Capítulo No. 11 Anestesia en la Coartación de la Aorta.

Capítulo No. 11
Anestesia en la Coartación de la Aorta.
La coartación de la aorta es una cardiopatia congénita relativamente frecuente,
siendo responsable del 8% del total de las cardiopatías congénitas de los niños y
sigue en orden de frecuencia a la comunicación interventricular y a la persistencia
del conducto arterioso. Esta cardiopatía se asocia frecuentemente a la persistencia
del conducto arterioso
y a otros defectos anatómicos.
La válvula aórtica es
bicúspide en alrededor del 46 % de los casos. En más del 50 % de los pacientes se
presenta insuficiencia cardiaca durante las
primeras
semanas de vida, lo cual
aumenta el riesgo anestésico de forma considerable (1-3).
El efecto fisiopatológico mas importante de esta cardiopatía es el gran aumento
de la poscarga a que es sometido el ventrículo izquierdo, lo cual produce hipertrofia
del mismo.
Se produce hipertensión arterial sistólica por encima del defecto e
hipotensión sistémica por debajo. La luz de la Aorta esta frecuentemente reducida
en un 45 – 55 %.
Se desarrollan colaterales
para
garantizar flujo en las
extremidades. Las intercostales pueden ser de gran tamaño y producen
una
imagen típica en rayos X.
Los pacientes no tratados fallecen alrededor de la cuarta década de vida producto
de insuficiencia cardiaca, rotura de la aorta , endocarditis y accidentes cerebro
vasculares.
Diferentes autores señalan una superioridad marcada del sexo masculino en los
niños afectados por esta cardiopatía (1-3).
La edad
cuando se realiza la intervención quirúrgica está relacionada con la
intensidad de la sintomatología clínica, la rapidez del diagnóstico positivo y la
política de los centros desarrollados de intervenir precozmente a los niños con este
defecto. La realización de este proceder en los lactantes incrementa aún más el
riesgo anestésico y debemos estar preparados para ello.
En la literatura se señala que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes
presentan una coartación aislada y el resto presentan uno o más defectos (1).
La mayoría de los niños presentan antecedentes de insuficiencia cardiaca desde
las primeras semanas de vida y se encuentran en régimen de digitálicos y
diuréticos. Muchos están desnutridos.
Entre los signos y síntomas más frecuentes asociados con la insuficiencia cardiaca
tenemos:
ƒ
Taquicardia.
ƒ
Disminución del llene capilar, vasoconstricción.
ƒ
Disminución de la diuresis.
ƒ
Extremidades frías. Gradiente térmico.
ƒ
Taquipnea
ƒ
Tos.
ƒ
Jadeo
ƒ
Estertores.
ƒ
Hepatomegalia.
El monitoraje de los parámetros vitales es de gran importancia en el manejo
anestésico de estos pacientes.
Se inserta una cánula en la arteria radial derecha
para análisis frecuente del equilibrio ácido-básico y vigilancia invasiva continua de
la presión arterial. Se colocan tres electrodos en posición
D2, para la
continua de la señal electrocardiográfica
ritmo y
y el análisis del
vigilancia
la frecuencia
cardiaca. La saturometría y capnografia son también elementos indispensables (36).
La Ketamina es el agente más utilizado en la premedicación anestésica
por
nosotros en estos pacientes. Se utiliza asociada a la atropina y en ocasiones se le
adiciona además Midazolam.
La administración intramuscular de este agente es tolerada satisfactoriamente
incluso por los lactantes que padecen de insuficiencia cardiaca y brinda la analgesia
necesaria para la realización de los procedimientos invasivos que se realizan antes
de la inducción de la anestesia (3, 4, 7, 8, 9, 10).
La técnica anestésica empleada debe permitirnos controlar la presión arterial
durante el pinzamiento de la aorta y en el momento de la liberación de la pinza,
donde se presenta inestabilidad hemodinámica frecuentemente (3, 8).
En la práctica pueden emplearse diferentes agentes anestésicos pero, los
narcóticos
y
la técnica de anestesia intravenosa total son los preferidos en los
lactantes críticamente enfermos (3, 7, 8). Los pacientes que ya tienen una vía
venosa segura se inducen bien con tiopental
(menos de 5 mg/kg) o fentanyl
(10 a 20 microgramos / kg) seguidos de relajantes no despolarizantes antes de la
intubación de la tráquea (3, 4, 8, 9).
Después de la instrumentación, la mayoría de los anestesiólogos empleamos
opiáceos para mantener la anestesia (3, 8, 9).
Los fármacos utilizados en la inducción anestésica: El empleo de Fentanyl en la
mayoría de los casos, demuestra la preferencia por los narcóticos en el manejo de
estos pacientes. Los Narcóticos producen una analgesia intensa y una gran
estabilidad hemodinámica, aún en los pacientes críticamente enfermos (3,4,7,8,9).
En el mantenimiento de la anestesia se emplea generalmente Fentanyl. Pueden
utilizarse
selectivamente vapores de Halotano o Isoflurano. No se observan
alteraciones hemodinámicas
significativas
durante la administración de los
Halogenados, lo que puede estar relacionado con el hecho de que se emplean en
concentraciones
normal-baja (3, 4).
La hidratación se mantiene con ringerlactato a razon de 6-10 cc / kg / hora
debe tenerse volumen listo para administrar en el momento
y
cuando se retira la
pinza de la aorta.
En la mayoría de los pacientes
se utilizan vasodilatadores en infusión continua
para un mejor control de la presión arterial, favorecer la vasodilatación periférica
y una
mejor regulación
de la temperatura.
En la casi todos utilizamos
la
combinación de nitroglicerina más fentolamina, con lo cual se obtiene un buen
control de la presión arterial.
La fentolamina, un bloqueador alfaadrenérgico, de acción básicamente arterial, se
utiliza en ocasiones como único agente. En algunos pacientes se puede emplear
nitroprusiato de sodio
e hidralazina, pero no gozan de popularidad en nuestro
colectivo por sus efectos secundarios.
La elección del vasodilatador se realiza sobre el conocimiento anticipado
del
estado hemodinámico del paciente y de la farmacología del agente a utilizar.
El tiempo de pinzamiento aórtico oscila entre los 20 y los treinta minutos. Los
pacientes con menor tiempo de pinzamiento de la aorta presentan menos
complicaciones.
La técnica quirúrgica
seleccionada depende del tamaño de la coartación,
las
lesiones asociadas, el estado hemodinámico y la edad del paciente. En los niños
pequeños se utiliza frecuentemente la
angioplastia con parche de subclavia
(11,12). En nuestra Servicio se utiliza parche de ampliación sintético, la técnica de
Waldhaussen, anastomosis termino-terminal y la Técnica de Téllez-Mendoza .
Alrededor del 40% presentan crisis de hipertensión arterial mantenida durante el
transoperatorio, siendo necesario utilizar dosis significativas de vasodilatadores para
su control. Un grupo que oscila entre el 20-30 % desarrolla acidosis metabólica.
Alrededor del
7-10%
presentan arritmias cardiacas.
Un grupo menor presenta
sangramiento mantenido, que nos obliga a grandes reemplazos de volumen. Como
en todos los pacientes de alto riesgo debemos estar preparados para la mas temida
de las complicaciones, el paro cardiaco, que puede presentarse en el 1-2 % y se
acompaña de una alta mortalidad, a pesar de todas las medidas de reanimación y
esfuerzos que se realicen (13, 14).
Referencias bibliográficas:
1- Hurst W J: El Corazón.
Edición Revolucionaria. La Habana. 1984.
2- Braunwald E. Tratado de Cardiología . Tomo 3 Vol 1. Edición Revolucionaria.
1985.
3- Lake C. L: Pediatric Cardiac Anesthesia. Second Edition. Norwalk. Edit Appleton &
Lange. 1993.
4- Ream A K: Acute cardiovascular management, anesthesia and intensive care.
New York. Edit J B Lippincott. 1982.
5- Loeb S: Manual of bedside monitoring. Pennsylvania. Editorial Springhouse.
1994.
6- Miller R D: Anesthesia. Fourth Edition. New York. Edit Churchill-Livingstone.
1994.
7- De la Parte P L y Hernández H. J S: Anestesia intravenosa total con Midazolam y
Fentanyl. Rev. Cubana Pediatr 1991; 63(2):107-110.
8- Kaplan J: Cardiac Anesthesia. Orlando. Edit Grunne & Sttraton, 1999.
9- Morejon R. B. S: Anestesia en la coartación de la aorta. Tesis de grado. Hospital
"Carlos J.
Finlay”. La Habana , 1995.
10- De la Parte P L, Hernández S B, Carballés F y Pérez Rivero M: Valor del Ketalar
en la premedicación. Rev. Cubana Pediatr 1995; 67(3):170-73.
11- Doty D B: Cardiac Surgery. Operative technique. St. Louis . Edit Mosby, 1997.
12- Stuar J: Rob & Smith’s operative surgery. Fourth Edition. London. Edit
Butterworths, 1986.
13- Pimienta P: Anestesia en la comunicación interventricular del lactante. Tesis de
Grado. Hospital “ Carlos J. Finlay “. La Habana, 1995.
14- De la Parte P. L: Anestesia en la Coartación de la Aorta. Revista Cubana de
Pediatria. 2001; 73(4):219-23.