Interpretación del informe de la citología cervical de

Oncología
Interpretación del informe de la citología
cervical de acuerdo al Sistema Bethesda
2001
David Suescún Tarazona, MD1
Resumen: se revisa la versión 2001 del informe citológico cervical de Bethesda con el fin de aclarar
sus términos de manera que su comprensión permita una adecuada interpretación de los informes
citológicos por los clínicos, y por lo tanto, puedan tomar una conducta apropiada con las pacientes
para prevenir las neoplasias invasoras.
Palabras claves: citología, neoplasia, ASC-US, ASC-H, LIE-BG, LIE-AG, AGC, AIS, NOS, Bethesda.
Suescún-Tarazona D. Interpretación del informe de la citología cervical de acuerdo al Sistema Bethesda
2001. Medicina & Laboratorio 2005; 11: 479-490.
Módulo 10 (Oncología), número 2. Editora Médica Colombiana S.A., 2005ã.
C
uando en 1990 fue publicado
en Laboratorio al Día nuestro
artículo «Utilidad clínica e
interpretación de la citología
vaginal» [1] se aportó una herramienta que permitía comprender la
importancia de un resultado de citología
anormal como método de prevenir el cáncer cervicouterino, y se intento aclarar la
terminología de los informes citológicos
comparando la «vieja» clasificación de
Papanicolaou en cinco clases [2], con la
«novedosa» en esa época, que consistía
en la denominación histopatológica análoga de displasias o neoplasias intraepiteliales (NIC), que se propuso en 1969
[3] y se introdujo en 1989 por Richard
[4], en ese mismo año Koss [5] en su revisión sobre la prueba de Papanicolaou
plantea sus ventajas, sus desventajas, y
propuso que era importante informar al
público sobre la falla potencial del método y sus razones. Una de ellas era la
pobre reproducibilidad del diagnóstico
y un aspecto importante era lograr que
el sistema para los informes citológicos
permitiera una efectiva comunicación
entre los citólogos, patólogos y los médicos que recibieran dichos informes y
que además, facilitara una correlación
citológico-histopatológica, facilitara la
investigación de la epidemiología, biología y patología de la enfermedad cervical,
y permitiera obtener datos estadísticos
comparativos confiables a nivel nacional e internacional. Fue en Bethesda en
1988 [6] en que se propuso el sistema
de informes citológicos cervicales que
lleva su nombre, el cual fue ampliamente
difundido y virtualmente aceptado por la
gran mayoría de quienes se dedican a la
disciplina de la citología cervical. Posteriormente fue modificado en 1991 [7] y
se difundió aun más su aplicación. La
última modificación se efectuó en 2001
[8], la cual es el tema de este artículo de
difusión, cuyo objetivo es permitir que
los citólogos(as), patólogos(as), médicos
generales y ginecólogos, nos entendamos
para que la interpretación del informe ci-
Médico Patólogo. Laboratorio de Patología Pensionados Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Medellín, Colombia.
e-mail: patologiadiag@epm.net.co
1
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
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Interpretación del informe de la citología cervical de acuerdo al Sistema Bethesda 2001
3- Interpretación/resultado
tológico sea claramente definida en función de la prevención del cáncer invasor
en beneficio de nuestras pacientes.
La connotación de esta parte es clara en
el sentido que la citología cuya muestra
es satisfactoria para evaluación, no
presenta células con cambios neoplásicos ni sospechosos de neoplasia. En
caso de lesiones infecciosas o de otros
cambios no neoplásicos se anotan a
manera de advertencia, más que de
diagnóstico, el cual se puede confirmar
por otros métodos más apropiados
para ello, ya que el objetivo fundamental de la citología cervical es detectar
lesiones neoplásicas, sin embargo la
estructura del sistema es tan versátil,
que permite informar la presencia de
bacterias (vaginosis bacteriana), hongos
(candida), virus (cambios citopáticos
por herpes), parásitos (tricomonas)
o cambios reactivos por inflamación,
radiación o dispositivos intrauterinos
(DIU), que se deben correlacionar obviamente con los datos de la historia
clínica. Ver tabla 1, numeral 3.
El informe citológico según Bethesda
2001 consta de cuatro partes fundamentales: calidad del espécimen, categorización general (opcional), interpretación/
resultado y sugerencias (opcional).
Explicaremos en que consiste cada una
de ellas.
1- Calidad del espécimen
Esta primera parte es muy importante
debido a que expresa si el espécimen
es apropiado para el estudio adecuado.
Antes se informaban como negativas
muchas citologías que no traían muestra completa con exocervix y endocervix,
o que no se podían interpretar por otros
defectos de la preparación, ahora cuando es insatisfactoria se debe repetir la
toma de la muestra de manera correcta.
En el informe debe constar la razón por
la cual el extendido es insatisfactorio
(ejemplo: muestra sin endocervix, hemorrágica, muy gruesa, mal fijada, etc.).
Además, si la muestra se recibe en tal
estado que no se puede procesar (rota,
etc.) se anota en el informe. Una vez definida como satisfactoria para evaluación
de células epiteliales, se pasa a la parte
siguiente (categorización). Ver tabla 1,
numeral 1.
Anormalidad de células epiteliales
La anormalidad de células epiteliales, es
definitivamente la razón de ser de la citología cervical y por tanto cualquiera de
estas anomalías, debe poner en guardia
al «equipo» interesado (paciente, médico
tratante, ginecólogo, patólogo y citólogo)
para intentar definir una conducta útil.
Ver tabla 1, numeral 3.2.
2- Categorización general
Anormalidad de células escamosas
Esta parte es opcional y generalmente se
incluye con la primera en un solo ítem
de tipo descriptivo corto, que expresa
lo que se incluye en la parte número 3
como interpretación, en pocas palabras
simplemente define si el espécimen es
negativo para neoplasia o si presenta
anormalidades epiteliales. Sea cual sea
el caso, la interpretación concreta se
anota en la parte 3 del informe de manera especifica. Ver tabla 1, numeral 2.
Este ítem es la razón de ser de la prueba
de Papanicolaou, ya que si bien se utiliza
y se esta «perfeccionando» para células
glandulares, su objetivo fundamental
es la prevención del carcinoma escamo
celular invasor [8].
El término lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIE-BG), indica que la
paciente tiene una lesión equivalente a la
clasificación histopatológica de un NIC-I
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Tabla 1. El Sistema de Bethesda 2001 (abreviado) [8]
1. Calidad del espécimen
1. 1 Satisfactorio para evaluación (anotar presencia/ausencia de componente endocervical/zona de transformación)
1. 2 Insatisfactorio para evaluación (especifique la razón)
1. 2. 1 Espécimen rechazado/no procesado (especifique la razón)
1. 2. 2
Espécimen procesado y examinado, pero insatisfactorio para la evaluación de anormalidad epitelial debido a
(especifique la razón)
2. Categorización general (opcional)
2.1 Negativa para lesión intraepitelial o malignidad
2.2 Anormalidad de células epiteliales
2.3 Otras
3. Interpretación/resultado
3. 1 Negativa para lesión intraepitelial o malignidad
3. 1. 1 Con organismos
– Trichomonas vaginalis
– Organismos micóticos compatibles a especies de Candida
– Cambios en la flora sugestivos de vaginosis bacteriana
– Bacterias con morfologías compatibles a especies de Actinomyces
– Cambios celulares compatibles al herpes virus simple
3. 1. 2 Con otros cambios no neoplásicos (opcional al reporte)
– Cambios reactivos asociados con
Inflamación
Radiación
Dispositivo intrauterino
– Células glandulares posthisterectomía
– Atrofia
3. 2 Anormalidades de células epiteliales
3. 2. 1 Células escamosas
– Células escamosas atípicas (ASC)
De significancia indeterminada (ASC- US)
No se descarta lesión intraepitelial escamosa de alto grado (ASC- H)
– Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIE- BG)
Comprende: infección por papilomavirus humano, displasia leve y neoplasia intraepitelial cervical (NIC)- I
– Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (LIE- AG)
Comprende: displasia de moderada a severa, carcinoma in situ, NIC- II y NIC- III
– Carcinoma escamoceular
3. 2. 2 Células glandulares
– Células glandulares atípicas (ACG) (especifique si es endocervical, endometrial o no especificado)
– Células glandulares atípicas a favor de neoplasia (especifique si es endocervical o es no especificado)
– Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
– Adenocarcinoma
3. 3 Otros
3. 3. 1 Células endometriales en mujer de más de 40 años
4. Revisión automatizada y pruebas auxiliares (incluya las apropiadas)
5. Sugerencias (opcional)
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(neoplasia intraepitelial cervical grado
I /displasia leve) /efecto de papiloma
virus) y como su nombre indica es una
lesión de bajo riesgo para desarrollo de
carcinoma escamo celular invasor. La
connotación actual es que se puede contemporizar a mediano plazo, siempre y
cuando se pueda practicar seguimiento
a la paciente.
se prefiere utilizar la calificación de
significancia indeterminada (US por
sus siglas en inglés: «undetermined
significance»), debido a que entre un 10
y un 20% de mujeres con ASC tienen un
NIC-II o NIC-III subyacente. Por ello el
término utilizado en Bethesda 2001 es
ASC-US. Sin embargo hay una minoría
de casos (aproximadamente 10%) en que
los cambios citológicos son sugestivos
de lesión intraepitelial escamosa de alto
grado, por lo cual en estos casos se aplica el término ASC-H (células escamosas
atípicas en que no se puede excluir lesión
intraepitelial escamosa de alto grado),
denominación que ha demostrado mayor
valor predictivo positivo para NIC-II/III.
Actualmente se plantea que la conducta
en citologías ASC-US sea inicialmente
una prueba de DNA para el papilomavirus humano de alto riesgo (cuando
esta prueba este disponible) y también
es aceptable el manejo con repetición de
citología en tiempo prudencial o incluso
la colposcopia inmediata. En caso de
citología ASC-H, la conducta es la colposcopia. En favor de la paciente y dado
que un número respetable de citologías
informadas como ASC-US o como lesión
intraepitelial escamosa de bajo grado,
pueden tener subyacente una lesión
histopatológica NIC-II o NIC-III, lo más
recomendable ante dichos informes es
sugerir que se practique colposcopia a
toda paciente que tenga una anormalidad
de células escamosas.
Sin embargo también existe la conducta
de practicar la colposcopia a la mayor
brevedad, habida cuenta que existen
en primer lugar datos de discrepancia
entre patólogos con una rata entre el
10% y el 15% para la distinción entre
lesión intraepitelial escamosa de bajo
grado y lesión intraepitelial escamosa
de alto grado, la cual amerita sin lugar
a dudas una colposcopia. A propósito,
esta última (lesión intraepitelial escamosa de alto grado) tiene una connotación
de lesión de alto riesgo para carcinoma
escamocelular invasor y se equipara a
NIC-II/NIC-III/carcinoma intraepitelial.
También se ha observado que entre el
15% y el 25% de mujeres con citología
lesión intraepitelial escamosa de bajo
grado, han tenido diagnóstico histopatológico de NIC-II o NIC-III posteriormente.
Lo cual validaría la indicación de colposcopia ante dicho tipo de citología.
El término células escamosas atípicas
(ASC por sus siglas en inglés: atipical
squamous cells) se refiere a la incapacidad de patólogos y citólogos de definir
claramente una lesión como lesión intraepitelial propiamente dicha, se estima que esto ocurre aproximadamente
en un 5% de las citologías informadas;
se expresa como cambios que son sugestivos de lesión intraepitelial escamosa
de bajo grado o lesión intraepitelial de
grado indeterminado.
El término carcinoma escamocelular
tiene una connotación citológica que implica una colposcopia y biopsia urgentes
cuyos resultados se deben correlacionar
con el estadio clínico, para definir conducta. Ver tabla 1, numeral 3.2.1.
Anormalidad de células glandulares
Aunque la mayoría de las interpretaciones como ASC sugieren lesión
intraepitelial escamosa de bajo grado,
Estas lesiones están incluidas porque
la corriente actual es ampliar el conocimiento y la comprensión de la neo-
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plasia glandular en la citología cervical,
mejorar la comunicación entre los laboratorios y clínicos y por tanto facilitar el
manejo apropiado de las pacientes [8];
sin embargo se debe tener en cuenta que
la citología cervical es primariamente
una prueba de tamizaje para lesiones de
células escamosas (intraepiteliales y el
carcinoma escamocelular) y que la sensibilidad para lesiones glandulares esta
limitada por problemas tanto del espécimen con muestra apropiada, como de
la interpretación del extendido.
cinoma). Este último, adenocarcinoma
puede ser seguido de endocervical,
endometrial o extrauterino, cuando se
logra identificar dichos orígenes, de otra
manera se le agrega el consabido NOS.
Ver tabla 1, numeral 3.2.2.
Otros tumores malignos
Son raros y pueden ser primarios del
sistema genital o metástasis de otros
órganos, si es posible identificarlos se
debe anotar en el informe. Ver tabla 1,
numeral 3.3.
AIS es el término de Bethesda para el
adenocarcinoma endocervical in situ, es
una definición muy precisa y no aplica
para el carcinoma endometrial; el término es equivalente al NIC-III para las
lesiones escamosas y por tanto correlaciona con el aspecto histopatológico. No
existe término de lesión de bajo grado,
de manera que se utiliza el término AGC
células glandulares atípicas (por sus siglas en inglés: atipical glandular cells),
si se logra identificar origen endocervical
o endometrial, se denomina así: AGCendocervical o AGC-endometrial; en caso
de que no se pueda definir se utiliza el
término AGC-NOS (no especificado por
sus siglas en inglés: no otherwise specified), este término denota más un incremento en el nivel de riesgo que una lesión
preneoplásica y desde luego significa que
la lesión excede los cambios de efecto
reactivo o reparativo, pero que carece
de las características inequívocas del
adenocarcinoma in situ o del adenocarcinoma invasor. En contraste existe el otro
término que es AGC-a favor de neoplasia
endocervical cuando se puede identificar
dicho origen celular, o el término AGCa favor de neoplasia-NOS cuando no
es posible definir origen endocervical.
Estos dos términos se aplican cuando
el aspecto cuantitativo o cualitativo de
las células esta virtualmente en el límite
justo de adenocarcinoma in situ (AIS)
o adenocarcinoma invasor (adenocar-
Células endometriales
en mujer de 40 o más años
Aunque son células benignas, el hecho
de aparecer en una edad relacionada
con el periodo perimenopáusico, tiene
importancia por la posibilidad de una
lesión endometrial.
4- Sugerencias
Se refiere a indicaciones útiles para
la paciente y el médico, es opcional,
pero sin embargo es importante, y lo
es porque en este ítem se debe anotar
recomendaciones o precauciones que
sean consistentes con lo informado en
el ítem de interpretación/resultado, por
lo que hemos mencionado en todo este
escrito, podemos darnos cuenta que
hay términos nuevos y eventualmente
de significado ambiguo, que por lo tanto
ameritan una nota aclaratoria.
Apéndice
Ver tabla 2, aquí se realizan algunos
ejemplos de modelos de informes citológicos con su interpretación.
Figuras: las figuras de la 1 a la 15 fueron
tomadas con autorización de imágenes
en citopatología de la Universidad de
Texas, EEUU. Descripciones realizadas
por el Doctor David Suescún Tarazona.
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Tabla 2. Modelo de informes citológicos y su interpretación
Doctor:
Clínica:
Dirección:
Paciente:
Edad:
Cédula:
Historia:
Teléfono:
1. Citología normal
Calidad y categorización del espécimen
Muestra satisfactoria para evaluación oncológica. Células escamosas y endocervicales normales.
Interpretación y resultado
Negativa para neoplasia.
Sugerencias
Control citológico de rutina (en un año).
2. Citología con cambios reactivos
Calidad y categorización del espécimen
Muestra satisfactoria para evaluación oncológica. Se observan tricomonas y leucocitos en cantidad media.
Interpretación y resultado
Negativa para neoplasia. Tricomoniasis. Inflamatoria.
Sugerencias
Se recomienda tratar tricomoniasis y control citológico de rutina (en un año).
3. Citología positiva
Calidad y categorización del espécimen
Muestrasatisfactoriaparaevaluaciónoncológica. Cambios encélulas escamosas inmaduras consistentes condisplasiaepitelial severa
(NIC- III).
Interpretación y resultado
LIE- AG (lesión intraepitelial escamosa de alto grado)
Sugerencias
Se recomienda practicar colposcopia a la mayor brevedad.
4. Citología con defecto notable en la muestra
Calidad y categorización del espécimen
Muestra insatisfactoria por ausencia de material endocervical. Células escamosas normales.
Interpretación y resultado
Muestra insatisfactoria.
Sugerencias
Se recomienda repetir la citología con muestra endocervical adecuada.
Comentario
En los ejemplos se aprecia que todos los ítems son importantes: la calidad de la muestra define que el espécimen es adecuado
en los tres primeros, en el cuarto, es insatisfactoria la muestra, en lugar de informarla como «negativa» como se hacia antes de
Bethesda, se anota su defecto y se recomienda repetirla, con esta sola medida se disminuyen notablemente los informes falsos
negativos. En el ítem interpretación y resultados se define claramente que lesión tiene la paciente, y de nuevo en sugerencias se
hace una recomendación apropiada.
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Figura 1. Metaplasia. Cambio reactivo, placa
de células poligonales escamosas intermedias
con vestigios de puentes intercelulares y núcleo
semejante a célula más inmadura o glandular.
Papanicolaou.
Figura 2. Cambios reactivos por irradiación.
Placa de células escamosas superficiales o intermedias, con queratinización citoplásmica notable
y cambios degenerativos nucleares, con irregularidad de membranas nucleares, cromatina densa y
grumosa que simula displasia. Papanicolaou.
Figura 3. Tricomonas. Formas parasitarias
muy sutiles, casi transparentes con la tinción,
con discreto núcleo en forma de «diamante».
Papanicolaou.
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Interpretación del informe de la citología cervical de acuerdo al Sistema Bethesda 2001
Figura 4. Candida. Formas micóticas con hifas
de distribución caprichosa. Papanicolaou.
Figura 5. Cambios por herpes-virus. Células
con núcleo en vidrio esmerilado, difuminado, la
mayor con multinucleación y amoldamiento entre
los núcleos. Papanicolaou.
Figura 6. Herpes. Células gigantes multinucleadas, con amoldamiento de núcleos e inclusiones virales, la cromatina es difuminada. Papanicolaou.
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Figura 7. ASC-US. Placas de células escamosas
intermedias con queratinización, discreto hipercromatismo nuclear y macronucleación (dos o tres
veces el tamaño normal de un núcleo de célula
intermedia). Papanicolaou.
Figura 8. Lesión intraepitelial escamosa de
bajo grado. Células superficiales o intermedias
con núcleo grande, moderada o severamente hipercromático con cromatina grumosa y citoplasma
con queratinización. Papanicolaou.
Figura 9. Lesión intraepitelial escamosa de
bajo grado con cambios coilocitóticos por
efecto de papilomavirus humano (PVH). Las
células coilocíticas presentan un núcleo grande,
algo irregular, de cromatina difuminada y un
espacio claro alrededor; la periferia de las células
es engrosada e irregular. Papanicolaou.
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Figura 10. Lesión intraepitelial escamosa de
alto grado. Las células son inmaduras, y semejan
las de estratos basal y parabasal del epitelio
escamoso, son mas pequeñas que las de lesión
intraepitelial escamosa de bajo grado, tienen
núcleo grande, muy hipercromático, cromatina
grumosa densa y membrana nuclear irregular, su
citoplasma es generalmente verde con la tinción
de Papanicolaou.
Figura 11. Lesión intraepitelial escamosa de
alto grado. A mayor aumento que en la figura
# 9, se aprecian detalles de irregularidad de la
membrana nuclear y la desproporción nucleocitoplásmica. Papanicolaou.
Figura 12. Carcinoma escamocelular invasor.
Placa irregular de células inmaduras con núcleos
pleomórficos, hipercromáticos, con nucleolos
grandes e irregulares o múltiples, el fondo de
diátesis tumoral apenas se insinúa en esta foto.
Papanicolaou.
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Figura 13. AGC-endocervical. Gruesa placa de
células glandulares endocervicales, con sobreposición, hipercromatismo, discreto pleomorfismo y
aumento del tamaño nuclear, pero sin cromatina
convincente para neoplasia glandular propiamente
dicha. Papanicolaou.
Figura 14. Adenocarcinoma in situ (AIS). Placa
de células glandulares, con algo de sobreposición,
hipercromatismo, leve pleomorfismo, cromatina
nuclear en «sal y pimienta» y citoplasma de células periféricas desflecado. Papanicolaou.
Figura 15. Adenocarcinoma invasor. Grupo de
células glandulares con notable sobreposición, hipercromatismo, pleomorfismo, aumento de tamaño y monstruosidad nuclear, se alcanza a apreciar
la diátesis tumoral de fondo. Papanicolaou.
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Interpretación del informe de la citología cervical de acuerdo al Sistema Bethesda 2001
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The 1988 Bethesda system for reporting cervical/
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Summary: in order to improve comprehension and terms by clinicians; a review of the 2001 Bethesda’s
cervical cytology report is made; the purpose is to develop an adequate interpretation of cytological
reports; making them able to have an appropriate behavior towards their patients therefore preventing
invasive neoplasia.
Keywords: cytology, neoplasia, ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, AGC, AIS, NOS, Bethesda.
Tarazona-Suescún D. Interpretation of the cervical cytology report according to 2001 Bethesda System.
Medicina & Laboratorio 2005; 11: 479-490.
Módulo 10 (Oncología), número 2. Editora Médica Colombiana S.A., 2005ã.
Puente de Occidente, Río Cauca, Santafé de Antioquia.
Rodrigo Ágel Mejía, Médico internista.
Medellín, Colombia
Medicina & Laboratorio, Volumen 11, números 9-10, 2005
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