instància general

M.I. AJUNTAMENT
LA POBLA LLARGA
www.lapoblallarga.es
REGISTRE
INSTÀNCIA GENERAL
COGNOMS/ APELLIDOS
NOM/ NOMBRE
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DIRECCIÓ/ DIRECCIÓN
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PROVINCIA
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C.P.
MUNICIPIO/ MUNICIPI
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CORREO ELECTRÓNICO/ CORREU ELECTRÒNIC
EN REPRESENTACIÓ DE / EN REPRESENTACIÓN DE
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ESPOSA QUE/ EXPONE QUE
DOCUMENTS QUE S´HI ADJUNTEN/DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN
PER AIXÒ SOL.LICITA/POR TODO ELLO SOLICITA
SR. ALCALDE - PRESIDENT DE L´AJUNTAMENT DE LA POBLA LLARGA
La Pobla Llarga, a _________ de ____________________ de 20____
Firma
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Plaça Ajuntament, 1
46670 La Pobla Llarga
CIF: P/4620500-A
Telf 962590005 ajuntament@lapoblallarga.es