La valoración inicial de un paciente con diagnostico

Control del paciente VIH en su primera visita
Concepción Amador Prous
Servicio de Medicina Interna-Infecciones, Hospital Marina Baixa, Alicante
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Introducción
Historia clínica
Exploración física
Determinaciones analíticas
Despistaje de otras infecciones y de neoplasias
Otros estudios complementarios
Profilaxis de infecciones oportunistas
Vacunaciones
Información general y educación
Bibliografía
Introducción
La valoración inicial de un paciente con diagnóstico reciente de infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) es una visita clínica compleja que debe cubrir
múltiples y variados objetivos, pero es también una visita muy similar a la que se realiza
con cualquier otro paciente que padezca una patología crónica.
Es necesario comenzar con una entrevista minuciosa dirigida no sólo a la obtención de
datos clínicos sino también a la recopilación de datos sobre otros muchos aspectos del
sujeto, como su situación laboral, su posición socioeconómica, el país de procedencia,
su entorno familiar e incluso características psicológicas que pueden resultar
fundamentales a lo largo del seguimiento. Es imprescindible intentar establecer desde
el principio una sólida relación médico-paciente para asegurar un óptimo cumplimiento
de las sucesivas visitas, controles analíticos y seguimiento de posibles tratamientos
antirretrovirales.
Además de determinar cuál es la situación inicial y descartar la existencia de alguna
patología aguda, resulta igualmente necesaria la valoración de aspectos que pueden
ser cruciales tanto en la prevención de posibles complicaciones como en el manejo de
futuras opciones terapéuticas. Así, cobran una especial relevancia otros problemas no
directamente relacionados con la infección por el VIH, como por ejemplo la hepatitis
crónica por virus C. Entre los principales objetivos de la primera visita destacan los
siguientes:

Determinar el estadio de la enfermedad, el grado de inmunodepresión y el
riesgo de progresión.

Detectar infecciones oportunistas y posibles neoplasias en el momento del
diagnóstico.

Valorar la necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral.

Descartar infecciones crónicas asociadas a la infección por el VIH.

Valorar factores de riesgo cardiovascular.

Valoración ginecológica.

Considerar la indicación de profilaxis de infecciones oportunistas y de
vacunaciones.

Información al paciente, prevención de infección o de contagio.

Detectar la necesidad de apoyo psicológico.

Modificar hábitos y conductas de riesgo.
Historia clínica
La realización de una historia clínica detallada y una exploración física al inicio son
imprescindibles, como en cualquier otra patología. Es preciso recoger información
básica que incluya los siguientes aspectos:

Datos sobre la infección por el VIH. Conocer la fecha aproximada de
contagio o saber si se ha realizado otras pruebas de serología de VIH con
anterioridad puede resultar útil para estimar el tiempo de evolución de la
enfermedad. Los diagnósticos tardíos se han asociado con mayor
morbimortalidad (1). Investigar si la primoinfección fue sintomática puede
ser interesante, ya que algunos estudios asocian una seroconversión
sintomática con un mayor deterioro inmunológico y con la rapidez de
progresión de la enfermedad (2).

Tipo de relaciones sexuales, homosexuales o heterosexuales, contacto con
prostitución, estudio de sus parejas y antecedentes de enfermedades de
transmisión sexual. El conocimiento de los hábitos sexuales permite realizar
recomendaciones específicas de prevención (3).

Hábitos tóxicos. Recoger información sobre el consumo de drogas, las vías
de administración, la duración y la frecuencia. Recopilar datos sobre si ha
realizado tratamientos de deshabituación o si está incluido en programas de
metadona. También es importante conocer el consumo de alcohol, cuyos
efectos tóxicos tienen peores consecuencias si existe coinfección con el
virus de la hepatitis C o con el tratamiento antirretroviral. El tabaquismo
puede favorecer a su vez la aparición de infecciones respiratorias.

Infecciones previas. Si existe riesgo de coinfección por virus de hepatitis B
(VHB), virus de hepatitis C (VHC) y virus del papiloma humano, y si ha
tenido infecciones por virus herpes o tuberculosis, ya que pueden aparecer
reactivaciones con la inmunosupresión.

Es importante conocer el país de origen del paciente o si ha realizado
algún viaje a países o a zonas donde existan infecciones endémicas
distintas a las de nuestro entorno que pueden reactivarse a lo largo de la
evolución, como son la histoplasmosis, la coccidioidomicosis o la
enfermedad de Chagas (4). Del mismo modo, es interesante valorar la
posibilidad de que el paciente se haya contagiado en zonas geográficas en
las que se sabe de la existencia de distintos tipos y subtipos del VIH.

Contacto
con
animales.
El
conocimiento
de
estos
antecedentes
epidemiológicos puede ser de interés frente a posibles infecciones
relacionadas con el contacto con determinados animales, como la
toxoplasmosis.

Descartar factores de riesgo cardiovascular y conocer los antecedentes en
cuanto a diabetes mellitus, dislipemia e hipertensión arterial puede modificar
las pautas de tratamiento antirretroviral inicial (5).

Determinar si padece alguna otra enfermedad crónica por la que deba
recibir medicación, o si es consumidor habitual de productos dietéticos o de
herboristerías que puedan interferir en el metabolismo y modificar las
concentraciones de los fármacos antirretrovirales (6).

Es importante interrogar sobre la posibilidad de que exista alergia a
fármacos como sulfamidas, rifampicina o penicilina, que posiblemente se
utilizarán a lo largo del seguimiento de los pacientes con VIH.
La realización de una anamnesis dirigida por órganos y sistemas permite descartar si
existen determinados síntomas constitucionales que puedan significar una progresión
de la enfermedad, como son sudoración nocturna, fiebre, pérdida de peso, astenia,
anorexia, diarrea crónica y lesiones cutáneas y en mucosa oral. Si existe disminución
de la libido o si el paciente refiere impotencia, se debe descartar hipogonadismo o
síndrome depresivo. Es frecuente que pacientes con diagnóstico reciente de infección
por el VIH manifiesten síntomas de ansiedad o síntomas depresivos que deben ser
valorados y tratados, ya que pueden ser un factor de predicción de falta de
cumplimiento del tratamiento antirretroviral.
Es crucial mantener un elevado índice de sospecha frente a determinados síntomas
que pueden estar incluidos en el síndrome retroviral agudo, sobre todo fiebre,
adenopatías y erupción cutánea, dado que estos pacientes podrían beneficiarse del
tratamiento antirretroviral precoz (7).
Exploración física
Además de una exploración física completa, se recomienda prestar especial atención a
algunos aspectos muy relacionados con la infección por el VIH que pueden indicar una
progresión o bien ser indicativos del diagnóstico de sida. La exploración debe basarse
en examinar la cavidad oral para descartar candidiasis, leucoplasia oral vellosa o
lesiones de sarcoma de Kaposi en el paladar y en las encías, que pueden indicar
inmunosupresión severa (8).
El examen minucioso de la piel ayuda a descubrir lesiones como dermatitis seborreica,
empeoramiento o aparición de lesiones de psoriasis, foliculitis, condilomas, herpes,
Moluscum contagiosum, sarna o sarcoma de Kaposi (9).
Se debe comprobar si existen adenopatías significativas que puedan implicar la
existencia de linfadenopatía generalizada persistente, primoinfección, neoplasias
fundamentalmente linfomas, metástasis de carcinomas, o por infecciones como la
tuberculosis.
Dentro de la exploración física general debe buscarse activamente hepatomegalia o
esplenomegalia, y soplos cardíacos, sobre todo en los usuarios de drogas por vía
parenteral.
Los déficits neurológicos y los trastornos de la conducta pueden alertar de la existencia
de un complejo demencia-sida. La exploración debe completarse con la realización de
un alguna prueba para la detección de la demencia. En este sentido, el Mini-Mental
Test es una herramienta útil y rápida para la detección precoz (10).
Es aconsejable realizar un examen de fondo de ojo a pacientes con inmunodepresión
avanzada, con recuento de linfocitos CD4 inferior a 50 céls./mm3, por existir un mayor
riesgo de retinitis por citomegalovirus o de otras complicaciones oculares (11).
Determinaciones analíticas
Determinaciones relacionadas con la infección por el VIH
Recuento de linfocitos CD4
Es el parámetro más importante que permite conocer cuál es la situación del paciente.
Constituye un indicador pronóstico de progresión clínica y supervivencia, independiente
de la carga viral de ARN del VIH (12). En las recomendaciones actuales sobre el
tratamiento antirretroviral, las cifras de linfocitos CD4 son el factor determinante en la
decisión de iniciar o no el tratamiento (7). Igualmente, es necesario para indicar la
profilaxis de infecciones oportunistas (13-15). Proporciona información imprescindible
sobre el grado de inmunosupresión y, junto con los datos clínicos, determina el estadio
de la infección por el VIH según la clasificación de los Centers for Disease Control de
1993 (Tabla 1) (16).
Tabla 1. Clasificación de la infección por VIH y criterios de definición del sida para
adultos y adolescentes.
Categorías clínicas
Categoría según CD4
A
B
C
500/mm3
A1
B1
C1
200-499/mm3
A2
B2
C2
≤200/mm3
A3
B3
C3
Categoría
A.
Infección
asintomática,
linfadenopatía
generalizada persistente, infección aguda (primaria).
Categoría B. Infección sintomática con enfermedades no
incluidas
en
las
categorías
A
y
C.
Por
ejemplo,
angiomatosis bacilar; candidiasis orofaríngea; candidiasis
vulvovaginal persistente durante más de un mes o que
responde mal al tratamiento; displasia cervical moderada o
grave, o carcinoma in situ; síntomas constitucionales como
fiebre 38,5 ºC o diarrea durante más de un mes;
leucoplasia vellosa oral.
Categoría C. Candidiasis esofágica, traqueal o bronquial;
carcinoma
de
extrapulmonar;
cérvix
invasivo;
criptococosis
coccidioidomicosis
extrapulmonar;
criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea de más de un
mes de duración; enfermedad por citomegalovirus, retinitis
u otra localización distinta del hígado, bazo y ganglios
linfáticos; encefalopatía VIH; úlcera mucocutánea por virus
del herpes simple que persiste más de un mes, o bronquitis,
o neumonitis, o esofagitis; histoplasmosis extrapulmonar;
sarcoma de Kaposi; linfoma de Burkitt, inmunoblástico,
primario cerebral; tuberculosis pulmonar o extrapulmonar;
infección por Mycobacterium avium-intracellulare o kansasii
extrapulmonar;
neumonía
leucoencefalopatía
recurrente
por
por
multifocal
Salmonella;
Pneumocystis
progresiva,
carinii;
bacteriemia
toxoplasmosis
cerebral;
síndrome de debilitamiento (wasting) por VIH; neumonía
recurrente.
Se debe realizar en la visita inicial, aconsejándose dos determinaciones separadas al
menos cuatro semanas, que constituyen la cifra basal, y posteriormente cada tres a seis
meses. Los resultados se expresan en porcentajes y en valores absolutos, entre los que
suele existir correlación. Los resultados pueden variar según diversos factores, como
son la técnica de laboratorio, infecciones intercurrentes, vacunaciones, cambios
estacionales, variaciones diurnas, toma de esteroides, cambio en los leucocitos totales,
etc. Antes de decidir si se inicia tratamiento con antirretrovirales, se recomienda la
realización de dos determinaciones basales, y si los resultados son discordantes, se
recomienda repetir una tercera vez. No es necesario medir los linfocitos CD8 o el
cociente CD4/CD8, ya que no son necesarios para decidir el inicio del tratamiento
antirretroviral.
Carga viral plasmática
Permite valorar la magnitud de la replicación vírica y predice la velocidad de caída del
recuento de linfocitos CD4 y el riesgo de progresión a sida (17, 18) (Tabla 2). Es un
criterio secundario para el inicio del tratamiento, complementario a la cifra de linfocitos
CD4; sin embargo, es el parámetro básico para evaluar la respuesta terapéutica. Las
técnicas más utilizadas son la PCR-RT (Amplicor HIV-1 Monitor Test, Roche
Diagnostics) y branched-DNA (Quantiplex HIV RNA Assay, Chiron Diagnostics).
Cuando se realiza la determinación basal, no es preciso utilizar técnicas ultrasensibles,
ya que se trata de pacientes sin medicación. Además de por progresión de la
enfermedad, los valores de carga viral pueden aumentar transitoriamente por otras
causas, como las infecciones o vacunaciones recientes; por ello, se recomienda repetir
la determinación antes de decidir iniciar tratamiento.
Tabla 2. Riesgo de progresión a sida según la carga viral plasmática.
Carga viral
Proporción de pacientes que desarrollan sida
plasmática
(copias/ml)
b-ADN
PCR-RT
3 años
6 años
9 años
Descenso medio
anual de linfocitos
CD4+ (células/μl)
<500
<1.500
0-1
0-5
0-10,7
-36
501-
1.501-
0-4,4
14,9-22,1
33,2-46,9
-45
3.000
7.000
3.001-
7.001-
5,9-8
25,9-42,2
50,3-65,6
-55
10.000
20.000
10.001-
20.001-
14,6-40,1
47,4-72,9
70,6-86,2
-65
30.000
55.000
>30.000
>55.000
32,6-72,9
66,8-92,7
76,3-95,6
-76
Prueba de resistencias a fármacos
La elevada tasa de mutaciones de los retrovirus ocasiona una gran cantidad de
variantes
virales
denominadas
cuasiespecies.
Las
mutaciones que
confieren
resistencias del VIH a fármacos antirretrovirales existen en estas cuasiespecies antes
del inicio del tratamiento, aunque constituyen un porcentaje muy bajo de la población
viral total hasta que se produce la presión del tratamiento. La mayoría pueden
observarse durante muchos años y se detectan mediante técnicas genotípicas. Se ha
observado un aumento de la prevalencia de las cepas resistentes, tanto en Estados
Unidos como en Europa, en ocasiones superior al 10% (19). Un estudio multicéntrico
realizado en España en pacientes con infección reciente encontró una prevalencia del
14% de cepas con mutaciones (20). Estudios realizados para determinar el beneficio
clínico y la relación coste-eficacia de efectuar una prueba genotípica a todos los
pacientes con infección crónica sin tratamiento antirretroviral concluyen que dicha
prueba es coste-eficaz (21). Por lo tanto, se recomienda realizar un test de resistencias
genotípicas en los pacientes con infección por el VIH al inicio del seguimiento,
independientemente de si van a iniciar tratamiento inmediatamente o no (7, 22).
Despistaje de HLA-B*5701
El abacavir es un análogo de nucleósido que produce una reacción de hipersensibilidad
en el 5% a 8% de los pacientes que lo reciben y que obliga a la retirada del mismo. Esta
reacción es un síndrome multiorgánico que se diagnostica según unos criterios clínicos.
Varios estudios han mostrado una asociación significativa entre el síndrome de
hipersensibilidad y la presencia de antígeno de histocompatibilidad de clase I HLAB*5701. El estudio PREDICT es un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado que
muestra la utilidad del cribado genético de pacientes para el HLA-B*5701. Entre las
conclusiones, los autores destacan que la realización de este test disminuye la
sospecha clínica de síndrome de hipersensibilidad, que los pacientes positivos para
HLA-B*5701 tienen un riesgo elevado de sufrir síndrome de hipersensibilidad y que, por
lo tanto, no se les debe prescribir abacavir (23). Por lo tanto, siempre que sea posible
se recomienda realizar el cribado del HLA-B*5701 en los pacientes sin tratamiento
previo con abacavir y su resultado debe resaltarse en la historia clínica del paciente.
Determinaciones analíticas generales
Hemograma
Es frecuente encontrar citopenias que pueden afectar la elección del primer tratamiento
antirretroviral. La existencia de anemia, que puede estar causada por enfermedad
crónica, malnutrición, infección por micobacterias, etc., puede contraindicar el
tratamiento con zidovudina. La aparición de leucopenia y linfopenia sugieren
inmunosupresión avanzada y la existencia de trombocitopenia puede guardar relación
con la infección por el VIH o con la hepatopatía crónica.
Bioquímica general
Debe incluir la función renal y hepática. Debe estudiarse a los pacientes con deterioro
de la función renal para descartar una posible nefropatía asociada al VIH. Además,
puede contraindicar el uso de tenofovir o indicar la necesidad de ajustar la dosificación
de análogos de nucleósidos.
Una elevación de transaminasas puede indicar una infección crónica por VHB o VHC,
así como un consumo excesivo de alcohol. La elevación de bilirrubina puede influir en la
utilización de fármacos como atazanavir. La disminución de albúmina puede traducir
enteropatía pierde-proteínas, malnutrición o enfermedad hepática.
Es frecuente encontrar proteínas totales elevadas, lo que habitualmente se corresponde
con gammapatía policlonal relacionada con la infección por el VIH.
Se recomienda la determinación basal de perfil lipídico, ya que la existencia de
hiperlipidemia puede modificar la pauta terapéutica inicial.
El aumento de CK puede significar ejercicio físico o miopatía relacionada con el VIH, y
puede condicionar la utilización de zidovudina.
Otras determinaciones
Se pueden realizar otras determinaciones en función de la historia clínica individual del
paciente. Por ejemplo, la determinación de los valores de testosterona no es una
prueba que se efectúe rutinariamente, pero se debe considerar en los pacientes que
refieren astenia, disminución de la libido o disfunción sexual. Unos valores disminuidos
de testosterona basal o incluso en el límite inferior de la normalidad pueden ser
diagnósticos de hipogonadismo.
Serología
Sífilis
La incidencia de enfermedades de transmisión sexual está aumentando en los
pacientes con VIH (24). La mayoría de los casos de sífilis son asintomáticos y la
enfermedad sólo puede detectarse mediante pruebas de despistaje serológico. Se debe
realizar serología luética en la visita inicial y repetir anualmente en pacientes con
conductas de riesgo. La positividad de pruebas no treponémicas (Venereal Diseases
Research Laboratory o VDRL, reagina plasmática rápida o RPR) debe confirmarse con
pruebas treponémicas específicas (FTA-ABS), ya que son frecuentes los falsos
positivos de tests no treponémicos, sobre todo en adictos a drogas por vía parenteral y
en embarazadas. Se aconseja realizar punción lumbar en pacientes con serología
positiva y sintomatología neurológica o en sífilis latente o de duración indeterminada
que presentan un fracaso de tratamiento o que no son tratados con penicilina benzatina
(25).
Virus de hepatitis
Hepatitis B: dado que las infecciones por el VIH y por el VHB comparten los mismos
mecanismos de transmisión, se debe realizar HBsAg y anti-HBc para determinar si el
paciente precisa ser o no vacunado. También deben determinarse el HBeAg y la carga
viral de virus B y decidir el tratamiento más adecuado.
Hepatitis C: se debe realizar en todos los pacientes. Pueden obtenerse falsos
negativos, por lo que en aquellos pacientes con elevación de transaminasas o con
factores de riesgo, como la adicción a drogas por vía parenteral, se recomienda
efectuar carga viral de virus C. En los pacientes con serología positiva se debe realizar,
además, carga viral de virus C, genotipo, así como ecografía abdominal, y determinar el
grado de fibrosis con elastometría (Fibroscan) para planificar el posible tratamiento con
interferón pegilado y ribavirina.
Hepatitis A: según la prevalencia de la infección por virus de hepatitis A, se aconseja
realizar la serología o vacunar a todos los pacientes, sobre todo en los coinfectados por
VHC.
Antitoxoplasma
Debe saberse si el paciente tiene una infección latente por toxoplasma, ya que si los
recuentos de CD4 disminuyen por debajo de 100 céls./μl, se debe realizar profilaxis
primaria frente a Toxoplasma. Asimismo, en pacientes con serología negativa se deben
aconsejar medidas higiénicas para evitar la infección (evitar la ingestión de carne poco
cocinada, contacto con animales, etc.).
Anticitomegalovirus
La realización de este test serológico se recomendaba sobre todo para indicar profilaxis
primaria en pacientes con infección latente e inmunodepresión avanzada, pero dado
que la gran mayoría de pacientes adultos con infección por el VIH están infectados por
CMV y dado que no se recomienda la profilaxis primaria, la utilidad de esta serología
esta cuestionada.
Antivaricela
Algunos autores realizan antivaricela IgG en aquellos sujetos que no refieren
antecedentes de varicela para recomendar la utilización de inmunoglobulina si resultan
expuestos.
Leishmania
A pesar de la elevada tasa de prevalencia de esta infección en el área mediterránea, no
se recomienda realizar serología basal de forma sistemática, ya que los pacientes
coinfectados con VIH y Leishmania pueden mostrar falsos negativos o títulos muy bajos
(26).
Despistaje de otras infecciones y de neoplasias
Examen ginecológico
Para muchas mujeres, los problemas ginecológicos son la primera manifestación de la
infección por el VIH. Aproximadamente, el 65% de las mujeres con infección por el VIH
que acuden por primera vez a la consulta de Ginecología presentan alguna patología,
en comparación con el 41% de las pacientes VIH negativas (27). La revisión
ginecológica debe dirigirse a descartar neoplasias, sobre todo el carcinoma de cuello
cervical, que puede diagnosticarse en estadios muy precoces. La incidencia de
neoplasia cervical intraepitelial es cuatro o cinco veces mayor en mujeres con infección
VIH con respecto a la población general (28). La infección persistente por uno o más
subtipos oncogénicos del papilomavirus humano es el factor de riesgo más importante
en la patogénesis de lesiones premalignas y malignas. Las neoplasias vulvares,
vaginales y perianales son también más frecuentes en mujeres con infección por el VIH
que en mujeres seronegativas.
Se debe realizar una revisión semestral durante el primer año con frotis de Papanicolau,
colposcopia y, posteriormente, tras dos citologías negativas, se puede realizar la
revisión anualmente con exploración completa de área anal, vulva, vagina y cuello
uterino, ya que las lesiones del papilomavirus tienen tendencia a ser multicéntricas. No
existe un consenso en cuanto a si la prueba del papilomavirus humano debe efectuarse
rutinariamente en todas las mujeres con infección por el VIH, pero podría resultar útil
para seleccionar el grupo de mayor riesgo, que precisaría revisiones más frecuentes
cada seis meses.
Otras patologías ginecológicas muy frecuentes son la vaginitis candidiásica, úlceras
genitales (sífilis, herpes, idiopáticas, etc.), enfermedad inflamatoria pélvica y
alteraciones menstruales. Un aspecto importante son otras enfermedades de
transmisión sexual que pueden cursar de forma silente, como son la infección por
Neisseria gonorrhoeae o por Chlamydia trachomatis. Igualmente, resulta útil efectuar un
examen en fresco para el diagnóstico de Trichomonas vaginalis.
Por último, se debe aconsejar sobre anticoncepción, o por el contrario, si se trata de
una paciente que desea quedarse embarazada, se debe informar sobre las posibles
opciones
de
reproducción
asistida,
incluyendo
la
necesidad
de
tratamiento
antirretroviral, para evitar la transmisión vertical, o si se trata de parejas
serodiscordantes, sobre las posibilidades de concepción sin riesgo de infección
utilizando el método de lavado de semen.
Examen anal
Se realiza en pacientes homosexuales o bisexuales para la detección del virus del
papiloma humano. No existe un consenso al respecto, pero algunos autores
recomiendan realizar exploraciones periódicas, anuales o semestrales con frotis de
Papanicolau, pruebas del virus del papiloma humano y anuscopia, dado el riesgo de
carcinoma anal (29). También resulta útil la búsqueda de infecciones por N.
gonorrhoeae u otras enfermedades de transmisión sexual, que con frecuencia son
asintomáticas.
Otros estudios complementarios

Mantoux. En todos los pacientes infectados debe realizarse siempre para
detectar una tuberculosis latente. La induración superior a 5 mm a las 48
horas indica un resultado positivo y conlleva la realización de estudios
complementarios para descartar la infección activa e iniciar quimioprofilaxis.
En pacientes en los que resulta negativo se debe considerar la repetición
anual, sobre todo si se trata de pacientes de alto riesgo o si se ha efectuado
con recuentos bajos de linfocitos CD4.

Parásitos en heces. Se ha observado una mayor prevalencia de parásitos
entéricos, fundamentalmente Giardia lamblia, en los varones homosexuales
que practican sexo anal (30).

Electrocardiograma. Puede resultar de utilidad especialmente cuando se
considera la utilización de fármacos antirretrovirales que pueden prolongar el
QT, como el atazanavir.

Radiografía de tórax. No se aconseja la realización rutinaria en pacientes
asintomáticos. Sin embargo, se considera recomendable en áreas de elevada
prevalencia de tuberculosis, además de que puede resultar útil disponer de
una radiografía basal al inicio del seguimiento.

Otras exploraciones. La ecografía abdominal puede orientar en determinados
diagnósticos, sobre todo si se obtienen datos clínicos y analíticos sugestivos
de hepatopatía crónica, como ya se ha mencionado, o bien organomegalias o
masas. Igualmente, se solicitará una ecocardiografía si se sospecha la
existencia de valvulopatía o de enfermedad miocárdica relacionada con la
infección por el VIH.
Además de la patología relacionada con la infección por el VIH, los pacientes precisan
los cuidados de salud y las medidas de prevención habituales de acuerdo con su edad
o con sus antecedentes patológicos y familiares, y se deben realizar estudios de
despistaje de neoplasia de mama, próstata o colon si fueran necesarios.
Profilaxis de infecciones oportunistas
La realización de profilaxis primaria y secundaria de infecciones oportunistas es uno de
los aspectos más importantes en el seguimiento de los pacientes con infección por el
VIH. Se debe efectuar de acuerdo con las recomendaciones actuales y se basa sobre
todo en el recuento de linfocitos CD4+ (14, 15). Las indicaciones de profilaxis de
infecciones oportunistas más importantes son la profilaxis de neumonía por
Pneumocystis jiroveci, que debe iniciarse cuando las cifras de linfocitos CD4+ son
inferiores a 200 céls./μl, y la profilaxis de encefalitis por Toxoplasma gondii con
recuentos inferiores a 100 céls./μl.
No se aconseja la profilaxis primaria para la enfermedad por citomegalovirus debido a
los resultados contradictorios en cuanto a su eficacia y a que no se ha demostrado que
influya en la supervivencia. Tampoco se ha establecido una pauta de profilaxis primaria
para la prevención de la leishmaniasis visceral, aunque es una de las parasitosis más
frecuentes en España.
Debido al incremento de inmigrantes en España, se están realizando recomendaciones
en cuanto a la profilaxis de las infecciones importadas, como es el caso de la
enfermedad de Chagas, que al igual que otras infecciones oportunistas, puede
presentarse como una reactivación en sujetos con menos de 200 linfocitos CD4/μl.
Igualmente, en la infección por Histoplasma capsulatum está indicada en pacientes con
una cifra de linfocitos CD4 inferior a 100 céls./μl y con alto riesgo por exposición
ocupacional o que procedan de zonas hiperendémicas (6, 31).
Vacunaciones
La eficacia de las vacunas recomendadas depende de las concentraciones de linfocitos
CD4 del paciente, por lo que se deben retrasar si son recuentos bajos y posponer hasta
que se haya conseguido la recuperación inmunológica tras haber comenzado con
tratamiento antirretroviral. En pacientes con cifras de linfocitos CD4 inferiores a 200
céls./mm3 a pesar del tratamiento, la administración de vacunas es opcional. Se sabe
que la utilización de algunas vacunas puede ocasionar una mayor replicación vírica del
VIH. Sin embargo, no ha demostrado que este hecho comporte cambios negativos en la
evolución de la enfermedad.
Actualmente, las vacunas aconsejadas son las siguientes:

Vacuna antineumocócica. La indicación de esta vacuna obedece a la mayor
incidencia de enfermedad neumocócica invasiva en los pacientes con
infección por el VIH con respecto a la población general. La vacuna protege
frente a la mayoría de los serogrupos que ocasionan bacteriemia (32). Sin
embargo, existe controversia respecto a la recomendación de administrar la
vacuna de 23 valencias polisacárida polivalente. Se han mostrado
resultados contradictorios en estudios realizados en áreas sin acceso a
tratamiento antirretroviral, aunque en países desarrollados existen varios
estudios que han demostrado protección frente a la infección neumocócica
invasiva, incluyendo los pacientes con cifras de linfocitos CD4 inferiores a
200 céls./μl (33). Se debe efectuar la vacunación al inicio del seguimiento y
ofrecer revacunación a los 5 años, o antes, si la primera vacuna se administró
con una cifra de linfocitos CD4+ inferior a 200 céls./μl.

Vacuna frente al VHB. Se recomienda la administración de esta vacuna a
todos los individuos vulnerables a la infección por este virus, puesto que la
coinfección predispone al desarrollo de hepatitis crónica. La respuesta a la
vacunación varía entre un 25% y 70%, y se ha sugerido que el aumento de
las dosis de la vacuna puede aumentar el porcentaje de pacientes con
títulos de anticuerpos protectores (34).

Vacuna frente al virus de la hepatitis A. Está indicada en pacientes no
inmunizados. Se recomienda fundamentalmente en pacientes coinfectados
por el VHC, ya que se ha observado un mayor riesgo de hepatitis fulminante
en varones homosexuales y en viajeros. Se obtiene una respuesta superior
al 70% si se realiza en pacientes con infección por el VIH no avanzada.

Vacuna antitetánica. Se deben seguir las recomendaciones generales de
vacunaciones en adultos, ya que se objetiva una respuesta inmunológica
superponible a la de la población general, y administrar una dosis de
recuerdo cada 10 años.

Vacuna de la gripe. Se aconseja para evitar posibles complicaciones, como
puede ser una neumonía bacteriana. En los individuos con infección por el
VIH no avanzada se consigue una protección similar a la descrita en
personas inmunocompetentes (35). Al igual que en la población general,
está recomendada en otoño. La vacuna de Haemophilus influenzae no está
indicada, ya que la mayoría de los casos que se producen en esta
población están producidos por cepas no incluidas en la vacuna.
Por otro lado, no se deben olvidar los consejos sobre las vacunas recomendadas
cuando se realicen viajes a zonas geográficas que así lo requieran. Se deben evitar las
vacunas con virus vivos, que están contraindicadas en estos pacientes.
Información general y educación
Es frecuente que en el momento del diagnóstico, los pacientes carezcan de información
básica sobre la infección o que los datos de los que dispongan sean erróneos. Es
crucial proporcionar una información clara sobre la historia natural de la enfermedad,
sobre su pronóstico y sobre la eficacia del tratamiento axial disponible así como del
seguimiento. Este primer encuentro es crucial para que el paciente acepte su
enfermedad, aprenda sobre ella y sea capaz de mantener un seguimiento adecuado y
de cumplir correctamente futuros tratamientos. Asimismo, es muy importante dar a
conocer las características particulares y de funcionamiento de la unidad, de cómo se
puede acceder a la consulta con rapidez y de si existe la posibilidad de una consulta
telefónica.
Se debe hacer un especial hincapié en las medidas de prevención de transmisión del
VIH, en la modificación de las pautas de conducta o de los hábitos sexuales. Es
necesario recomendar que informen a sus parejas sobre su enfermedad e insistir en
que utilicen preservativos en todas sus relaciones, aunque su pareja sea también sea
seropositiva. El uso de condón reduce la transmisión sexual de VIH-1 en alrededor del
87% y evita el contagio de otras enfermedades de transmisión sexual, incluida una
reinfección por otra cepa del VIH con distinto patrón de resistencia a antirretrovirales
(36, 37).
A los sujetos con adicción a drogas por vía parenteral se les aconseja que eviten
compartir jeringuillas y, en general, cualquier material utilizado para inyectarse, y se les
debe ofrecer información, orientación sobre la inclusión en centros o programas de
desintoxicación. Igualmente, es frecuente encontrar a pacientes que refieren un
excesivo consumo de alcohol, y se les debe remitir a las correspondientes unidades de
tratamiento de conductas adictivas.
Muchos pacientes precisan ayuda psicológica para aceptar y comprender las
implicaciones del diagnóstico de la infección por el VIH, por lo que resulta
recomendable poder contar con grupos de apoyo y con una consulta psiquiátrica si
presentan, además, síntomas depresivos. Tanto la depresión como los trastornos
bipolares o los estados maníacos son muy frecuentes en los pacientes VIH positivos.
Por último, las recomendaciones higiénico-dietéticas son básicas para modificar hábitos
y estilos de vida que contribuyen a la prevención de complicaciones cardiovasculares
que puedan complicar el tratamiento de estos pacientes (38).
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