No ¿Durante el mes anterior, ha sido empleado a tiempo parcial?
No ¿Durante el mes anterior, ha trabajado por cuenta propia?
¿Durante el mes anterior, ha recibido dinero por cualquier trabajo que se realiza sólo de vez en cuando,
No
como trabajar en el jardín, cuidado de niños, la donación de sangre, etc?
¿Durante el mes anterior, ha recibido algún regalo de dinero? Si la respuesta es sí, por favor escriba el
No
nombre y número de teléfono de la persona que le entregó el regalo:
Durante el mes anterior, ha recibido alguna de las siguientes: (marque lo que corresponda)
PROGRAMA DEL
MANUTENCIÓN DE LOS
No COMPENSASIÓN
DESEMPLEO
GOBIERNO
DEL TRABAJO
HIJOS
Ha recibido alguna de las siguientes: (marque lo que corresponda)
Sí
No
PAGOS DE
ANUALIDADES
PENSIÓN
PAGOS TRIBALES DE
CASINO
Sección 2: ¿Está gastando sus ahorros ó dinero prestado
para cubrir sus gastos mensuales?
Sí
Sí
Sí
Sí
INGRESOS POR
BENEFISIOS DE SEGURO
ALQUILER
Put Notary stamp below, if needed (DOE only) or have
Executive Director, Sign here
¿Está utilizando ahorros ó un préstamo con garantía?
No ¿Cuánto?
__________________________
¿Está utilizando algún otro activo (dinero)?
No ¿Cuánto?
__________________________
¿Está pidiendo prestado de las tarjetas de crédito?
No ¿Cuánto?
__________________________
¿Está pidiendo prestado de alguna otra fuente?
No ¿Cuánto?
__________________________
Sección 3: Por favor, díganos cómo usted pagó estos gastos mensuales durante los meses anteriores:
GASTOS
Alquiler ó
Hipoteca
Facturas de
servicios públicos
GASTOS
MENSUALES
CÓMO HA SIDO PAGADO
SUS GASTOS?
$
SI ALGUIEN PAGA POR SUS GASTOS, POR FAVOR
COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
Nombre:
Teléfono:
Dirección:
$
Nombre:
Teléfono:
Dirección:
$
Alimentos
Nombre:
Teléfono:
Dirección:
Sección 4: Si nada de lo anterior se aplica a usted, por favor explique cómo sus gastos mensuales se pagan:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Firma:
Al firmar este formulario, yo afirmo que yo creo que estos hechos son exactos y veraces. Doy al Proveedor de Servicios mi permiso
para verificar esta información y puedo ser responsable bajo la ley federal ó estatal por dar declaraciones falsas ó fraudulentas.
_____________________________________________
Firma del solicitante
______________________
Fecha