RIF : G-20009148-7 Crédito de Vehículo Crédito de Transporte y Carga Crédito Personal Crédito Personal Cliente Cuenta Nómina “Balance Personal o Mancomunado para Créditos Menores a 8.000 U.T.” Nombre del solicitante: A la fecha de: Nombre del cónyuge: ACTIVOS Activos Circulantes Bs. Cuenta Corriente Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A. Cuenta corriente (Banco _________________) Otras cuentas (Banco _________________) Activos Fijos Bien inmueble (detalle) Terrenos (detalle) Vehículo (detalle) Otros Activos Muebles y enseres Joyas y obras de arte Otros TOTAL ACTIVOS PASIVOS Pasivos Circulantes Bs. Crédito de vehículo Tarjetas de crédito Pasivos a Largo Plazo Crédito hipotecario (Banco _________________) Otros créditos TOTAL PASIVOS CAPITAL Patrimonio Solicitante Cónyugue Nombres y apellidos: Nombres y apellidos: Cédula de Identidad: Cédula de Identidad: Firma: Firma: En la ciudad de: _____________________________ a los_______ días del mes de _________________ del año ________ Yo (Nosotros), _________________________________________________________, de estado civil ________________________________, titular (es) de la CI N° ______________________; declaro (amos) que los datos que he (mos) suministrado en el presente balance, relacionados a la conformación de mi (nuestro) patrimonio son ciertos; podrá solicitarme (nos) los soportes que evidencien la información aquí reflejada para su respectiva verificación. FO-AC1012-025-00/05-16