DECLARACIÓN DE BENEFICIARIO ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIIZADO The Hartford Group Benefits PO Box 946790 Maitland, Florida 32794-6790 INSTRUCCIONES: Esta declaración debe ser completada siempre que no exista un beneficiario designado, o si el beneficiario no sobrevivió al asegurado. Solo puede ser completada por una de las personas en las clases de preferencia sucesiva de beneficiarios en la forma que aparece en este formulario: (1) viuda o viudo, (2) hijos, (3) padres, (4) hermanos o hermanas), (5) ejecutor o administrador. Si el beneficiario es menor de edad, el formulario debe ser completado por el Tutor Legal del menor. El documento de Tutela debe ser incluido. Nombre del Difunto: No. de Póliza: Estado___________________________________ SS. Condado__________________________________ Yo, ___________________________________, residente de_______________________________________________________ (dirección) _______________________________________, ___________________________ bajo juramento, declaro: (ciudad) (estado & código postal) 1. Que soy el cónyuge sobreviviente del difunto aquí mencionado. VIUDO O VIUDA HIJO O HIJA PADRE O MADRE HERMANO O HERMANA EJECUTOR O ADMINISTRADOR NOMBRE:____________________________________ DIRECCIÓN:_____________________________________________ MI FECHA DE NACIMIENTO ES:_____________________ (Firma)_________________________________________ 2. Que el difunto aquí mencionado no deja cónyuge viviente. Que yo soy hijo o hija del difunto y que este no tiene otros hijos hijas vivos aparte de aquellos que aparecen en este documento. o NOMBRE:____________________________________ DIRECCIÓN:_____________________________________________ MI FECHA DE NACIMIENTO ES:_____________________ (Firma)_________________________________________ 3. Que el difunto aquí mencionado no deja cónyuge o hijos vivientes. Que yo soy padre o madre del difunto y que el padre o madre se menciona en la sección 6. Si este ha fallecido, indique la fecha de defunción en la sección 6. NOMBRE:____________________________________ DIRECCIÓN:_____________________________________________ MI FECHA DE NACIMIENTO ES:_____________________ (Firma)_________________________________________ 4. Que el difunto aquí mencionado no deja cónyuge, hijos o padres vivientes. Que yo soy su hermano o hermana y que este no tiene otros hermanos o hermanas vivos aparte de aquellos que aparecen en este documento. NOMBRE:____________________________________ DIRECCIÓN:_____________________________________________ MI FECHA DE NACIMIENTO ES:_____________________ (Firma)_________________________________________ 5. Que el difunto aquí mencionado no deja cónyuge, hijos, padres, hermanas o hermanos vivientes y que soy el ejecutor de su testamento o administrador de sus bienes. NOMBRE:____________________________________ DIRECCIÓN:_____________________________________________ MI FECHA DE NACIMIENTO ES:_____________________ (Firma)________________________________________ 6. NOMBRE DIRECCIÓN PARENTESCO FECHA DE NACIMIENTO Para mas espacio, use el inverso Firmado y jurado ante mí en este día _______________________ del mes de______________________, 20_____. (Sello) ____________________________________________________ Notario Publico u Oficial Autorizado para Legalizar Juramentos PEW093081-000