Fibrinólisis intravenosa en un varón de 14 años con infarto cerebral

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CARTAS AL DIRECTOR
Fibrinólisis intravenosa en un varón
de 14 años con infarto cerebral por
disección de la arteria carótida interna
Elena Palazón-García a, Tomás Segura a, Antonio
Moreno b, Francisco Hernández-Fernández a,b
a Unidad
de Ictus. Servicio de Neurología.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.
b Sección de Neurorradiología Intervencionista. Hospital
Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia, España.
Correspondencia: Dr. Francisco Hernández Fernández.
Servicio de Neurología. Complejo Hospitalario Universitario
de Albacete. Hermanos Falcó, 36. E-02006 Albacete.
E-mail: pacohdezfdez@hotmail.com
Aceptado: 06.09.12.
Cómo citar este artículo: Palazón-García E, Segura T,
Moreno A, Hernández-Fernández F. Fibrinólisis intravenosa
en un varón de 14 años con infarto cerebral por disección
de la arteria carótida interna [carta]. Rev Neurol 2012;
55: 767-8.
© 2012 Revista de Neurología
Hemos leído con interés el caso publicado recientemente por González-Suárez et al [1] en
Revista de Neurología. Felicitamos a los autores
por el éxito conseguido en el tratamiento revascularizador de un niño de 14 años con diagnóstico final de disección intracraneal de la arteria
carótida interna derecha.
Como apuntan acertadamente, no puede extrapolarse el beneficio obtenido con alteplasa
en adultos a los niños con ictus isquémico, ya
que tanto el sistema de coagulación como el
origen fisiopatológico difieren sustancialmente.
Dentro de las diferentes etiologías se incluyen
los estados de hipercoagulabilidad, como recuer-
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (12)
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dan los autores. Sin embargo, es con mayor frecuencia secundario a arteriopatías intracraneales y menos frecuentemente a trombos fibrinoplaquetarios [2].
En el registro internacional IPSS que citan
los autores, la presencia de arteriopatía intracraneal se encuentra en el 53% de los casos,
siendo el factor subyacente más frecuente, por
delante de las anomalías cardiacas o los estados protrombóticos [3]. Entre estas causas reconocidas de ictus se hallaron casos de disección
arterial, enfermedad de moyamoya, vasculitis,
drepanocitosis, angiopatía posvaricela y arteriopatía cerebral focal idiopática. Todas estas entidades implican un mayor riesgo de hemorragia
intracraneal, incluso como manifestación inicial.
Respecto al tratamiento trombolítico en la
infancia, existe escasa evidencia sobre su seguridad y eficacia. Por ello, la alteplasa intravenosa no está protocolizada y, por tanto, resulta
recomendable aumentar la precisión diagnóstica en las pruebas de imagen, así como evaluar
el riesgo de hemorragia en casos de arteriopatía subyacente.
Nos congratulamos del éxito alcanzado en
este caso de trombólisis intravenosa, aunque
consideramos necesario hacer alguna precisión
sobre el diagnóstico y el tratamiento.
Es evidente que nos encontramos ante un
paciente con alta sospecha clínica de disección
carotídea espontánea, ya que se trata de un
niño que comienza con cefalea y un déficit focal
agudo tras un esfuerzo físico. Con alta probabilidad, el neurólogo que atendió al paciente en
la segunda visita sospechó este mismo diagnóstico e intentó confirmarlo con resonancia magnética. En la angiorresonancia que aportan los
autores se aprecia una estenosis de la arteria
carótida interna derecha, con marcada irregu-
laridad de la pared en su trayecto intracraneal,
lo que debería haber aumentado el índice de
sospecha.
La utilización de secuencias en T1 con supresión grasa podría haber incrementado la precisión
diagnóstica porque son capaces de identificar
la imagen de trombo mural, ofreciendo una
elevada fiabilidad para el diagnóstico de disección arterial [4]. Esta recomendación se refleja
en las guías elaboradas por la European Stroke
Organisation en 2008 [5].
Aunque la trombólisis intravenosa se emplea en casos de disección cervical, consideramos que no existe suficiente base científica para
apoyar su uso rutinario en casos de disección
intracraneal, ya que el fármaco puede expandir
el hematoma de la pared e incluso romper la
pared vascular cuando la disección se encuentra entre la media y la adventicia [6].
Creemos que el diagnóstico precoz de esta
patología pudo haber condicionado el manejo
agudo del ictus, pudiéndose haber indicado el
tratamiento intraarterial primario. De esta forma pensamos que pudo evitarse un riesgo de
hemorragia innecesario, considerando además
que el paciente tiene un antecedente de trombopenia no filiada.
Merecería la pena que los autores aclarasen
si hubieran administrado el tratamiento trombolítico intravenoso a este paciente en caso de
haber confirmado la disección con la resonancia magnética en lugar de la arteriografía.
Bibliografía
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González-Suárez I, Fernández-Travieso J, Fuentes B,
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Fibrinólisis intravenosa en un varón de 14 años con
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Réplica
Inés González-Suárez, Jorge Fernández-Travieso,
Blanca Fuentes, Gerardo Ruiz-Ares, Marta
Martínez-Martínez, Exuperio Díez-Tejedor
Unidad de Ictus. Departamento de Neurología. Hospital
Universitario La Paz. UAM. IdiPAZ. Madrid, España.
Correspondencia: Dr. Exuperio Díez Tejedor. Unidad de
Ictus. Servicio de Neurología. Hospital Universitario La
Paz. IdiPAZ. Paseo de la Castellana, 261. E-28046 Madrid.
E-mail: ediezt@meditex.es
Aceptado: 03.10.12.
Cómo citar este artículo: González-Suárez I, FernándezTravieso J, Fuentes B, Ruiz-Ares G, Martínez-Martínez M,
Díez-Tejedor E. Fibrinólisis intravenosa en un varón de 14
años con infarto cerebral por disección de la arteria carótida
interna [réplica]. Rev Neurol 2012; 55: 768.
© 2012 Revista de Neurología
Agradecemos a Palazón-García et al el interés
mostrado por el caso clínico publicado en Revista de Neurología en el que describíamos la evolución de un paciente de 14 años con un infarto
768
cerebral secundario a disección de la arteria carótida interna y que fue tratado con trombólisis
intravenosa [1].
Ciertamente existe la hipótesis, no confirmada, de que el tratamiento trombolítico pueda expandir el hematoma de pared e incluso
romper la pared vascular, con el consiguiente
riesgo de hemorragia. Sin embargo, los diversos estudios que han analizado la evolución de
pacientes con infarto cerebral secundario a disección de arteria carótida interna cervical y
que fueron tratados con trombólisis intravenosa no han mostrado mayor riesgo de hemorragias intrapared ni intracraneales [2,3] y hay
constancia de un caso publicado de trombólisis
intravenosa en disección de la arteria intracraneal que no presentó ninguna complicación
[4]. De hecho, la existencia de disección arterial no está contemplada como una contraindicación para el tratamiento trombolítico intravenoso [5], por lo que no estaría justificada la
exclusión de este tratamiento en los pacientes
que cumplan todos los criterios establecidos
para su uso. Por otra parte, en la disección arterial intracraneal no hay evidencias suficientes
ni recomendaciones para la actuación con tratamiento endovascular, y menos con colocación de stent [6].
En conclusión, con las evidencias actuales,
en este paciente no se podría considerar contraindicada la trombólisis intravenosa aun con
la confirmación radiológica de disección arterial.
Por otro lado, según las actuales guías en el
manejo del ictus isquémico, el tratamiento endovascular no debe preceder al intravenoso, salvo contraindicación formal, que no es el caso, a
pesar de su disponibilidad hospitalaria [6]. Además, en el ictus isquémico en niños existen más
datos sobre la seguridad del tratamiento trombolítico intravenoso que de los procedimientos
endovasculares [7,8].
Finalmente, ante la ausencia de evidencias
incuestionables para uno u otro procedimiento,
puede ser tan válido su planteamiento como el
nuestro.
Bibliografía
1.
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