Escalada de la conciencia

ORIGINAL
‘Escalada de la conciencia’: un instrumento para mejorar la
conciencia de enfermedad en pacientes con daño cerebral adquirido
M.C. Caballero-Coulon, J. Ferri-Campos, M.C. García-Blázquez,
J. Chirivella-Garrido, O. Renau-Hernández, N. Ferri-Salvador, E. Noé-Sebastián
‘ESCALADA DE LA CONCIENCIA’: UN INSTRUMENTO PARA MEJORAR LA CONCIENCIA
DE ENFERMEDAD EN PACIENTES CON DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO
Resumen. Objetivo. Determinar la eficacia de una herramienta lúdico-terapéutica (‘escalada de la conciencia’) como método
para rehabilitar la conciencia de enfermedad en sujetos con daño cerebral adquirido (DCA). Pacientes y métodos. La ‘escalada de la conciencia’ es una herramienta lúdica que facilita la adquisición de conocimientos necesarios para la adecuada percepción de las deficiencias y pone en práctica estrategias de afrontamiento y compensación de las diferentes limitaciones funcionales generadas tras un DCA. Se incluyó a 17 pacientes con DCA (traumatismo craneoencefálico, 10; ictus, 5; otros, 2). El
grado de conciencia de los déficit y de sus implicaciones funcionales se valoró mediante la Self-Awareness of Deficit Interview (SADI) antes y después de un programa de intervención que incluía esta herramienta. La entrevista SADI mide tres
aspectos de la conciencia: autoconciencia de los déficit, conciencia de las consecuencias funcionales y capacidad de establecer metas realistas. Resultados. Inicialmente, cinco pacientes presentaban problemas de autopercepción de sus déficit; cuatro,
problemas de autopercepción de su discapacidad, y nueve tenían dificultades para establecer metas realistas de futuro. A lo
largo del proceso de seguimiento, la percepción de los déficit mejoró en diez pacientes, y la percepción de las dificultades
generadas por tales déficit, en seis. El cambio más significativo fue que, tras las sesiones de entrenamiento, el 70% de los sujetos (n = 11) aprendió a establecer metas realistas en función de los problemas generados por su patología. Conclusión. Los
resultados obtenidos en la entrevista SADI convierten la ‘escalada de la conciencia’ en un instrumento válido y útil en el proceso rehabilitador de la conciencia de enfermedad en pacientes con DCA. [REV NEUROL 2007; 44: 334-8]
Palabras clave. Conciencia de enfermedad. Daño cerebral adquirido. Neuropsicología. Rehabilitación. Traumatismo craneoencefálico.
INTRODUCCIÓN
La bibliografía existente sobre ‘conciencia de enfermedad’ hace
referencia constante al impacto negativo que la falta de ésta produce en la rehabilitación de aquellos sujetos que han sufrido un
daño cerebral adquirido (DCA). Hoy día sabemos que la falta
de conciencia o de percepción de los déficit que acontecen tras
un DCA enlentece el proceso rehabilitador, contribuye sustancialmente a la aparición de dificultades psicosociales a largo
plazo, dificulta el establecimiento de relaciones personales satisfactorias y representa uno de los mayores impedimentos para
una integración y un ajuste social óptimos [1,2]. Curiosamente,
aunque numerosos trabajos recientes han demostrado el beneficio derivado del mayor grado de percepción de los déficit de los
pacientes que han sufrido un DCA, aún no existe un consenso
unánime sobre qué estrategias terapéuticas deben emplearse o
qué modelos de intervención son más eficaces [3].
En el ámbito de la neurorrehabilitación, el modelo holístico
de actuación sobre los déficit de conciencia de enfermedad consta de tres niveles de intervención bien diferenciados y de adquisición progresiva:
– Percepción de los déficit (intellectual awareness).
– Conciencia de las repercusiones funcionales que dichos déficit implican (emergent awareness).
Aceptado tras revisión externa: 30.10.06.
Servicio de Daño Cerebral. Hospitales NISA. Instituto Valenciano de Neurorrehabilitación (IVAN). Valencia, España.
Correspondencia: Dr. Enrique Noé Sebastián. Servicio de Daño Cerebral.
Hospital Valencia al Mar. Río Tajo, 1. E-46601 Valencia. Fax: +34 963 352
501. E-mail: enoe@comv.es
© 2007, REVISTA DE NEUROLOGÍA
334
– Capacidad de adaptación al futuro en función de las limitaciones individuales de forma realista (anticipatory awareness) [4].
De acuerdo con esta definición, la recuperación de la conciencia de enfermedad exige el empleo de herramientas que, además de instruir sobre los déficit y sus implicaciones funcionales, contemplen la competencia social (interacción social, habilidades sociales, etc.) como parte del proceso. Desde una perspectiva neuropsicológica, los problemas de falta de conciencia
de los déficit se interpretan como resultado del fallo en uno o
varios subsistemas cognitivos específicos, que incluyen fundamentalmente componentes de atención, mnésicos y ejecutivos;
de ahí la importancia de la rehabilitación de este problema en el
marco del proceso rehabilitador integral de las funciones cognitivas del paciente que ha sufrido un DCA [5].
Hasta la fecha se han descrito diferentes estrategias de rehabilitación de los déficit de conciencia de enfermedad [3]. Una
de las opciones terapéuticas dirigidas a este fin consiste en hacerlo desde una vertiente pedagógica, informando de las diferentes áreas y funciones cerebrales y de los distintos déficit que
suelen aparecer tras lesiones de dichas zonas [6]. El objetivo de
esta aproximación es que, desde la percepción de los déficit, los
pacientes sientan la necesidad de iniciar una rehabilitación. Teniendo en cuenta la importancia que tiene ‘el darse cuenta’ de
las limitaciones en el posterior ajuste cognitivo, emocional, social y laboral de los pacientes que han sufrido un DCA, en estos
últimos años se han desarrollado estrategias terapéuticas específicas bajo el formato genérico de role playing [7,8]. Estas estrategias lúdico-pedagógicas aumentan, además, el grado de motivación de los participantes y potencian las posibilidades de
éxito del proceso rehabilitador.
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‘ESCALADA DE LA CONCIENCIA’
Tabla I. Patología y localización lesional de los pacientes.
Patología
Neuroimagen TAC/RM
Cortical
Subcortical
1
TCE
Temporal izquierdo
Tálamo bilateral
2
TCE
Temporal bilateral y frontal izquierdo
Tálamo izquierdo
3
TCE
Frontal, temporal, parietal
y frontal izquierdos
Ganglios basales izquierdos,
cerebelo derecho
4
TCE
Frontal bilateral y temporal izquierdo
Normal
5
TCE
Temporal y occipital derecho,
frontal izquierdo y parietal bilateral
Normal
6
TCE
Frontal bilateral y occipital izquierdo
Cerebelo bilateral
7
TCE
Frontal bilateral, temporal
derecho y parietal izquierdo
Normal
8
TCE
Parietal, temporal
y occipital izquierdo
Ganglios basales izquierdos,
tálamo bilateral
9
TCE
Frontal, temporal, parietal
y occipital derecho
Ganglios basales y tálamo
izquierdo, cerebelo derecho
10
TCE
Normal
Tálamo bilateral, cerebelo
izquierdo
11
Ictus
hemorrágico
Frontal y parietal derecho
Normal
12
Ictus
hemorrágico
Frontal, temporal y parietal izquierdo
Normal
13
Ictus
hemorrágico
Frontal y parietal bilateral
Ganglios basales derechos
Ictus
hemorrágico
Frontal y parietal derecho
fue de 12,4 ± 4,2 años. La lengua materna predominante fue el castellano en 14 pacientes y el valenciano en
los tres pacientes restantes.
Todos los pacientes incluidos en la muestra habían
sufrido un daño cerebral adquirido. Diez pacientes habían sufrido un traumatismo craneoencefálico debido a
accidentes de tráfico, cuatro pacientes habían sufrido
una hemorragia cerebral, un paciente un ictus isquémico, un paciente una anoxia y, finalmente, un paciente
una encefalitis viral (Tabla I). En cuanto a la gravedad
del daño cerebral adquirido de acuerdo con la puntuación de la escala de Glasgow [9], seis pacientes mostraban un DCA muy grave (Glasgow 3-5); nueve pacientes, DCA grave (Glasgow < 8); un paciente, DCA
moderado (Glasgow 9-12), y un paciente, DCA leve
(13-15). La duración media del coma se determinó en
todos los pacientes y se situó en 27,2 ± 8,7 días. La
gravedad del DCA según la duración del coma de
nuestra muestra fue extremadamente grave (> 1 mes)
en cinco pacientes; muy grave-grave (< 1 mes-7 días),
en nueve, y moderado-leve (< 24 horas), en tres. La
duración del período de amnesia postraumática (APT),
definida como el período comprendido entre el fin del
coma hasta la recuperación de la memoria de sucesos
de la vida cotidiana, se evaluó mediante el Galveston
Orientation and Amnesia Test [10] en 12 pacientes y se
estimó de forma retrospectiva en cinco pacientes a través de entrevista familiar. La duración media de la
APT fue de 41,7 ± 22,2 días. Según la definición de
APT, la mayoría de pacientes de la muestra (n = 11)
cumplía criterios de un DCA extremadamente grave
(APT > 28 días).
Procedimiento
Todos los pacientes se valoraron en el contexto de un
protocolo de evaluación inicial que comprendía, en primer lugar, una fase de recogida de información de
aspectos sociodemográficos, factores relacionados con
15 Ictus isquémico Frontal y parietal izquierdo
Ganglios basales izquierdos
la hospitalización y con su patología y una segunda
fase de valoración neuropsicológica, psicopatológica,
16 Encefalitis
Frontal y parietal derecho,
Ganglios basales derechos,
exploración física y neurológica y evaluación funcioparietal izquierdo
cerebelo izquierdo
nal e instrumental. Dos neuropsicólogos expertos valoraron a todos los pacientes antes y después de la inclu17 Anoxia
Temporal bilateral
Normal
sión en los grupos de trabajo mediante un protocolo de
TAC: tomografía axial computarizada; RM: resonancia magnética; TCE: traumatismo craneoencefálico.
evaluación neuropsicológica y psicopatológica en el
que se incluía la entrevista Self-Awareness of Deficit
Interview (SADI) [11]. Los evaluadores realizaron de
El desarrollo de la ‘escalada de la conciencia’ se enmarca forma ciega la administración y la puntuación de la entrevista SADI de
dentro de una búsqueda y una validación de nuevos métodos de acuerdo con las instrucciones de administración y puntuación proporcionatratamiento específico, grupal y lúdico de la conciencia de en- das por dicha escala. En este instrumento se establecen tres niveles jerárquifermedad y sus repercusiones. El objetivo del desarrollo de esta cos que han de explorarse. En primer lugar, se evalúa el conocimiento de los
propios déficit; posteriormente, se evalúa la conciencia de las limitaciones
herramienta es disponer de un método eficaz, en términos de que estos déficit plantean en la vida diaria; y, por último, la capacidad de plamejoría del grado de conciencia de enfermedad de los partici- nificar el futuro de forma realista. La aplicación y la puntuación de este cuespantes, a través de un método estimulante para trabajar la auto- tionario es sencilla; el paciente responde a una serie de preguntas-guía y se
conciencia. El formato grupal del programa permite la utiliza- asigna una puntuación a cada una de las respuestas. La entrevista se evalúa
ción de métodos más dinámicos y más eficaces en la consolida- con una escala de tipo Likert de 0 a 4 puntos; se da una mayor puntuación
ción y la posterior generalización de los aprendizajes. Final- cuanto peor conciencia de los déficit presente el paciente. De forma dicotómente se ha optado por un instrumento en forma de juego para mica, las puntuaciones 0 y 1 reflejan una adecuada conciencia de enfermedad (0: normal, 1: ligeras dificultades), mientras que si el resultado obtenido
aumentar los niveles de motivación y, consecuentemente, la parti- se sitúa entre 2 y 3, el paciente presenta un deficiente o un nulo conocimiencipación de los pacientes en las sesiones de intervención.
to de su enfermedad (2: moderadas dificultades, 3: graves dificultades).
Tras la valoración inicial, todos los pacientes se incluyeron y asignaron
en diferentes grupos de autoayuda dentro de un programa para mejorar la
PACIENTES Y MÉTODOS
conciencia de enfermedad; se empleó como herramienta de intervención el
Un total de 17 pacientes (12 varones y 5 mujeres) con una edad media de
juego ‘escalada de la conciencia’.
31,2 ± 12,4 años (rango: 18-66 años), atendidos en nuestro servicio durante
Rehabilitación de la conciencia: ‘escalada de la conciencia’
los meses de enero de 2000 a septiembre de 2003 participaron en este estu14
Normal
dio. Cinco pacientes completaron estudios primarios, ocho estudios medios
y cuatro estudios superiores. La media de años de escolaridad de la muestra
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La ‘escalada de la conciencia’ se puede llevar a cabo con un grupo que
oscila entre tres y siete pacientes; la duración recomendable de cada sesión
335
M.C. CABALLERO-COULON, ET AL
está entre 60 y 90 minutos. Dos psicólogos expertos participan para facilitar la autoobservación y la dinámica de grupo. La ‘escalada de la conciencia’ se trata de un juego de mesa donde se pueden diferenciar cuatro niveles (Tabla II):
– Conocimiento: hace referencia a la información que se ha dado al inicio
de la sesión. Las respuestas son de elección múltiple y/o de verdaderofalso (ejemplo: ‘Responde verdadero o falso a la siguiente afirmación:
las deficiencias psicológicas como la irritabilidad, el enfado, la tristeza,
la euforia o la apatía que pueden aparecer tras un daño cerebral son las
que más cuesta percibir y unas de las que más influyen en la adaptación
laboral o académica’).
– Razonamiento: implica respuestas con más profundidad y comprensión
de los conocimientos, ya que pretende que los pacientes aprendan cómo
afectan los déficit en la vida cotidiana (ejemplo: ‘Guillermo, tras sufrir
daño cerebral, tiene dificultades para relacionarse con los demás. Es poco
respetuoso, hace bromas y burlas. Antes de sufrir el accidente de tráfico
salía con sus amigos y no tenía problemas para relacionarse con ellos.
¿Qué crees que le pasa? ¿Cómo podría mejorar esta situación? Razona tu
respuesta’).
– Acción: se representan situaciones reales, mediante ejercicios de juego
de roles, en las que se manifiestan las alteraciones específicas que padecen los sujetos y se les enseñan estrategias de compensación (ejemplo:
‘Tras sufrir un daño cerebral imagina que tu brazo y mano dominantes
están inmóviles. Demuéstranos cómo te quitas y te pones una chaqueta’).
– Unión: son breves ejercicios de refuerzo para favorecer el clima lúdico
del juego, promover la aceptación social y la cohesión de grupo (ejemplo: ‘Para pasar a la siguiente casilla deberás contarnos un chiste o relatar
una anécdota divertida’).
Antes de dar inicio al juego, y en función de la evaluación inicial, el equipo
de terapeutas puede decidir crear uno o más grupos de trabajo basándose en
el nivel cognitivo o en el grado de conciencia de enfermedad inicial de los
participantes. El objetivo de las sesiones iniciales es explicar el juego y educar a los pacientes sobre diferentes aspectos del daño cerebral, entre los que
se incluyen anatomía y fisiología del cerebro, secuelas tras el daño cerebral
(físicas, cognitivas y psicológicas), mecanismos de recuperación, problemas que siguen al daño cerebral y formas de tratamiento. En el inicio de
cada una de las sesiones prácticas, el profesional encargado hace una pequeña introducción teórica y un repaso de cuestiones básicas trabajadas en la
etapa anterior (10-15 minutos) e, inmediatamente después, se iniciará la
partida basándose en la información impartida. La dinámica del juego consiste en avanzar por un tablero formado por cuatro tipos de casillas correspondientes a cada uno de los cuatro niveles previamente expuestos mediante la resolución correcta a las demandas de éstas (Fig. 1). El grupo se divide
en dos equipos y se establece una recompensa al finalizar el programa de
rehabilitación para el equipo que gane más partidas. Cada uno de los pacientes contestará de forma individual o en grupo dependiendo del nivel. La
validación de las respuestas (supervisada por el terapeuta) depende de la
valoración razonada del equipo contrario, lo que estimula la discusión cognitiva y la mayor integración de los contenidos. El equipo ganador será el
que haya conseguido llegar más veces a la meta al término del programa.
Figura. Tablero de juego de la ‘escalada de la conciencia’.
Tabla II. Tipos de niveles de juego y áreas asociadas.
Nivel I
(conocimiento)
Nivel II
(razonamiento)
Nivel III
(acción)
Nivel IV
(unión)
Etapas
Psicoeducativa
Integración
Ensayo
Cohesión
grupal
Áreas
Información
Asimilación
Role playing
Socialización
de referir todos sus problemas (puntuación = 0), mientras que cuatro pacientes mostraban mínimas dificultades. Globalmente, el 59% (n = 10) de la
muestra mejoró en el conocimiento de sus déficit.
Conciencia de las limitaciones funcionales
Inicialmente, el 23,5% (n = 4) de nuestra muestra presentaba alteraciones en
el conocimiento de las limitaciones funcionales generadas por su patología
y obtenía puntuaciones entre 2 y 3 (alterada-muy alterada) en la escala
SADI (Tabla III). De estos cuatro pacientes, sólo uno mostraba una nula o
muy alterada conciencia. 13 pacientes obtuvieron puntuaciones entre 0 y 1
(normal-ligera alteración) en este apartado de la escala SADI. Cuatro pacientes presentaban una adecuada percepción de dichas limitaciones funcionales (puntuación = 0); el resto conocía sus deficiencias pero tendía a minimizarlas.
En la evaluación final, tan sólo persistían limitaciones en dicha percepción en dos pacientes. Quince pacientes de la muestra presentaban un adecuado autoconocimiento de los límites funcionales generados tras el DCA
al terminar el proceso de seguimiento. Once de estos 15 pacientes eran
capaces de referir todos sus problemas (puntuación = 0), mientras que cuatro mostraban ligeras dificultades. Por último, observamos que la conciencia de los déficit funcionales generados por su patología mejoraba en el
35% (n = 6) de la muestra tras las sesiones de rehabilitación.
Capacidad para planificar el futuro de forma realista
RESULTADOS
Conciencia del déficit
El 29,4% (n = 5) de la muestra presentaba alteraciones en esta área. Dos de
estos cinco pacientes mostraban una nula o muy alterada conciencia, y el
resto presentaba alterada la percepción de las deficiencias y prestaba atención sólo a los cambios físicos (Tabla III). Doce pacientes de la muestra presentaban una adecuada percepción de sus déficit y obtuvieron puntuaciones
entre 0 y 1 (normal-ligera alteración), si bien tan sólo tres de estos 12 pacientes presentaban una completa percepción de sus déficit (puntuación = 0).
La mayoría de los pacientes de nuestra muestra conocía sus deficiencias,
pero tendía a minimizarlas.
Al finalizar el programa de rehabilitación, persistían dificultades de autoconocimiento del déficit en tan sólo dos pacientes. Un paciente no mostró
ninguna mejoría al final del programa, mientras que el otro mejoró de una
puntuación 3 (muy alterada) a una puntuación 2 (alterada). El 88,2% (n =
15) de la muestra presentaba un adecuado autoconocimiento de los déficit
resultantes del DCA tras la rehabilitación. Once pacientes fueron capaces
336
Con mucho, las mayores dificultades de nuestra muestra se situaban en su
capacidad para planificar su futuro acorde con los déficit y las discapacidades percibidas. En la primera evaluación, nueve pacientes (59,4%) no mostraban conciencia de las implicaciones futuras (Tabla III). Tres de estos
pacientes mostraban una nula o muy alterada conciencia y seis pacientes
evidenciaban una percepción de las deficiencias alterada. El resto de la
muestra presentaba una ligera alteración y obtenía una puntuación de 1.
Ningún paciente obtuvo una puntuación de 0 en este aspecto de la escala
SADI. En la evaluación control, tan sólo dos pacientes (11,8%) de la muestra seguían presentando dificultades para reconocer las implicaciones futuras de su patología. Quince pacientes de la muestra, tras el período de ensayo terapéutico, presentaban una visión realista de su futuro y de las dificultades a las que hacer frente en su vida cotidiana. De estos 15 pacientes, ocho
eran capaces de planificar su futuro acertadamente (puntuación = 0), mientras que siete pacientes mostraban ligeras dificultades (puntuación = 1).
Globalmente, el 70% (n = 11) de la muestra mejoró en su capacidad para
planificar de forma realista su vida futura.
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‘ESCALADA DE LA CONCIENCIA’
Tabla III. Resultados de la escala Self-Awareness of Deficit Interview (SADI)
antes y después del proceso rehabilitador.
Conciencia
del déficit
Conciencia de
las limitaciones
funcionales
Capacidad para
planificar el futuro
de forma realista
Puntuaciones
SADI
Evaluación
inicial
Evaluación
de control
0. Normal
3 (17,6%)
11 (64,7%)
1. Ligera alteración
9 (52,9%)
4 (23,5%)
2. Alterada
3 (17,6%)
2 (11,8%)
3. Muy alterada
2 (11,8%)
0 (0%)
0. Normal
4 (23,5%)
11 (64,7%)
1. Ligera alteración
9 (52,9%)
4 (23,5%)
2. Alterada
3 (17,6%)
1 (5,9%)
3. Muy alterada
1 (5,9%)
1 (5,9%)
0. Normal
0 (0%)
8 (47,1%)
1. Ligera alteración
8 (47,1%)
7 (41,2%)
2. Alterada
6 (35,3%)
1 (5,9%)
3. Muy alterada
3 (17,6%)
1 (5,9%)
DISCUSIÓN
El objetivo de nuestro estudio es ofrecer una herramienta terapéutica que, desde un entorno lúdico, resulte útil, válida y eficaz
en la rehabilitación de los problemas de conciencia de enfermedad que acontecen tras un DCA.
Los resultados obtenidos con la escala SADI en la muestra
confirman los datos ya publicados en la bibliografía. Hoy día
sabemos que la mayoría de pacientes que han sufrido un DCA
percibe de forma adecuada las deficiencias, especialmente las
físicas o las relacionadas con actividades funcionales básicas,
mientras que las deficiencias cognitivas, sociales, conductuales
o emocionales son habitualmente menos perceptibles [12]. Partiendo de estos resultados, el planteamiento inicial del juego
‘escalada de la conciencia’ presta una mayor atención a las
deficiencias neuropsicológicas y psicopatológicas mediante el
área de ‘conocimiento’ y ‘razonamiento’ cuyo objetivo básico
es dotar a los pacientes de información suficiente que les facilite una mayor comprensión de los diferentes problemas cognitivos y conductuales que puede generar la patología cerebral adquirida.
La percepción de las limitaciones funcionales o de la discapacidad de nuestros pacientes puede estar condicionada por las
características demográficas y la selección de nuestra muestra.
Todos los pacientes incluidos en el estudio se encontraban en
régimen ambulatorio y participaban en un programa multidisciplinario que incluía rehabilitación neuropsicológica, ocupacional y motora con supervisión semanal. Este hecho puede facilitar la confrontación y la percepción de situaciones discapacitantes en la vida diaria y limita la generalización de nuestros resultados a otras muestras no controladas de forma similar. Los
cambios más notables apreciados durante todo el proceso de seguimiento se apreciaron en el área encargada de evaluar la capacidad para planificar el futuro de forma realista. En este sentido,
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la ‘escalada de la conciencia’ centra gran parte de su atención en
rehabilitar y ajustar estas expectativas a través de las áreas de
‘razonamiento’ y, especialmente, mediante el área de ‘acción’.
Las preguntas del área de ‘acción’ se diseñaron específicamente
para explorar situaciones habitualmente dificultosas para los pacientes que han sufrido un DCA con el objetivo de que aprendiesen estrategias de compensación en un ambiente libre de estrés. El objetivo de esta área es facilitar la aceptación de situaciones nuevas y complicadas que el paciente encontrará en su
vida diaria evitando conductas de negación o de rechazo.
Por regla general, las diferentes intervenciones terapéuticas
realizadas hasta la fecha en el campo de la conciencia de enfermedad incluyen una aproximación psicoeducacional inicial sobre las consecuencias del DCA, generalmente en formato grupal, dirigido a mejorar la conciencia de los déficit, y posteriormente un entrenamiento en habilidades sociales mediante role
playing o grupos de ajuste personal dirigidos a mejorar la conciencia de las discapacidades y el ajuste de expectativas [4,6-8].
El diseño de la ‘escalada de la conciencia’ se realizó considerando ambos abordajes desde una perspectiva lúdica-terapéutica. En este sentido, diversas herramientas terapéuticas con formato lúdico se han empleado previamente con éxito en pacientes con daño cerebral adquirido, especialmente en el campo de
las habilidades sociales [13]. Paralelamente, el formato de juego ha sido también empleado como método de rehabilitación de
la conciencia de enfermedad en pacientes con daño cerebral de
origen traumático. Zhou et al [8] y Chittum et al [7] han demostrado el beneficio de la aplicación semanal (una hora tres veces
por semana) de este tipo de estrategias lúdico-educativas en dos
grupos reducidos de pacientes (n = 3) que habían sufrido un
traumatismo craneoencefálico. El formato de la ‘escalada de la
conciencia’ se realizó de forma análoga a la road to awareness
de Chittum et al [7]; se combinaron, además, otros métodos de
eficacia probada en la rehabilitación de la conciencia de enfermedad (terapia grupal, feedback, etc.) y se estructuró cada una
de las áreas con el objetivo de la recuperación máxima de los
tres niveles de conciencia de enfermedad (déficit-discapacidadplanificación) [3,6,13].
La generalización de los resultados aquí expuestos debe hacerse con cautela teniendo en cuenta el tamaño reducido de la
muestra, la heterogeneidad de las etiologías que causaron el
daño cerebral o la ausencia de un grupo control. Futuros estudios deberían también considerar el empleo de pruebas estadísticas que permitan comprobar la generalización de las habilidades aprendidas durante el juego a la vida real cotidiana de nuestros pacientes. Aún con estas limitaciones, y ante la falta de otras
herramientas desarrolladas en idioma castellano para trabajar la
conciencia de enfermedad de pacientes que han sufrido un DCA,
consideramos que los resultados de nuestro trabajo demuestran
la eficacia de la ‘escalada de la conciencia’. Mediante este instrumento, el clínico dispone de una herramienta útil para rehabilitar la conciencia de enfermedad en pacientes con DCA. Este
programa posibilita la confrontación de los pacientes con una
situación novedosa en un clima distendido y facilita, dado su
valor ecológico, el aprendizaje de estrategias de afrontamiento
en la vida diaria. Además, la flexibilidad de los contenidos de
esta herramienta permite aplicarla a diversas patologías cerebrales y con diferentes grados de conciencia de enfermedad.
337
M.C. CABALLERO-COULON, ET AL
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THE ‘AWARENESS CLIMBING’: AN EDUCATIONAL BOARD GAME FOR
IMPROVING SELF-AWARENESS FOLLOWING ACQUIRED BRAIN INJURY
Summary. Aim. To establish the effectiveness of an educational board game for improving self-awareness following acquired
brain injury. Patients and methods. The ‘awareness climbing’ is a board game format intervention for improving awareness of
patients with acquired brain injury (ABI) and for facilitating the use of anticipatory and compensatory strategies. 17 patients
with ABI (traumatic brain injury, 10; stroke, 5; others, 2) were included in a self-awareness rehabilitation program using the
‘awareness climbing’. Self-awareness was assessed with the Self-Awareness of Deficit Interview (SADI) before and after game
intervention. According to the SADI self-awareness consists of three-interdependent levels: intellectual awareness (impairments),
emergent awareness (disability) and anticipatory awareness, which involve the client predicting when impairments will affect his
or her performance. Results. Initially five patients showed impaired intellectual awareness, four patients had difficulties on
emergent awareness and nine patients showed deficits on anticipatory awareness. Intellectual awareness improved in 10
patients, while six patients experienced improvements in emergent awareness over the intervention period. The most striking
change was an improvement in 70% of the sample (n = 11) in anticipatory awareness after game sessions. Conclusion.
According to SADI scores we suggest that the ‘awareness climbing’ may be a useful tool for improving self-awareness after
acquired brain injury. [REV NEUROL 2007; 44: 334-8]
Key words. Acquired brain injury. Neuropsychology. Rehabilitation. Self-awareness. Traumatic head injury.
338
REV NEUROL 2007; 44 (6): 334-338