Dolor - Diarium

Dolor
El dolor es un fenómeno subjetivo consistente en una sensación desagradable que indica una lesión real o potencial del cuerpo.
El dolor se inicia en los receptores especiales del dolor que se encuentran repartidos por todo el cuerpo. Estos receptores
transmiten la información en forma de impulsos eléctricos que envían a la médula espinal a lo largo de las vías nerviosas y luego
hacia el cerebro. En ocasiones la señal provoca una respuesta refleja al alcanzar la médula espinal; cuando ello ocurre, la señal
es inmediatamente reenviada por los nervios motores hasta el punto original del dolor, provocando la contracción muscular. Esto
puede observarse en el reflejo que provoca una reacción inmediata de retroceso cuando se toca algo caliente. La señal de dolor
también llega al cerebro, donde se procesa e interpreta como dolor y entonces interviene la consciencia individual al darse
cuenta de ello.
Los receptores de dolor y su recorrido nervioso difieren según las distintas partes del cuerpo. Es por eso por lo que varía la
sensación de dolor con el tipo y localización del daño. Por ejemplo, los receptores de la piel son muy numerosos y son capaces
de transmitir información muy precisa, como la localización del daño y si el dolor era agudo o intenso (como una herida por arma
blanca) o sordo y leve (presión, calor o frío). En cambio, las señales de dolor procedentes del intestino son limitadas e
imprecisas. Así, el intestino se puede pinchar, cortar o quemar sin que genere señal alguna de dolor. Sin embargo, el
estiramiento y la presión pueden provocar un dolor intenso, causado incluso por algo relativamente inocuo como burbujas de aire
atrapadas en el intestino. El cerebro no puede identificar el origen exacto del dolor intestinal ya que este dolor es difícil de
localizar y es probable que se note en un área extensa.
Es posible que el dolor percibido en algunas partes del cuerpo no represente con certeza dónde radica el problema porque puede
tratarse de un dolor reflejo, es decir, producido en otro sitio. El dolor reflejo sucede cuando las señales nerviosas procedentes de
varias partes del cuerpo recorren la misma vía nerviosa que conduce a la médula espinal y al cerebro. Por ejemplo, el dolor
producido por un ataque al corazón puede sentirse en el cuello, mandíbulas, brazos o abdomen, y el dolor de un cálculo biliar
puede sentirse en el hombro.
La tolerancia individual al dolor difiere considerablemente de una persona a otra. Unas experimentarán un dolor intolerable con
un pequeño corte o golpe, mientras que otras tolerarán un traumatismo mayor o una herida por arma blanca casi sin quejarse. La
capacidad para soportar el dolor varía según el estado de ánimo, la personalidad y las circunstancias. Es posible que un atleta en
particular no se dé cuenta de una lesión grave producida en momentos de excitación durante la competición, pero sí que notará el
dolor después del partido, particularmente si han derrotado a su equipo.
La percepción de dolor puede incluso cambiar con la edad. Así, a medida que envejecen, las personas se quejan menos del dolor
quizás porque los cambios producidos en el organismo disminuyen la sensación de dolor con la edad. Por otra parte, las
personas de edad avanzada pueden simplemente ser más estoicas que los jóvenes.
Evaluación del dolor
El dolor puede limitarse a una sola zona o extenderse a todas partes, pudiendo experimentarse una sensación de pinchazo o
presión, un dolor intermitente o constante, pulsátil o consistente. Resulta muy difícil describir algunas clases de dolor con
palabras, ya que la intensidad podrá variar de leve a intolerable. Tampoco existe prueba alguna de laboratorio que demuestre la
presencia o intensidad del dolor.
Por ello, el personal sanitario se informará acerca de la historia clínica del dolor para entender sus características. Para algunas
personas resultará útil emplear una escala para describir su dolor, por ejemplo, desde 0 (ningún dolor) a 10 (dolor intenso). Algo
parecido sirve en el caso de los niños, usando los dibujos de una serie de caras, desde la sonrisa al ceño fruncido y el llanto. Los
médicos siempre procuran determinar las causas del dolor, tanto físicas como psicológicas. Los síndromes dolorosos son
consecuencia de muchas enfermedades crónicas (cáncer, artritis, anemia de células falciformes) y de trastornos agudos (heridas,
quemaduras, desgarros musculares, fracturas, esguinces, apendicitis, cálculos renales o ataques al corazón). Sin embargo,
ciertos trastornos psicológicos (como la ansiedad o la depresión) también pueden causar dolor, el cual se conoce como dolor
psicógeno. Los factores psicológicos pueden influenciar el dolor que se siente por una herida, haciendo que se perciba con mayor
o menor intensidad.
El sanitario también considera si el dolor es agudo o crónico. El dolor agudo empieza repentinamente y es de corta duración. El
dolor intenso puede causar taquicardia, aumento de la frecuencia respiratoria y de la presión arterial, sudación y dilatación de las
pupilas. El dolor crónico se define como el dolor persistente que dura unas semanas o meses. Este término describe el dolor que
persiste más allá del mes posterior al curso usual de una enfermedad o lesión y también se refiere al dolor que aparece y
desaparece a lo largo de meses o años, o al dolor que se asocia a enfermedades de larga duración como el cáncer.
Generalmente el dolor crónico no afecta a la conducción cardíaca ni la frecuencia respiratoria, así como tampoco afecta a la
presión arterial ni a las pupilas, pero puede ocasionar alteraciones del sueño, falta de apetito y producir estreñimiento, pérdida
de peso, disminución de la libido y depresión.
Tipos de dolor
La gente puede sufrir diversas clases de dolor. Algunos de los principales síndromes dolorosos son el dolor neuropático, estados
dolorosos después de la cirugía, el dolor del cáncer y el dolor asociado a trastornos psicológicos. El dolor crónico es también uno
de los principales aspectos de muchas enfermedades, produciéndose de manera característica en los pacientes con artritis,
anemia de células falciformes, enfermedad inflamatoria del intestino y SIDA.
Dolores neuropáticos
El dolor neuropático se debe a una anormalidad en cualquier punto de la vía nerviosa. Una determinada anomalía altera las
señales nerviosas que, de este modo, se interpretan de forma anormal en el cerebro. El dolor neuropático puede producir un
dolor profundo o una sensación de quemazón y otras sensaciones como hipersensibilidad al tacto.
Ciertas infecciones, como el herpes zoster, pueden inflamar los nervios y producir una neuralgia postherpética, un dolor crónico
en forma de quemazón que persiste en el área infectada por el virus.
La distrofia simpática refleja es un tipo de dolor neuropático que se acompaña de hinchazón y de sudación o de cambios en la
irrigación sanguínea local, o bien de cambios en los tejidos como atrofia u osteoporosis. La rigidez de las articulaciones
(contracturas) impide la flexión o extensión completa de las mismas. Un síndrome, similar a la distrofia simpática refleja, es la
causalgia, que puede producirse después de una lesión o puede ser consecuencia de una enfermedad de un nervio principal. Al
igual que la distrofia simpática refleja, la causalgia produce dolor intenso con una sensación de quemazón, acompañado de
hinchazón, sudación, cambios en la circulación sanguínea y otros efectos. El diagnóstico de la distrofia simpática refleja o de la
causalgia es importante porque algunos individuos afectados se beneficiarán de forma muy significativa con un tratamiento
especial del bloqueo de la función nerviosa, denominado bloqueo nervioso simpático. Habitualmente este tratamiento no está
indicado para tratar otros trastornos.
Dolores postoperatorios
El dolor postoperatorio lo experimenta casi todo el mundo. Se trata de un dolor constante e intermitente que empeora cuando el
paciente se mueve, tose, ríe o respira profundamente, o cuando se procede al cambio de los vendajes sobre la herida quirúrgica.
Después de la cirugía es habitual que se prescriban analgésicos opiáceos (narcóticos), cuya eficacia será mayor si se
administran unas horas antes de que el dolor sea demasiado intenso. Se puede incrementar o complementar la dosis con otros
fármacos si el dolor aumenta transitoriamente, si la persona necesita ejercitarse, o en el momento de cambiar el vendaje. Con
demasiada frecuencia se trata el dolor de forma inadecuada debido a que existe una preocupación excesiva acerca de la
aparición de una dependencia con el uso de estos fármacos opiáceos. A pesar de ello, las dosis deberían administrarse según los
requerimientos de cada caso.
Tanto el personal sanitario como los familiares deben estar atentos a la aparición de cualquier efecto secundario de los opiáceos,
como náuseas, sedación y confusión. Cuando se controla el dolor, los médicos reducirán la dosis, prescribiendo analgésicos no
opiáceos como el paracetamol (acetaminofén).
Dolor producido por el cáncer
El cáncer puede producir dolor de muchas maneras. El tumor puede desarrollarse en los huesos, nervios y otros órganos,
causando desde un leve malestar hasta un dolor muy intenso e ininterrumpido. También provocan dolor algunos de los
tratamientos para el cáncer, como la cirugía y la radioterapia. A menudo, las personas con cáncer experimentan un sentimiento
de temor hacia el dolor, y a ello hay que añadir que médicos y pacientes evitan con demasiada frecuencia la dosis de analgesia
adecuada, por un temor infundado a una adicción, temores que, en realidad, no tienen fundamento. El dolor producido por el
cáncer puede y debe ser controlado.
Siempre y cuando sea posible, la mejor forma de aliviar el dolor es aplicando un tratamiento para el cáncer. El dolor puede
disminuir cuando se extirpa el tumor quirúrgicamente o cuando se reduce mediante radiación, pero generalmente se requieren
otros tratamientos para aliviar el dolor.
A menudo dan buenos resultados los fármacos no opiáceos como el paracetamol (acetaminofén) y los antiinflamatorios no
esteroideos. En caso contrario, el médico puede prescribir un analgésico opiáceo. Los opiáceos de acción prolongada son los que
se prescriben con mayor frecuencia porque proporcionan más horas de alivio entre dosis y generalmente permiten que el paciente
duerma mejor.
En lo posible los opiáceos deben tomarse por vía oral. Cuando se trata de pacientes con intolerancia a los opiáceos orales, se
administran opiáceos por vía subcutánea o intravenosa. Éstos pueden inyectarse cada pocas horas, pero demasiadas inyecciones
repetidas pueden resultar molestas. Los pinchazos múltiples con aguja pueden evitarse utilizando una bomba de infusión continua
que se conecta a un catéter previamente introducido en una vena o bajo la piel. Si es necesario, la infusión constante puede
suplementarse con dosis adicionales. En ocasiones, el paciente puede controlar la dosificación del fármaco simplemente
presionando un pulsador. En circunstancias poco usuales los opiáceos se inyectan en el líquido cefalorraquídeo directamente a
través de una bomba, lo cual proporciona concentraciones elevadas del fármaco en el cerebro.
Con el tiempo, algunas personas necesitan una dosis mayor de opiáceos para controlar el dolor ya sea por el aumento de tamaño
del cáncer o por el desarrollo de tolerancia hacia el fármaco. A pesar de ello, las personas con cáncer no deberían preocuparse
de que el fármaco deje de hacerles efecto ni que éste pueda ocasionarles dependencia. La mayoría podrá dejar los opiáceos sin
dificultad si se logra la curación del cáncer. Pero, si no se lograra, es fundamental que la persona no padezca dolores.
Dolor asociado a trastornos psicológicos
Habitualmente el dolor es consecuencia de una enfermedad y es por esta razón por la que los médicos buscan en primer lugar
una causa que se pueda tratar. Algunas personas tienen dolores persistentes que se producen sin evidencia de una enfermedad
responsable del dolor. Otras experimentan un grado de dolor e incapacidad desproporcionados en comparación con el dolor que
percibe la mayoría de personas con una lesión o una enfermedad similar. El dolor en el que predominan los procesos
psicológicos está frecuentemente relacionado por lo menos con parte de estas quejas. En el origen del dolor puede predominar el
factor psicógeno, pero el dolor puede también ser consecuencia de un trastorno orgánico y que sea exagerado en cuanto a grado
y duración debido al estrés psicológico. La mayoría de veces el dolor que es producto de factores psicológicos aparece en formas
de dolor de cabeza, dolor lumbar, dolor facial, dolor abdominal o dolor pélvico.
El hecho de que el dolor resulte (de forma parcial o total) de factores psicológicos no significa que dicho dolor no sea real. El
dolor psicógeno requiere tratamiento, a veces por parte de un psiquiatra. Como sucede con otros abordajes terapéuticos
indicados en los estados de dolor crónico, el tratamiento para este tipo de dolor es variable según las personas y, por ello, el
médico tratará de adecuarlo a las necesidades individuales. En algunas personas el tratamiento se dirige básicamente a la
rehabilitación y a la terapia psicológica, mientras que otras reciben varias clases de fármacos u otros tratamientos.
Otras clases de dolor
Algunas enfermedades, entre ellas el SIDA, causarán un dolor tan intenso e ininterrumpido como el dolor del cáncer, por ello el
tratamiento del dolor en estas enfermedades es prácticamente idéntico al del cáncer.
Otros trastornos, sean o no evolutivos, tienen el dolor como el principal problema. Entre los tipos más frecuentes de dolor cabría
destacar el de la artritis, cuya causa puede deberse al desgaste articular (artrosis) o a una enfermedad específica (artritis
reumatoide). El médico puede tratar de controlar el dolor artrítico con fármacos, ejercicio y otros tratamientos, mientras estudia el
abordaje terapéutico para la enfermedad subyacente.
Se utiliza el término de dolor idiopático para indicar que se desconoce la causa; el médico no encuentra pruebas que sugieran
una enfermedad ni una causa psicológica.
Tratamiento del dolor
Existen varias clases de analgésicos (fármacos que alivian el dolor) que pueden contribuir a controlar el dolor. Se clasifican en
tres categorías: analgésicos opiáceos (narcóticos), analgésicos no opiáceos y analgésicos adyuvantes. Los analgésicos opiáceos
producen la máxima analgesia, constituyendo la piedra angular en el tratamiento del dolor agudo debido a su gran eficacia.
Analgésicos opiáceos
Todos los analgésicos opiáceos están químicamente relacionados con la morfina, un alcaloide derivado del opio, aunque algunos
se extraen de otras plantas y otros se producen en laboratorios.
Los analgésicos opiáceos resultan muy eficaces para controlar el dolor pero tienen muchos efectos secundarios y, con el tiempo,
las personas que los utilizan pueden necesitar dosis mayores. Además, antes de suspender el uso prolongado de analgésicos
opiáceos, se debe disminuir la dosis gradualmente para minimizar la aparición de un síndrome de abstinencia. A pesar de estos
inconvenientes, las personas que padecen dolor agudo no deberían evitar los opiáceos. El uso adecuado de estos fármacos suele
evitar los efectos secundarios.
Los diversos analgésicos opiáceos tienen distintas ventajas y desventajas El prototipo de los analgésicos opiáceos es la morfina,
disponible en presentaciones inyectables y orales, y en una solución oral de liberación lenta. La presentación de liberación lenta
es la que proporciona alivio del dolor durante 8 a 12 horas y es el tratamiento de elección para el dolor crónico.
A menudo los analgésicos opiáceos provocan estreñimiento, especialmente en las personas de edad avanzada. Para la
prevención o tratamiento del estreñimiento son útiles los laxantes, habitualmente los laxantes estimulantes como el sen o la
fenolftaleína.
A menudo las personas que deben tomar dosis elevadas de opiáceos presentan somnolencia. Algunas se conforman con el
estado de somnolencia pero para otras es algo que les incomoda. Los fármacos estimulantes como el metilfenidato, pueden
contribuir a mantener un estado de vigilia y alerta.
A veces las personas que experimentan dolor sienten náuseas y los analgésicos opiáceos pueden aumentar esta sensación. Para
prevenir o aliviar las náuseas resultan útiles los fármacos antiémeticos administrados en forma de supositorios o inyecciones.
Algunos de los antiémeticos utilizados frecuentemente son la metoclopramida, la hidroxizina y la proclorperacina.
Un exceso de opiáceos puede causar reacciones graves, como una peligrosa depresión respiratoria y coma. Pero estos efectos
son reversibles con la naloxona, un antídoto administrado por vía intravenosa.
Analgésicos no opiáceos
Todos los analgésicos no opiáceos son antiinflamatorios no esteroideos (AINE), con excepción del paracetamol (acetaminofén).
La acción de estos fármacos es doble: en primer lugar, interfieren con el sistema de prostaglandinas, un grupo de sustancias que
interaccionan y son en parte las responsables de la sensación de dolor. En segundo lugar, la mayoría de estos fármacos reduce
la inflamación, la hinchazón e irritación que a menudo rodea una herida y que empeora el dolor.
La aspirina, el prototipo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se ha estado utilizando durante casi cien años. En sus
inicios se extrajo de la corteza del sauce. Los científicos han comprendido su mecanismo de acción sólo recientemente. La
aspirina administrada por vía oral proporciona un alivio moderado de 4 a 6 horas, pero tiene efectos secundarios. La aspirina
puede irritar el estómago, produciendo úlceras pépticas. Debido a su acción sobre la coagulación sanguínea, la aspirina hace que
puedan aparecer hemorragias en cualquier parte del organismo. A dosis muy elevadas la aspirina podrá causar reacciones
adversas graves como una respiración anormal. Uno de los primeros síntomas de sobredosis es el zumbido en los oídos
(tinnitus).
Existen numerosos AINE disponibles que se diferencian por la rapidez y duración de su acción para controlar el dolor. Aunque la
acción de los AINE es equivalente en cuanto a eficacia, muchas personas responden de manera diferente. Así, una persona
puede encontrar un fármaco en particular más eficaz o que le produzca menos efectos secundarios que otro.
Todos los AINE suelen irritar el estómago y causar úlceras pépticas, pero en la mayoría este efecto es menor que en el caso de
la aspirina. La administración de los AINE junto con alimentos y antiácidos puede contribuir a la prevención de la irritación
gástrica. El fármaco misoprostol suele ser útil en la prevención de la irritación gástrica y de las úlceras pépticas, pero en
contrapartida suele causar otros problemas, entre ellos, diarrea.
El paracetamol (acetaminofén) es algo diferente a la aspirina y los AINE dado que también ejerce una acción sobre el sistema de
prostaglandinas, pero de forma distinta. El paracetamol no afecta a la coagulación sanguínea y tampoco produce úlceras pépticas
ni hemorragias. El paracetamol se administra por vía oral o en supositorios y su acción dura generalmente de 4 a 6 horas. A dosis
excesivas suele causar graves efectos adversos, como lesión del hígado.
Analgésicos adyuvantes
Los analgésicos adyuvantes son fármacos que se administran habitualmente por razones ajenas al dolor, pero que pueden
controlarlo en ciertas circunstancias. Por ejemplo, algunos antidepresivos actúan también como analgésicos no específicos y se
utilizan en el tratamiento de muchos estados de dolor crónico, como el dolor lumbar, los dolores de cabeza y los dolores
neuropáticos. En el tratamiento de los dolores neuropáticos resultan útiles los fármacos anticonvulsivantes como la
carbamazepina y los anestésicos orales de aplicación local como la mexiletina.
Otros muchos fármacos son analgésicos adyuvantes y el médico puede sugerir pruebas repetidas con distintos fármacos para las
personas cuyo dolor crónico no esté bajo control.
Anestésicos de uso local y tópico
Para reducir el dolor resulta útil la aplicación de anestésicos locales directamente o cerca del área dolorida. Así, el médico puede
inyectar en la piel un anestésico local antes de practicar una cirugía menor. La misma técnica puede utilizarse para controlar el
dolor provocado por una lesión. Cuando el dolor crónico está causado por una lesión a un solo nervio, el médico puede inyectar
una sustancia química directamente en el nervio para interrumpir el dolor de forma permanente.
En algunas situaciones, para controlar el dolor pueden utilizarse anestésicos de uso tópico como lociones o ungüentos que
contienen lidocaína. Por ejemplo, el dolor de garganta suele aliviarse con ciertos anestésicos tópicos mezclados con el colutorio
bucal.
A veces resulta útil una crema que contenga capsaicina, una sustancia que se encuentra en la pimienta (ají), para reducir el dolor
causado por el herpes zoster, la artrosis y otras enfermedades.
Tratamiento no farmacológico del dolor
Además de los fármacos, son muchos los tratamientos que contribuyen a aliviar el dolor. A menudo se elimina o minimiza el dolor
al tratar la enfermedad subyacente. A modo de ejemplo, se consigue reducir el dolor de una fractura simplemente con un yeso o
administrando antibióticos para tratar una articulación infectada.
Con frecuencia resultan útiles los tratamientos en que se aplican unas compresas frías y calientes directamente sobre la zona
dolorida. Una serie de técnicas novedosas pueden aliviar el dolor crónico. El tratamiento mediante ultrasonidos aporta calor en
profundidad y puede aliviar el dolor producido por el desgarro muscular y los ligamentos inflamados. Con la estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (ENET) se estimula la superficie cutánea aplicando sobre ésta una leve descarga eléctrica, con lo cual
algunas personas encuentran alivio.
Con la acupuntura, se insertan pequeñas agujas en zonas específicas del cuerpo. Pero aún se desconoce el mecanismo de
acción de la acupuntura y algunos expertos tienen sus dudas sobre la eficacia de esta técnica. No obstante, son muchos los que
experimentan un alivio significativo con la acupuntura, al menos durante algún tiempo.
Para algunas personas suelen ser útiles la biorretroacción y otras técnicas cognitivas de control del dolor (como la hipnosis o la
distracción), ya que cambian la forma en que los pacientes enfocan su atención. Estas técnicas enseñan a controlar el dolor o a
reducir su impacto.
No debería subestimarse la importancia del apoyo psicológico a las personas que padecen dolores. Dado que las personas con
dolor experimentan sufrimiento, deberían someterse a una estrecha vigilancia para detectar síntomas de depresión o ansiedad
que pudieran requerir la asistencia de un profesional de la salud mental.
Dolor de cabeza (cefalea)
El dolor de cabeza (cefalea) se cuenta entre los problemas de salud más comunes. Algunos lo
padecen a menudo, mientras que otros casi nunca tienen cefaleas. Tanto las cefaleas crónicas como
las recidivantes pueden provocar dolor y angustia, pero es infrecuente que reflejen un problema grave
de salud. Sin embargo, cualquier cambio en el patrón o la naturaleza del dolor de cabeza podría ser el
síntoma de un problema grave (por ejemplo, un dolor que era esporádico cambie a frecuente, o de
leve a agudo), y por este motivo se debería solicitar la asistencia médica lo antes posible.
Muchos dolores de cabeza están producidos por una gran tensión muscular o por migrañas o puede
que no haya una causa obvia. Otros están asociados con trastornos de los ojos, nariz, garganta,
dientes y oídos. Por lo general, los dolores de cabeza crónicos que se atribuyen al hecho de forzar la
vista son en realidad cefaleas tensionales. Un dolor agudo y de nueva aparición puede ser síntoma de
una presión elevada del fluido ocular (glaucoma) y esta situación constituye, sin duda, una urgencia
médica. De ahí que la consulta con el oftalmólogo pueda contribuir a la identificación de la causa y al
tratamiento de este tipo de dolor. La hipertensión puede producir un dolor pulsátil en la cabeza, pero
es infrecuente que sea la causa de una cefalea crónica.
Habitualmente el médico puede determinar la causa de una cefalea a partir de la historia clínica del
paciente y de su exploración física, pero en ocasiones puede ser necesario un análisis de sangre para
detectar una enfermedad subyacente. Cuando el médico sospecha que las cefaleas son debidas a una
infección (por ejemplo, meningitis), realiza una punción lumbar, mediante la cual extraerá un poco de
líquido de la columna vertebral para su examen al microscopio. Una infección producida por bacterias
u hongos que inflamen las meninges (membrana que recubre el cerebro y la médula espinal) es una
causa infrecuente de una cefalea específica y habitualmente aguda e ininterrumpida. La fiebre y otros
síntomas de enfermedad grave son característicos de tal infección. El médico también puede practicar
una punción lumbar si sospecha que hay una hemorragia en las meninges.
Sólo en contadas ocasiones las cefaleas crónicas se deben a tumores o lesiones encefálicas, o a la
falta de oxigenación cerebral. Si el médico sospecha un tumor, un ictus u otro problema encefálico,
podrá solicitar pruebas que permitan obtener imágenes del cerebro, como una tomografía
computadorizada (TC) o una resonancia magnética (RM).
Cefaleas tensionales
Las cefaleas tensionales se deben a la tensión muscular en el cuello, hombros y cabeza. La tensión
muscular puede ser consecuencia de una posición corporal incorrecta, de estrés social o psicológico,
o del cansancio.
Síntomas y diagnóstico
Las cefaleas tensionales se manifiestan generalmente por la mañana o a primera hora de la tarde y
empeoran durante el día. A menudo se experimenta un dolor sostenido y moderado sobre los ojos o la
nuca, o bien una sensación de fuerte presión (como una cinta apretada alrededor de la cabeza), que
puede acompañar al dolor. Éste puede abarcar toda la cabeza y a veces irradiar por detrás hacia la
nuca hasta los hombros.
Para distinguir las cefaleas tensionales de los trastornos más graves, el médico tiene en cuenta la
duración del dolor y cómo lo describe el paciente en cuanto a la localización, qué lo propicia y alivia y
si está asociado a otros síntomas como mareo, debilidad, trastornos sensitivos o incluso fiebre. El
dolor de cabeza de aparición reciente que despierta a la persona, es inusualmente agudo, continuo,
aparece a raíz de un traumatismo craneal, o coincide con otros síntomas como hormigueo, debilidad,
incoordinación, cambios visuales o desmayos, es muy probable que no sea una cefalea tensional.
Puede que la causa sea un proceso grave que requiera una evaluación por el médico lo antes posible.
Por ejemplo, las cefaleas por un tumor cerebral o por otra causa suelen ser de aparición reciente,
progresivas, empeorando por la mañana y por la tarde, no estar asociadas con el cansancio ni el
trabajo, estar acompañadas de falta de apetito y náuseas y mejorar o empeorar cuando la persona
cambia de postura (al acostarse o levantarse).
TratamientoCon frecuencia es posible prevenir o controlar las cefaleas tensionales evitando o
entendiendo el estrés que las ocasiona y poniendo remedio a éste. Una vez que se inicia la cefalea,
pueden producir alivio los masajes suaves en los músculos del cuello, hombros y cabeza, acostarse y
relajarse durante unos minutos, o el uso de la biorretroacción.
Se puede lograr un alivio rápido y temporal para la mayoría de las cefaleas con cualquiera de los
analgésicos de venta sin prescripción médica, como la aspirina, el paracetamol (acetaminofén) o el
ibuprofeno. Las cefaleas agudas pueden responder a los analgésicos más potentes de venta con
prescripción médica, algunos de los cuales contienen derivados opiáceos (por ejemplo, codeína u
oxicodona). Algunas personas encuentran que la cafeína (ingrediente contenido en algunas
preparaciones contra el dolor de cabeza) mejora el efecto de los analgésicos. Sin embargo, la cefalea
también puede estar inducida por un exceso de cafeína.
En el caso de las cefaleas producidas por estrés o depresión crónicos, no servirán los analgésicos
solos para curarlas porque no tratan los problemas psicológicos subyacentes. La psicoterapia puede
beneficiar a las personas con cefaleas causadas por conflictos sociales o psicológicos sin resolver.
Migraña
Una migraña es un dolor de cabeza recidivante, pulsátil e intenso que habitualmente afecta a un lado
de la cabeza, aunque puede afectar a ambos. El dolor empieza repentinamente y puede estar
precedido o acompañado de síntomas visuales, neurológicos o gastrointestinales.
Aunque la migraña puede iniciarse a cualquier edad, generalmente empieza en personas entre 10 y 30
años de edad. A veces desaparece después de los 50 y es más frecuente en mujeres que en varones.
Si se tiene en cuenta que más del 50 por ciento de las personas con migraña tienen familiares que
también la padecen, es de suponer que la tendencia puede estar transmitida genéticamente. En
general, el dolor de la migraña es más grave que las cefaleas tensionales.
La migraña se manifiesta cuando las arterias que irrigan el cerebro se constriñen y a continuación se
dilatan, lo que activa los receptores de dolor. No se conoce la causa de la constricción ni de la
dilatación de los vasos sanguíneos, pero una concentración anormalmente baja de serotonina en
sangre, una sustancia química que interviene en la comunicación de las neuronas
(neurotransmisores), puede desencadenar las contracciones.
En raras ocasiones la causa subyacente de la migraña puede ser una malformación de un vaso
sanguíneo; en tales casos, el dolor de cabeza se presenta casi siempre en el mismo lado. Sin
embargo, en la mayoría de las personas los dolores de cabeza ocurren indistintamente en un lado u
otro.
Síntomas y diagnóstico
No se dispone de ninguna prueba de laboratorio que sea útil para el diagnóstico de la migraña,
aunque, debido a su patrón específico del dolor, suele resultar fácil identificarla.
Alrededor del 20 por ciento de las personas manifiestan síntomas de depresión, irritabilidad,
inquietud, náuseas o falta de apetito, que aparecen unos 10 a 30 minutos antes de iniciarse el dolor
de cabeza (período denominado aura o pródromo). Un porcentaje similar de personas pierde la visión
en un área específica (denominado punto ciego o escotoma), o perciben luces dispersas o
centelleantes; con menos frecuencia sufren una distorsión de las imágenes, como por ejemplo, cuando
los objetos parecen más pequeños o más grandes de lo que en realidad son. Algunas personas
experimentan sensaciones de hormigueo o, con menor frecuencia, debilidad en un brazo o pierna. Es
habitual que estos síntomas desaparezcan poco antes de iniciarse la cefalea, pero a veces se
mezclan con el dolor.
El dolor migrañoso puede sentirse en un lado de la cabeza o en toda ella. En ocasiones, manos y pies
pueden enfriarse y adquirir un tinte azulado. En la mayoría de los que tienen un pródromo, el patrón
de dolor se mantiene igual con cada migraña, lo mismo que su localización. La migraña puede
aparecer de forma muy frecuente durante largos períodos y después puede desaparecer durante
semanas, meses o incluso años.
Prevención y tratamiento
Si no se recibe tratamiento, la duración de los episodios agudos de migraña puede ser de varias horas
o días. Para algunos, los dolores de cabeza son leves y se alivian fácilmente con los analgésicos de
venta sin prescripción médica. Pero es bastante frecuente que los dolores de cabeza sean intensos e
invalidantes en modo temporal, especialmente si se acompañan de náuseas, vómitos y malestar
producido por la luz intensa (fotofobia). En tales casos es habitual que los analgésicos comunes no
alivien el dolor de cabeza y éste puede disminuir solamente tras un período de descanso y sueño.
Algunas personas se sienten irritables durante una crisis migrañosa y buscan estar solas, a menudo
en un cuarto oscuro.
Dado que los dolores de cabeza y los principales síntomas de la migraña solamente ocurren después
de la dilatación de las arterias constreñidas, el pródromo es una señal de alarma durante el cual se
puede prevenir el dolor con un medicamento. El fármaco utilizado con más frecuencia es la
ergotamina (un vasoconstrictor), que constriñe los vasos sanguíneos y, por tanto, ayuda a prevenir su
dilatación y el consiguiente dolor. También la cafeína a dosis elevadas ayuda a prevenir la dilatación
vascular y a menudo se administra junto con analgésicos o ergotamina. El fármaco sumatriptán mejora
los efectos de la serotonina, cuyos valores bajos en sangre son probablemente lo que desencadena el
episodio agudo de migraña. Para aliviar los síntomas se puede administrar el sumatriptán por vía oral
o inyectado, ya que resulta más eficaz que la aspirina o el paracetamol (acetaminofén) pero también
es mucho más caro. La ergotamina y el sumatriptán afectan al flujo sanguíneo del cerebro, pueden ser
peligrosos y no deberían utilizarse más de lo prescrito.
Ciertos fármacos tomados a diario pueden prevenir la recurrencia de las crisis migrañosas. El
betabloqueador propranolol proporciona una mejoría a largo plazo en alrededor del 50 por ciento de
las personas con episodios frecuentes de migraña. Algunas personas refieren alivio del trastorno
utilizando el verapamilo, un bloqueador del canal del calcio. Recientemente se ha encontrado que el
fármaco anticonvulsivante valproato reduce la frecuencia de las crisis de migraña si se toma a diario.
La metisergida es uno de los tratamientos preventivos más eficaces, pero debe utilizarse alternando
con períodos de reposo porque puede causar una complicación grave denominada fibrosis
retroperitoneal (formación de tejido cicatricial en lo más profundo del abdomen, lo cual puede obstruir
el flujo sanguíneo a los órganos vitales). En consecuencia, el médico deberá supervisar de cerca la
utilización de este fármaco.