BADANO-Alteraciones del Ciclo menstrual.

MENSTRUACION
“ Sangrado uterino periódico, espontáneo que expulsa el
endometrio de un ciclo ovulatorio ”
CARACTERISTICAS DE LA MENSTRUACION NORMAL
PERIODICIDAD ( Intervalo ) : 29.1 +/- 0.6 días *
DURACION : 3 a 7 días
CANTIDAD : 33.2 +/- 1.6 ml
**
***
* Ross,G et al. Recent Prog Horm Res 26:1; 1970
** Rybo,G Acta Obstet Gynecol Scan 45 Suppl 7, 1966
*** Hallberg,L et al. Acta Obstet Gynecol Scan 45: 320,1966
Novak´s Textbook of Gynecology
10th Edition 1981 – pag. 779
Hipermenorrea
Menorragia
Sangrado excesivo en cantidad y duración que
ocurre a intervalos regulares
Metrorragia
Sangrado uterino generalmente no excesivo que
ocurre en forma irregular
Copeland L.J. - Ginecología
1a. Edic. 2da. Reimp. 1998 – pag. 384
Hemorragia excesiva en cantidad durante una
menstruación normal en duración / hemorragia de
duración prolongada que aparece a intervalos regulares
Hemorragia uterina que aparece a intervalos
irregulares
Sangrado uterino generalmente excesivo y prolon –
gado, con intervalos frecuentes e irregulares
Hemorragia uterina habitualmente excesiva y
prolongada que aparece a intervalos frecuentes
e irregulares
Sangrado Intermenstrual
Sangrado uterino habitualmente no excesivo que
ocurre en ciclos con menstruaciones regulares
_
Hipomenorrea
Sangrado uterino regular pero disminuido en
cantidad
Oligomenorrea
Episodios de sangrado que ocurren a intervalos de
más de 40 días – Infrecuentes e irregulares
Polimenorrea
Episodios de sangrado frecuente pero regulares
con intervalos menores de 21 días
Menometrorragia
Hemorragia uterina reducida en cantidad en
ciclos menstruales regulares
_
Menstruaciones frecuentes que aparecen en forma
Regular a intervalos de menos de 21 días
* Es uno de los motivos más frecuente de consulta ginecológica
Un tercio de las mujeres en edad reproductiva pueden tener
en alguna ocasión un episodio de Sangrado Uterino Anormal
* Culturalmente ( aunque de forma errónea ) el fenómeno cíclico y
regular de la menstruación ha sido visto como sinónimo de salud
y los episodios de amenorrea son todavía percibidos como patológicos
* Por Sangrado Uterino Anormal, entendemos cualquier alteración
de la regularidad, frecuencia, duración o volúmen del sangrado
menstrual y las causas del mismo pueden ser fisiológicas, patológicas
o farmacológicas
Cadena de eventos en la menstruación normal
La caída de los Estrógenos y Progesterona que sigue a un ciclo
ovulatorio normal provoca una disrupción en la secuencia
de eventos a nivel vascular, celular y molecular
1 – La vasoconstricción de las arterias espiraladas por acción de la PGF2 alfa
y la Endotelina-1 producen un encogimiento del tejido por absorción de
fluido.
( Downie,J. et al. J Physiol. 236:465,1974 – Marsh,M. et al. Hum Reprod. 10:2584,1995 )
2 - Episodios de vasoconstricción y vasodilatación ( isquemia y reperfusión)
llevan al daño tisular y liberación de citoquinas ( TNF alfa ).
( Tabibzadeh,S. Mol Hum Reprod.2:77,1996 )
3- Hay pérdida de Ac. Hialurónico y agua del tejido endometrial con extensa
destrucción de la Matriz Extracelular por parte de las Metaloproteinasas
( MMP 1 ; MMP 3 y MMP 9 ).
( Salamonsen,L and Woolley,D. J Reprod Inmunol. 44:1,1999)
4 – Los lisosomas endometriales liberan enzimas hidrolíticas que contribuyen
a la disgregación del tejido y liberación de PGs.
( Wang,I et al. Mol Hum Reprod. 6:258,2000 )
5 – Los macrófagos, polimorfonucleares y linfocitos aumentan con la caída
de la Progesterona y son atraídos por citoquinas como la IL-8.
( Arici,A et al. J Clin Endocrinol Metab. 83:1783,1998 )
6 – Los Mastocitos liberan triptasas, quimasas y otras moléculas que alteran
la integridad y función endotelial y tisular.
( Salamonsen,L and Woolley,D J Reprod Inmunol. 44:1,1999 )
7 – Los mecanismos de generación de fibrina son estimulados formando
tapones de plaquetas y fibrina dentro de los vasos superficiales, pero
no en el tejido que los rodea por la alta actividad fibrinolítica.
( Lockwood,C et al. J Endocrinol Metab. 77:1014,1993 )
8 – Durante la menstruación, el balance hemostático predominante es la
fibrinólisis.
( Christiaens G et al. Am J Reprod Inmunol. 5:78,1982 )
9 – Una combinación de apoptosis – necrosis celular de la capa funcional
del endometrio hace que el mismo se disgregue en fragmentos junto
con una cantidad variable de sangre y fluidos tisulares y sea expelido.
( Livingstone M and Fraser I. Hum Reprod Update 8:60, 2002 )
10 – La prolongada vasoconstricción con la hipoxia consiguiente producen
liberación de factores angiogénicos como el VEGF.
( Sharkey,A et al. J Endocrinol Metab. 85:402, 2000 )
11 – El endometrio exhibe cíclicamente un proceso de angiogénesis y reparación tisular y la participación del VEGF y otros factores de crecimiento como el FGF parecen cruciales pero los mecanismos íntimos
de las interacciones necesitan todavía ser determinadas.
( Weston,G and Rogers,P. Baillière´s Clin Obstet Gynaecol 14:919,2000 )
12 – La alteración de las interacciones VEGFs – FGFs con sus receptores y
otros sistemas moleculares, pueden llevar a una angiogénesis anormal
con pequeños vasos, insuficientes para una homeostasis endometrial
correcta, lo que puede manifestarse clinicamente como importantes
alteraciones del sangrado.
( Kooy,J et al. Hum Reprod. 11:1067, 1996 ) - ( Smith,S et al Hum Reprod Update 4:509, 1998 )
HIPERMENORREA - MENORRAGIA
* Estudios epidemiológicos en Inglaterra demuestran que un 5 % de las mujeres en edad
reproductiva consultan anualmente por el síntoma y el 20 % son Histerectomizadas
* Estudios de población han demostrado que el 10 % de las mujeres sufren el síntoma
Aproximadamente 1/3 de todas las mujeres consideran su menstruación excesiva
* La Hipermenorrea puede estar presente en ciclos ovulatorios como anovulatorios. La menstruación excesiva con ciclos regulares es la más común y se dá en ciclos ovulatorios
*
Sin una patología uterina demostrable ( mioma - adenomiosis ) un aumento de la actividad
fibrinolítica endometrial y de las prostaglandinas puede ser la causa
*
En presencia de patología uterina - mioma / adenomiosis y en menor medida pólipos endometriales - disturbios en la producción y/o liberación de factores angiogénicos ( VEGF,
FGF y TGF beta ) pueden ser el trastorno subyacente de la fragilidad vascular
HIPERMENORREA - MENORRAGIA
*
Las usuarias de DIU con cobre tienen hasta un 40 % de aumento de la pérdida
menstrual. El mecanismo se piensa es un aumento de los leucocitos productores
de Citoquinas, aumento de la actividad fibrinolítica, liberación de PGs y activación de los Mastocitos, además de la acción erosiva superficial del DIU
* Enfermedades sistémicas son raramente causa de Hipermenorrea – salvo en la
adolescencia. - De ellas más del 50 % pueden tener coagulopatías ( Trombocitopenia, Enf. De Von Willebrand, o Leucemias )
*
Endocrinopatías comunes como el Hipotiroidismo son causa rara de
Hipermenorrea, es más común la amenorrea
METRORRAGIA DISFUNCIONAL
“ Sangrado anormal del endometrio que no se relaciona con lesiones anatómicas
del útero “ ( ACOG 1989 ) En USA se refiere al sangrado anovulatorio ,
usando el término Menorragia para el sangrado excesivo en ciclo ovulatorio
Para la European Society for Human Reproduction “ Sangrado excesivo (abundante, prolongado o frecuente) de orígen uterino sin enfermedad pélvica demostrable,
complicación del embarazo o enfermedad sistémica”
METRORRAGIA
DISFUNCIONAL
LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA
ES RECONOCIDA COMO :
“ Irregular, prolongada y excesiva, causada por una alteración en el
funcionamiento del eje Hipotálamo – Hipófiso – Ovárico”
LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL OVULATORIA
ES CARACTERIZADA POR :
“ Episodios de sangrado abundante con 90 % de la pérdida en
los primeros tres días, como en una menstruación normal
sin alteraciones en el funcionamiento del eje Hipotálamo –
Hipófiso – Ovárico ”
METRORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA
* Se presenta con mayor frecuencia en los extremos de la vida reproductiva
Es característica del Sindrome de Ovarios Poliquísticos
* El hiperestrogenismo sin oposición produce excesiva proliferación endometrial
También por efecto directo reduce el tono vascular y por un mecanismo indirecto llevaría a la vasodilatación con aumento del flujo sanguíneo
* Habría un aumento en la expresión del VEGF a nivel estromal lo que llevaría
a un disturbio en la angiogénesis. Así como una menor síntesis de PGs pero
con un aumento relativo de la PGE en relación a la PGF
METRORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA
*
Un aumento en la producción de Oxido Nítrico Endometrial ( Endotelium
Derived Relaxin Factor ) ocasionado por el hiperestrogenismo sin oposición
también ha sido postulado como causa de la excesiva pérdida de sangre en
la anovulación prolongada
*
La descamación endometrial es focal apareciendo zonas con endometrio
en necrosis junto a otras en proliferación - regeneración e hiperplásicas
aún con niveles de estrógenos aumentados
METRORRAGIA DISFUNCIONAL OVULATORIA
*
Al no existir un disturbio en el eje Hipotálamo – Hipófiso – Ovárico los niveles
de Gonadotrofinas y Esteroides ováricos no son diferentes a los de un ciclo
normal
*
El defecto estaría en los procesos que regulan la pérdida sanguínea durante la
menstruación, primariamente el proceso de vasoconstricción y hemostasia
*
Las Endotelinas ( y su enzima metabolizante – la neutral endopeptidasa )
merced a su potente acción vasoconstrictora y propiedades de factores de
crecimiento, mediante una acción paracrina sobre los receptores a nivel de
la interface endometrial – miometrial, jugarían un papel importante en la
regulación del flujo sanguíneo
METRORRAGIA DISFUNCIONAL OVULATORIA
* Las arteriolas espiraladas presentarían una disminución de las Vascular
Smooth Muscle Cells ( VSMC ) alfa Actina ( · SMA ) y Myosin Heavy Chain
( MHC ) en su expresión en la fase secretoria media del ciclo
*
El Endometrio expresa una gran cantidad de factores angiogénicos en su fase
Secretoria. Se ha demostrado la presencia de ácidos nucleicos mensajeros en
las Natural Killer Cells ( NK ) para VEGT y Angiopoyetinas 1 y 2
*
Recientemente se ha llamado la atención sobre genes específicos que estarían
asociados con el sangrado anormal. Un gen llamado Endometrial Bleeding
associated Factor ( ebaf ) , localizado en el Cromosoma 1 , codificaría la
expresión de la superfamilia del TGF beta. Su función exacta no es clara
METRORRAGIA POR DISRUPCIÓN HORMONAL
* El sangrado transhormonal es una de las principales causas de abandono de la
anticoncepción hormonal, sobre todo en los primeros meses de tratamiento
*
Es principalmente manifiesta en los anticonceptivos de Progestágenos solos
- Medroxiprogesterona de depósito – Implantes de Levonorgestrel La metrorragia es impredecible y sus características variables
* La exposición contínua a dosis relativamente constantes del Progestágeno con
niveles relativamente bajos de Estrógenos, lleva al Endometrio a una “ Supreción Secretoria” y a veces a una completa atrofia. La descamación endometrial
es errática y no ocurre de forma sincrónica
METRORRAGIA POR DISRUPCIÓN HORMONAL
*
Se ha demostrado un aumento de la fragilidad vascular, aunque su causa no
es lo suficientemente clara. Se ha imputado a una alteración en la composición
de la membrana basal y en los Pericytos Endometriales
*
Existe evidencia creciente de un disturbio a nivel de funciones celulares y moleculares, que llevarían a una alteración de la angiogénesis, aumento de la descamación endometrial y defectos en la reparación del mismo.
*
Esto incluye un aumento de la actividad de las MMPs, disfunción de los VEGFs,
reducción de la expresión de Citoqueratina epitelial y alteraciónes en las funciones
migratorias de los leucocitos endometriales
1 - DESCARTAR PATOLOGIA DE LA GESTACION
2 - DE SER POSIBLE ESTABLECER LA NATURALEZA DEL CICLO
3 - SABER SOBRE LA NECESIDAD DE ANTICONCEPCION
4 - CONSULTAR SOBRE LAS PREFERENCIAS DE TRATAMIENTO
5 - CONOCER LAS CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO
* HEMOGRAMA COMPLETO ( con plaquetas )
* ECOGRAFIA PELVIANA
*
BIOPSIA ENDOMETRIAL
*
TEST DE FUNCION TIROIDEA
*
ESTUDIOS DE COAGULACION
*
OTROS ESTUDIOS ENDOCRINOS
EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS MEDICOS
( Medicina Basada en la Evidencia )
SLI – LNG
58.6 %
DANAZOL
49.7 %
Acido TRANEXAMICO
46.7 %
Acido MEFENAMICO
29.0 %
DICLOFENAC y otros AINE
26.4 %
NORETISTERONA
- 3.6 %
Coulter, A et al. Int J Technology Health Care 11 (3) : 456 ,1995
WHO – Reproductive Health Library n· 5 - 2002
Prentice, A. BMJ 319 : 1343 , 1999