sindrome de disfuncion organica multiple

Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”
Área que Genera
Fecha de
implementación
DIVISION DE PEDIATRIA
22/08/05
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GUÍA CLÍNICA DEL SÍNDROME
DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA
MÚLTIPLE
:
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CONCEPTO: El síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) se define como la en la alteración
en la función de dos o mas sistemas orgánicos que no pueden mantener espontáneamente su
actividad y requieren para su supervivencia de apoyo medicamentoso o mecánico.(1)
VALORACION INICIAL
CLINICA: El SRIS se puede expresar por:
Distermia mayor de 38º C o menor de 36ºC
Taquicardia mayor de 180 latidos por minuto en recién nacidos, mas de 160 en
lactantes, y mas de 150 en niños.
Taquipnea mayor de 80 respiraciones por minuto en recién nacidos, mas de 60 en lactantes,
y mas de 50 en niños.
Leucocitosis mayor de 12 000 o leucopenia menor de 4000/mm3, bandemia mayor del 10%.
Se puede presentar alteraciones del estado mental con desorientación y confusión y hasta
ansiedad, agitación hasta coma.
Se pueden presentar datos de proceso infeccioso localizado en algún órgano o sistema.
Se debe evaluar los datos de perfusion tisular, en estado de hiperdinamia se puede encontrar
pulsos amplios, con tensión arterial diferencial amplia, con la piel caliente con llenado capilar normal,
y en las fases de hipodinamia el llenado capilar lento, la piel pálida, moteada, con extremidades frías,
con hipotensión arterial.
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS PERTINENTES
LABORATORIO: En caso de SRIS por sepsis, la búsqueda etiológica por medio de cultivos
es trascendente, para definir el manejo antimicrobiano juicioso.
Las alteraciones hematológicas incluyen además : Plaquetopenia, alargamiento del tiempo de
protombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT), y datos de CID.
La determinación de lactato serico da una idea de la perfusion tisular, siendo la acidosis
metabólica con anion gap elevado, por elevación del lactato serico una evidencia de hipo perfusión
tisular.
CRITERIOS DE DISFUNCION ORGANICA(9)
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Presión sistólica menor de 40 mm Hg en menores de 12 meses o menor de 50 mm Hg en
mayores de 12 meses.
Frecuenta cardiaca menor de 50 o mayor de 220 latidos por minuto en menores de 12 meses,
y menor de 40 o mayor de 200 latidos por minuto en mayores de 12 meses
Paro cardiaco
Ph serico menor de 7,20 (con PaCO2 normal)
Infusión continua de agentes inotropicos (para mantener la presión sanguínea o el gasto
cardiaco)
APARATO RESPIRATORIO
Elaboró
Dr. Fernando Moreno Ávila
Revisó
Dr. Luís Gustavo Orozco
Alatorre
Autorizó
Dr. Miguel Roberto Kumazawa
Ichikawa
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Frecuencia Respiratoria mayor de 90 respiraciones por minuto en niños menores de 12
meses y mas de 70 respiraciones por minuto en mayores e 12 meses.
PaCO2 mayor de 65 mmHg
PaO2 menor de 40 mmHg (en ausencia de cardiopatía cianógeno)
Ventilación Mecánica (por mas de 24 horas n pacientes posoperados)
PaO2/FiO2 menor de 250 (en ausencia de cardiopatía cianógeno)
Intubación endotraqueal para obstrucción de la vía aérea, o insuficiencia respiratoria.
SISTEMA NEUROLOGICO
Puntuación de la escala de coma de Glasgow menor de 5
Pupilas fijas dilatadas
Hipertensión intracraneal (requiriendo intervención terapéutica)
SISTEMA HEMATOLOGICO
Hemoglobina menor de 5 g/dl
Leucopenia menor de 3000 cel/mm 3
Plaquetopenia menor de 20 000/mm3
Coagulación intravascular diseminada (tiempo de protombina mayor de 20 segs., o tiempo
parcial de tromboplastina activada mayor de 60 segundos, con eritrocitos fragmentados.
SISTEMA RENAL
Creatinina serica igual o mayor de 2.0 mg/dl (en ausencia de enfermedad renal prexistente)
Diálisis
APARATO GASTROINTESTINAL
Transfusión Sanguínea mayor de 20 ml/kg en 24 horas debido a hemorragia gastrointestinal
HEPATICO
Bilirrubina total mayor de 5 mg/dl y transaminasa glutámico oxalacetica o deshidrogenasa
láctica mas de 2 veces lo normal (en ausencia de hemólisis)
Encefalopatía hepática igual o mayor del grado 2 .
ETIOLOGIA: La causa mas importante es la sepsis, y el factor desencadenante principal el choque,
siendo el choque séptico el evento precipitante mas común. Otras causas incluyen las quemaduras,
el politraumatismo, el choque cardiogenico, el traumatismo craneoencefálico, la insuficiencia
respiratoria aguda, insuficiencia hepática aguda, pancreatitis, cirugías mayores, asfixia e hipoxia.(2,3)
EPIDEMIOLOGIA: Lo presentan hasta el 25% de los pacientes que ingresan a las Unidades de
Cuidados intensivos, y la mortalidad fluctúa entre 26% y 50%, y de las muertes ocurridas en estas
Unidades es del 97-100% asociadas a SDOM.(4,5,6)
PATOGENIA: Se Reconocen la activación de mecanismos a nivel sistémico, el inflamatorio,
apoptosis y la teoria del caos. El desarrollo del Síndrome de Respuesta inflamatoria sistémica(SRIS),
puede darse tanto por sepsis como por cualquiera de la otras causas. La exageración de la SRIS con
sepsis da lugar al estado de choque séptico. La persistencia del SRIS o reactivación de la misma con
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disfunción orgánica da lugar al SDOM. La sepsis, la sepsis severa y el choque septico pueden
directamente desarrollar SDOM. (7)
FISIOPATOLOGIA: a nivel de la circulación se produce vaso dilatación, con perdida de la
autorregulación vascular, con incremento de la permeabilidad a nivel capilar, con producción de
edema intersticial con liquido rico en proteínas, donde el oxido nítrico juega un papel importante;
generándose una disminución del numero de capilares funcionales, que disminuiría el aporte de
oxigeno a los tejidos , además de la alteración en la producción de la vasopresina que favorece el
estado de vaso dilatación inicial. Se presenta además una redistribución del liquido intravascular
provocado por el aumento del tono arterial, disminución del retorno venoso por perdida del tono
venoso, y la hipotensión provocada por los factores depresores del miocardio.(8)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SEPSIS
SHOCK SEPTICO
SRIS
TRATAMIENTO.(10)
Medidas de soporte:
Circulatorio con manejo de infusiones de líquidos y de aminas en forma juiciosa.(VER
SHOCK)
Respiratorio, oxigeno suplementario y ventilación mecánica cuando este indicada.
Infeccioso: remoción y manejo de focos infecciosos, con debridacion quirúrgica y uso
adecuado de antibióticos.
Metabólico: Evitar ayuno prolongado y uso racional de antiácidos y bloqueadores H2.
Medidas de soporte integral.
Mantener Oxigenación tisular:
Corrección de la volemia (ver shock)
Conservar hematocrito entre 30 y 35%
Uso de inotropicos y/o vasodilatadores (Ver shock)
Tratamiento de la Hipoxemia:
Eliminar causa predisponerte (ver insuficiencia respiratoria)
Soporte de intercambio de gases (Ver Ventilación Mecánica)
Disminuir riesgo de mayor daño pulmonar o sistémico
Apoyo nutricional y Metabólico:
Estimulación enteral temprana cuando sea posible.
Nutrición parenteral mientras se llega a los requerimientos por via
enteral
Iniciar con 40 kcal/kg/dia; relacion 1: 80-100 de nitrogeno y calorías no proteicas,
Carbohidratos a 6-8 mg/kg/minuto en niños pequeños, y de 4-5 mg/kg/minuto en
adolescentes. Disminuir aporte de lípidos polín saturados omega 6 a 1.0 a 2.0
gr/kg/dia
Suplementos especiales inmunomoduladores como Glutamina arginina y ácidos
grasos de cadena media.
Aporte adecuado de vitaminas, minerales, elementos traza y micro nutrientes.
Elaboró
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Apoyo especifico a cada órgano
Hepático (ver insuficiencia hepática)
Fallo gastrointestinal medidas para evitar tras locación bacteriana
Manejo de ulceras de estrés.
Fallo renal (ver insuficiencia renal)
Fallo Hematológico (Ver coagulación intravascular diseminada)
TIEMPO DE ESTANCIA
Variara de acuerdo al numero de sistemas u órganos afectados, ya que la SDOM es la ruta
final de las complicaciones que provocan la muerte de los pacientes, existe una correlación entre el
numero de órganos y la mortalidad, siendo de mejor pronóstico la disfunción de 2 o 3 órganos,
mientras que la participación de 4 o 5 incrementa la mortalidad hasta casi el 100%.(9)
Existen sistemas de evaluación del pronostico y riesgo de mortalidad que han sido validados en
pediatría que son el Pediatric Risk of Mortality (PRISM III), el Índice Pediátrico de Mortalidad (PIM), y
la puntuación de disfunción orgánica logística pediátrica (PELOD)(11)
REQUISITOS DE ALTA
Los criterios de alta en las unidades de cuidados intensivos esta en relación tanto de la
mejoría de la disfunción orgánica, como de la mejoría de la causa subyacente que provoco la
situación de disfunción.
SEGUIMIENTO EN EL HOGAR
No aplica
BIBLIOGRAFIA
1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al: Definitions of sepsis and organ failure and guidelines for
the use innovative therapies in sepsis: The ACCP/SCCM Consensus Conference Committeé.
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;
101:1644-1655.
2. Wasman K. What mediates tissue injury after shock? New Horizons 1996; 4:151.
3. Veliz PR, Garcia GER;Sindrome de Disfuncion Organica Multiple en Temas de Pediatria,
Terapia Intensiva. McGraw-Hill Interamericana 1998;149-188.
4. Wilkinson J, Pollack M, Glass N, et al:Mortality associated with multiplr organ system failure
an sepsis in pediatric intensive care unit . J. Pediatr; 1987;111:324-328.
5. Wilkinson J, Pollack M,Ruttimann U, et al: Outcome of pediatric patients with multiple organ
failure. Crit Care Med 1986;14:271-274.
6. Proulx F, Gauthier M, Nadeau D, et al: Timing and predictors of death in pediatric patients with
multiple organ systemic failure. Crit Care Med 1994;22:1025-1031.
7. Despond O, Proulx F, Carcillo JA, Lacroix J. Pediatric sepsis and multiple organ dysfunction
syndrome. Curr Opin Pediatr 2001;13:247-253.
8. Luce JM: Pathogenesis and management of septic shock. Chest 1987 Jun; 91(6): 883-8
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9. Tantalean JA, Leon RJ, Santos A, et al: Multiple organ dysfunction in children. Pediatr Crit
Care Med 2003;4:181-185.
10. Marquez AM, Aguilar ZV, Síndrome de disfunción multiorgánica. Tratado de Cuidados
Intensivos Pediátricos, F. Ruza 3ra Ed. Capitel Norma 2003;1816-1822.
11. Lacroix J, Cotting J,for the Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI)
Network, Severity of illness and organ dysfunction scoring in children. Pediatr Crit Care Med
2005;6(Suppl.):S126-132.
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