Parto Instrumentado - clinica de la mujer

GUIA DE PRACTICA CLINICA
GUIA PRACTICA CLINICA PARTO INSTRUMENTADO
DIM.GC.014
DIRECCIÓN MÉDICA (UF)
Versión: 2
OBJETIVO
Esta guía tiene por objeto formular recomendaciones con racionalidad y evidencia
científicas que apoyen las decisiones para el grupo de ginecobstetras, durante la
atención instrumentada de pacientes, buscando disminuir la morbilidad y la mortalidad
secundarias al procedimiento durante el parto en la Clínica de la Mujer.
Es conveniente advertir que la instrumentación alude tanto al parto por vía vaginal,
como el que termina por cesárea, empleando artefactos diseñados para tal fin, como
los fórceps o las espátulas según las circunstancias.
ALCANCE
La guía está dirigida a todo el personal científico de la institución incluyendo a más de
los médicos, a los paramédicos que han de intervenir en el procedimiento.
DEFINICION Y CLASIFICACION
Para la instrumentación del parto por vía vaginal se han utilizado a través de la historia
fórceps y espátulas, unos y otras de diferentes diseños y nombres. En algunos países
de Europa y Estados Unidos se continúan empleando las ventosas, como la de silastic
de Malmstron cuya vigencia en Colombia fue efímera (1.940-1.950). Con feto muerto
la basiotripsia, o la craneotomía, la embriotomía y otras intervenciones reductoras se
practicaron por vía vaginal hasta mediados del siglo XX.
FORCEPS
La palabra fórceps deriva del latín “tenaza” (Real Academia de la Lengua). De variada
forma y tamaño, constan de: hojas o cucharas, los vástagos o mangas y la articulación
cruzada o paralela. Las cucharas son fenestradas como las del Simpson o no, como
las del Tucker Mc Lane. Tienen doble curvatura; cefálica y pelviana para acoplarse al
cráneo fetal y a la pelvis materna.
Alguna variedad como el fórceps del Piper tiene un mango bastante largo y gran
curvatura pélvica para ser utilizado en la extracción del polo cefálico en la atención del
parto en la presentación de pelvis.
Excelente es el fórceps de Leff por su tamaño y forma que permiten ejecutar
rotaciones en las distocias mecánicas.
De acuerdo con la altura de la presentación cuya referencia anatómica es la línea
imaginaria que une trasversalmente a las espinas ciáticas) a la cual se emplea el
fórceps, utilizando la clasificación de la ACOG, puede ser:
1. De desprendimiento: se cumplen las siguientes condiciones:
Cuero cabelludo visible en introito vaginal
Cráneo ha llegado al piso de la pelvis
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: ALEJANDRO CASTRO SANGUINO
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
Imprimió: Carolina Espinosa Torres - 2/11/2014 11:13:21 AM
El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de Clínica de la Mujer
Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.
P. 1 de 6
GUIA DE PRACTICA CLINICA
GUIA PRACTICA CLINICA PARTO INSTRUMENTADO
DIM.GC.014
DIRECCIÓN MÉDICA (UF)
Versión: 2
La sutura sagital es paralela al diámetro AP (antero posterior) de la pelvis
Cabeza fetal está en el periné.
La rotación no excede los 45 º.
2. Bajo
La superficie inferior del cráneo fetal está en estación mayor o igual a
+2 y no en el piso de la pelvis, sin importar la rotación.
3. Medio
Estación por encima de +2, pero con cabeza encajada.
4. Alto
Por encima del estrecho superior de la pelvis.
ESPATULAS
Al igual que los fórceps también hay variedad de su diseño. Tiene la particularidad de
que sus componentes; cucharas y mangas son iguales, ni derechos ni izquierdos
como sin lo son los fórceps; no se articulan entre sí, son pues paralelas. Sus
curvaturas son poco marcadas y no son fenestradas. En nuestro medio las más
utilizadas llevan el nombre de Velasco, su diseñador; para su aplicación se tienen en
cuenta las estaciones de De Lee.
Estaciones de De Lee: distancia en centímetros, entre la parte más baja de la
presentación y una línea imaginaria que une las espinas ciáticas.
Medio- alta: puede asociarse hasta en el 93% de morbilidad en partos
instrumentados, está contraindicada( corresponde a estaciones 0, +1)
Media- baja: en estaciones +2, se asocia con 7% de morbilidad.
Baja: en estaciones +3,+4. Es muy segura si se conoce la técnica.
INDICACIONES DE LA APLICACIÓN DE FORCEPS O ESPATULAS
En términos generales son las mismas para unos y otras porque tienden con su
aplicación a corregir semejantes distocias del parto, bien de carácter dinámico por
exceso o por defecto de la contractilidad uterina o mecánico por falta de rotación y
descenso de la presentación con persistencia de las posiciones transversas o
posteriores del punto de reparo de la presentación: OIT( occipito izquierda transversa,
ODT ( occipito derecha transversa ), OIA( occipito izquierda anterior), ODA ( occipito
derecha anterior, ODP( occipito derecha posterior), OIP (occipito izquierda posterior),
OS( occipito sacra).
Distocias dinámicas o mecánicas conducen a trabajos de parto prolongados y por
ende al sufrimiento fetal, cuyo manejo terapéutico impone la instrumentación del parto.
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: ALEJANDRO CASTRO SANGUINO
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
Imprimió: Carolina Espinosa Torres - 2/11/2014 11:13:21 AM
El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de Clínica de la Mujer
Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.
P. 2 de 6
GUIA DE PRACTICA CLINICA
GUIA PRACTICA CLINICA PARTO INSTRUMENTADO
DIM.GC.014
DIRECCIÓN MÉDICA (UF)
Versión: 2
TECNICAS DE LA APLICACIÓN DE FORCEPS Y ESPATULAS
PREMISAS
1. Diagnostico obstétrico preciso para efecto de tratar adecuadamente, o
prevenir, las distocias según la causa.
2. Experticia del operador respecto a la técnica a emplear. De ella depende,
fundamentalmente, el éxito o el fracaso de la intervención, sus efectos,
complicaciones y pronóstico materno y fetal.
CONDICIONES
Anestesia adecuada: pudenda, regional o general.
Asepsia y antisepsia
Evacuación vesical y rectal
Borramiento y dilatación completas
Membranas rotas
Presentación encajada: por debajo de la estación 0; para la aplicación de
espátulas la presentación debe estar en el piso pélvico y el punto de reparo de
la presentación en OP (occipito púbica). Las espátulas no son apropiadas para
el tratamiento de las distocias mecánicas.
Si se pretende corregir una distocia mecánica por falta de rotación el fórceps
será el de elección para llevar el punto de reparo a la posición OP.
Las tomas ideales en ambas circunstancias será parieto malares.
Presencia imperiosa del neonatólogo.
PROCEDIMIENTO
Llenar todas las condiciones señaladas anteriormente.
Armar los fórceps o las espátulas simulando la manera como habrán de quedar una
vez colocadas
Colocar una tras otra las cucharas ubicándolas en la cabeza fetal con la presentación
en OP.
Confirmar digitalmente la bondad de la toma
Cumplido el paso anterior iniciar la tracción intermitente de manera sincrónica con la
contracción uterina hasta llevar la presentación a su desprendimiento previa
episiotomía medio-lateral.
Retirar el fórceps o las espátulas, según el caso y esperar la salida del feto.
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: ALEJANDRO CASTRO SANGUINO
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
Imprimió: Carolina Espinosa Torres - 2/11/2014 11:13:21 AM
El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de Clínica de la Mujer
Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.
P. 3 de 6
GUIA DE PRACTICA CLINICA
GUIA PRACTICA CLINICA PARTO INSTRUMENTADO
DIM.GC.014
DIRECCIÓN MÉDICA (UF)
Versión: 2
Expulsada la placenta de manera espontánea o manualmente, revisar
cuidadosamente el canal del parto para cerciorarse de su integridad o lesión en cuyo
caso se impone reparo inmediato.
RECOMENDACIONES
Todas las mujeres deben tener apoyo continuo durante el trabajo de parto ya
que esto puede reducir la instrumentación del parto vaginal .(A)
El partograma, la oxitocina y demorar la iniciación del pujo en mujeres
primigestante con epidural pueden reducir la frecuencia del parto vaginal
instrumentado.(A)
Las mujeres deben ser informadas durante los controles prenatales acerca de
la posibilidad de que su parto pueda ser instrumentado.
Para partos instrumentados o no, el consentimiento informado debe ser
consignado en la historia clínica.(D)
Los partos instrumentados fallidos deben considerarse como de “prueba” y en
caso tal deben ser resueltos por cesárea. (ver guía de cesárea). (C).
El parto instrumentado se debe interrumpir cuando no haya descenso
progresivo de la presentación durante cada contracción o cuando el parto no
sea inminente después de tres intentos de la instrumentación.
No existen suficientes datos para justificar el uso profiláctico de antibióticos en
parto instrumentado.(A)
La diuresis posterior al parto instrumentado, debe ser controlada y
documentada.(C)
Se debe ofrecer a las mujeres fisioterapia dirigida a prevenir incontinencia
urinaria.(A)
Se debe diligenciar el egreso de la paciente donde se documenten:
recomendaciones de autocuidado y signos de alarma.
Se debe remitir a las pacientes a los programas de interconsulta en educación
como son: lactancia, vacunación, plan canguro, nutrición etc.
Se debe solicitar interconsulta por psiquiatría en casos de mortalidad fetal.
APLICABILIDAD
Esta guía de práctica clínica es solo aplicable a la población obstétrica.
FACTORES DE RIESGO
Macrosomía fetal
Pacientes con patología médica:
cardiovascular, pulmonar, renal
neuropsiquiátrica.
Primigestante
Analgesia epidural durante el transcurso del parto
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: ALEJANDRO CASTRO SANGUINO
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
Imprimió: Carolina Espinosa Torres - 2/11/2014 11:13:21 AM
El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de Clínica de la Mujer
Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.
y
P. 4 de 6
GUIA DE PRACTICA CLINICA
GUIA PRACTICA CLINICA PARTO INSTRUMENTADO
DIM.GC.014
DIRECCIÓN MÉDICA (UF)
Versión: 2
COMPLICACIONES Y POSIBLES EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON
LA PATOLOGIA.
COMPLICACIONES: se asocian principalmente con una valoración previa inadecuada,
subestimación de las distocias y uso inadecuado de los instrumentos.
Maternas:
1.
2.
3.
4.
Laceraciones cervicales y/o vaginales.
Ruptura uterina
Infección
Pérdida sanguínea excesiva.
Fetales:
1.
2.
3.
4.
5.
Marcas cutáneas
Lesión nerviosa
Cefalohematomas
Trauma ocular
Fracturas de cara y cráneo
EVENTOS ADVERSOS
1. Desgarro perineal grados III o IV
2. Falla del parto instrumentado
3. Asfixia perinatal
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: ALEJANDRO CASTRO SANGUINO
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
Imprimió: Carolina Espinosa Torres - 2/11/2014 11:13:21 AM
El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de Clínica de la Mujer
Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.
P. 5 de 6
GUIA DE PRACTICA CLINICA
GUIA PRACTICA CLINICA PARTO INSTRUMENTADO
DIM.GC.014
DIRECCIÓN MÉDICA (UF)
Versión: 2
BIBLIOGRAFIA
1. Guias De Atención Materna. Alcaldía Mayor de Bogotá. 2009.
2. Guia De Atención De Parto Instrumentado. Secretaria Distrital de Salud de
Bogotá, D. C. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog).
Fecha de búsqueda: 12 de Junio de 2013.
3. Operative Vaginal Delivery. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
Green-top Guideline No. 26. January 2011
4. Guidelines For Operative Vaginal Birth. J Obstet Gynaecol Can 2004;
26(8):747-53.
5. Instrumental Vaginal Delivery. The Royal Australian and New Zealand College
of Obstetricians and Gynaecologists. C-Obs 16. November 2012.
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: ALEJANDRO CASTRO SANGUINO
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
Imprimió: Carolina Espinosa Torres - 2/11/2014 11:13:21 AM
El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de Clínica de la Mujer
Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.
P. 6 de 6