Tratamiento del dolor

tratamiento del dolor
L
as tablas siguientes se refieren al tratamiento sintomático del dolor. Es obvio que antes de comenzar un
tratamiento analgésico debe investigarse y si es posible corregirse, cualquier causa subyacente. En particular,
los dolores espásticos pueden responder a antiespasmódicos (ver grupo A03) o al diazepam (ver grupo
N05B).
Para dolores traumáticos leves suelen utilizarse analgésicos de uso externo del grupo M02. Algunos
rubefacientes como la capsaicina pueden tener utilidad en dolores crónicos difíciles de tratar, como
neuropatía diabética o neuritis postherpética.
dolor leve a moderado
dolor agudo
El ácido acetilsalicílico sigue siendo el patrón por el que se miden los analgésicos no
narcóticos, y es posiblemente uno de los mejores. La mayoría de las variantes tratan de
minimizar la irritación gástrica.
ANALGESICOS
Salicilatos
Acido acetilsalicílico
Acetilsalicilato de
lisina
Salsalato
Diflunisal
Salicilamida
Fosfosal
Paracetamol
Propacetamol
Benorilato
Floctafenina
La salicilamida es un analgésico más débil y casi nunca se emplea sólo. Curiosamente
puede usarse con bastante seguridad en pacientes hipersensibles al A.A.S.
El acetilsalicilato de lisina es una forma soluble de A.A.S. inicialmente pensada para
aplicación inyectable. En presentación líquida bebible puede ser apropiada en
pacientes que no ingieran bien las formas sólidas. El diflunisal es uno de los
compuestos más modernos del grupo. Ligeramente más potente que el A.A.S. y con
menor capacidad de irritación gástrica, su principal ventaja es, sin embargo, la
duración de acción, que puede llegar a ser de 8−12 horas en lugar de las 4 horas de los
salicilatos convencionales. También tarda más tiempo en hacer efecto, lo que se obvia
dando una dosis de carga inicial.
Otro analgésico tradicional cuya potencia es prácticamente idéntica a la del A.A.S.
Tiene sobre los salicilatos la ventaja de no causar irritación gástrica y no presentar
reacciones de hipersensibilidad cruzada, y el inconveniente relativo de carecer de
acción antiinflamatoria.
Puede causar hepatotoxicidad en caso de intoxicación masiva aguda (más de 10
gramos).
El propacetamol es una sal de paracetamol adecuada para ser administrada
parenteralmente.
Una combinación molecular de ácido acetilsalicílico y paracetamol que se transforma
lentamente en sus componentes una vez absorbida. Es menos irritante gástrico que el
A.A.S., y la acción es bastante larga (se administra cada 12 horas). Por lo demás las
propiedades farmacológicas son las de los componentes.
La floctafenina está emparentada químicamente con la glafenina, que ha sido retirada
de los países de la CEE por tener una incidencia relativamente elevada de reacciones
de hipersensibilidad y producir ocasionalmente nefrotoxicidad.
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Pirazolonas
Metamizol
Propifenazona
Derivados
arilpropionicos
Ibuprofeno
Naproxeno
Acido mefenámico
Ketorolac
ANALGESICOS
OPIÁCEOS (oral)
Dextropropoxifeno
Codeína
Dihidrocodeína
Pentazocina
Tramadol
Estas reacciones se han asociado también con la floctafenina. Puesto que no tiene
ventajas sobre otros analgésicos citados en este capítulo, no se recomienda su empleo.
La depresión de la médula ósea por pirazolonas es posiblemente un efecto menos
prominente de lo que generalmente se cree, pero la pirazolonas no se recomiendan ya
para el tratamiento de cuadros dolorosos leves.
Como la mayoría de los antiinflamatorios no esteroides, los derivados arilpropiónicos
tienen acción analgésica y algunos se han comercializado específicamente con esta
indicación.
El ibuprofeno ha alcanzado una excelente reputación de seguridad como
antiinflamatorio y se utiliza a dosis de 200 mg como analgésico sin receta.
El naproxeno sódico tiene una acción más rápida que el naproxeno, pero aún así es un
analgésico de farmacocinética parecida al diflunisal (inicio de acción lento, pero
sostenido), bien tolerado a dosis bajas. El ácido mefenámico parece seguro en
tratamientos cortos, pero puede producir enteritis o colitis en tratamientos
prolongados.
El dextropropoxifeno es el más débil de los analgésicos opiáceos. La pentazocina oral
es el más fuerte, pero tiene un efecto muy irregular. Como norma general no hay que
esperar de ellos mayor potencia analgésica que al A.A.S. o el paracetamol.
Pueden ser usados en casos de hipersensibilidad a salicilatos y no causan irritación
gástrica. Sus principales inconvenientes son el estreñimiento, sobre todo con codeína,
los riesgos inherentes a la intoxicación masiva y el remoto riesgo de abuso.
dolor moderado a intenso
Puede obtenerse una potenciación de la acción analgésica asociando un opiáceo
débil (ver arriba) con ácido acetilsalicílico o paracetamol. Las asociaciones a dosis
fijas en el mercado suelen llevar dextropropoxifeno, pero la codeína y la
dihidricodeína, tiene propiedades farmacocinéticas más acordes con las del A.A.S. o
Asociación de
paracetamol.
analgésicos opiáceos
con a.a.s. o paracetamol
La prescripción de los medicamentos monocomponentes en lugar de la asociación
fija permite ajustar mejor la dosis y minimiza el riesgo de intoxicación masiva, que
con estas mezclas es peligrosa y de tratamiento complicado.
ANALGESICOS
Para dolores no demasiado intensos y de duración limitada (cólicos, dolor
postoperatorio, etc.) los preparados inyectables de analgésicos no narcóticos pueden
ser tan eficaces como los opiáceos y no tienen sus inconvenientes de depresión
ANTIINFLAMATORIOS
(Inyectables)
respiratoria, estreñimiento, riesgo de adicción o necesitar control de estupefacientes.
Acetilsalicilato de lisina
Diclofenac
Si se usan durante períodos cortos se minimizan los problemas propios de los AINE.
Ketoprofeno
Metamizol
Hay pocos criterios para recomendar medicamentos en este grupo porque apenas hay
Fenilbutazona
estudios comparativos entre ellos. El acetil salicilato de lisina es relativamente débil.
Los derivados pirazolónicos fenilbutazona y metamizol han sido muy usados con
Piroxicam
Ketorolac
demostrada eficacia, pero persiste el temor a los posibles discrasias sanguíneas.
La fenilbutazona se utiliza sobre todo en gota aguda, el metamizol en cólico.
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Indometacina
Nefopam
De los restantes, el ketorolac y el diclofenac son los mejor documentados, y se han
ensayado fundamentalmente en dolores postoperatorios.
La indometacina tiene bastantes efectos secundarios y no debe utilizarse
rutinariamente como analgésico, pero puede ser muy valiosa en dolores rebeldes,
sobre todo de localización ósea.
El nefopam es un analgésico relativamente potente cuya acción no está relacionada
con los opiáceos, ni tampoco con los salicilatos ni otros inhibidores de síntesis de
prostaglandinas. De hecho el modo de acción es mal conocido y la experiencia
publicada sobre el producto relativamente escasa.
No es irritante gástrico, ni depresor respiratorio, ni parece ser aditivo. Su perfil de
efectos secundarios se asemeja más bien a los anticolinérgicos. Es analgésico puro;
carece de acción antipirética o antiinflamatoria.
Puede ser útil en casos donde los analgésicos más experimentados estén
contrindicados.
ANALGESICOS
OPIÁCEOS
Ver monografía sobre opiaceos en grupo N02.
(Inyectables)
Pentazocina
Buprenorfina
dolor intenso
ANALGÉSICOS
OPIÁCEOS
Morfina
Metadona
Petidina
Buprenorfina
dolor cronico
ANALGESICOS
INDICADOS EN
DOLOR AGUDO
(Ver tabla anterior)
Para criterios de utilización, ver monografía sobre opiaceos en grupo N02.
Los analgesicos/antiinflamatorios y el paracetamol pueden ser útiles en dolores
crónicos de intensidad leve a moderada.
Los opiáceos no deben ser usados en casos crónicos debido al riesgo de dependencia.
Se exceptúan los cuadros dolorosos asociados a estados terminales (procesos
neoplásicos, etc.).
Los antidepresivos a dosis bajas parecen ser eficaces en muchos cuadros de dolor
crónico. No se sabe exactamente cómo actúan, pero la acción es analgésica en buena
parte, aunque también alivian el cuadro depresivo que aparece frecuentemente
ANTIDEPRESIVOS
asociado al dolor crónico.
La mayoría de los antidepresivos son igualmente eficaces en esta indicación.
tratamiento de cuadros dolorosos especificos
Dismenorrea
Los inhibidores de sintesis de protaglandinas son una alternativa eficaz al tratamiento
anticonceptivo para corregir la dismenorrea primaria.
Algunos tratamientos recomendables:
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Ibuprofeno: 400 mg cada 6−8 horas.
Naproxeno: 500 mg inicialmente, después 250 mg cada 6−8 horas.
Ketoprofeno: 50 mg cada 8 horas.
Acido mefenámico: 500 mg inicialmente, después 250 mg cada 6−8 horas.
Comenzar el tratamiento al principio de la menstruación y seguirlo durante 24−48 horas.
Suelen ser resistentes a los analgésicos convencionales incluidos los opiáceos.
Dolores
La carbamazepina y el baclofeno son útiles en neuralgia de trigémino.
neurológicos
En neuralgias postherpéticas y neuropatías periféricas suelen usarse asociaciones de
antidepresivos triciclicos (amitriptilina) con carbamazepina o con un antipsicotico
(perfenazina, etc.).
Dolores
reumáticos
Jaqueca
Ver monografía en antirreumaticos (grupo M01A1).
Ver monografia en antimigrañosos (grupo N02C).
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