Manejo actual del acretismo placentario

MANEJO ACTUAL DEL ACRETISMO PLACENTARIO
Isabel Pérez Herrezuelo, Mercedes Valverde Pareja, Davinia Cobo Aguilar, Drish Moh
García.
DEFINICIÓN
La placenta ácreta (PA) se define como una implantación placentaria anormal.
Las vellosidades coriales se insertan directamente en el miometrio en ausencia de
decidua basal.
La etiología es aún poco conocida, parece que puede ocurrir un fallo en la
decidualización normal, un defecto primario del trofoblasto que desemboca en una
excesiva invasión e incluso, se ha sugerido que puede tener un papel en su desarrollo
la hipoxia en determinadas áreas de la cicatriz uterina1.
Esta anomalía en la implantación incluye:
•
Placenta ácreta: Las vellosidades se insertan directamente en el
miometrio.
•
Placenta increta: Las vellosidades penetran en el interior del
miometrio.
•
Placenta
percreta:
Las
vellosidades
alcanzan
la
serosa
peritoneal e incluso penetran en la cavidad abdominal e invaden
órganos vecinos.
El grado de invasión placentaria viene definido por el análisis histopatológico de
la invasión miometrial. Sin embargo, es posible que co-existan distintos grados de
invasión en la misma paciente, de ahí, que el acretismo placentario puede definirse
también por criterios clínicos o quirúrgicos2.
¿Cuándo estamos ante un acretismo placentario?
Lo cierto, es que no existe consenso sobre la duración de la tercera fase del
parto, ni sobre cuándo iniciar medidas para el alumbramiento, si bien es verdad, que
se debe buscar un equilibrio entre el manejo expectante pero sin aumentar los riesgos
de hemorragia, infección o trauma uterino.
La definición más aceptada del alumbramiento, indica que en ausencia de
sangrado, se recomienda esperar durante 30 minutos antes de intentar la extracción
manual de la placenta, iniciándose antes si aparece hemorragia3.
Dentro de la definición de retención placentaria se debe distinguir entre
placenta incarcerada (aquella en la que un cierre parcial del cérvix impide su
expulsión) placenta adherida (la placenta se encuentra adherida
a la pared uterina
pero es fácilmente separada de forma manual) y acretismo placentario, cuando se
produce una invasión patológica del miometrio.
INCIDENCIA
La frecuencia de acretismo placentario ha ido en aumento debido al incremento
en la tasa de cesáreas, aunque el porcentaje varía según los estudios, en la actualidad
se admite una incidencia de 2 por cada 1000 partos4.
FACTORES DE RIESGO
Son factores de riesgo para el acretismo placentario, la cirugía uterina previa
(es el más importante), la placenta previa (sobre todo la placenta previa que aparece
tras una cesárea anterior)
El riesgo de placenta ácreta en mujeres con placenta previa según su historia
obstétrica es:
•
1-5% sin cirugía uterina previa
•
Una cesárea previa 11-25%.
•
Dos cesáreas previas 35-47%.
•
Tres cesáreas previas 40%.
•
Cuatro o más cesáreas 50-67%.
En ausencia de placenta previa, la frecuencia de placenta ácreta se incrementa
con el número de cesáreas, pero la incidencia es mucho más baja:
•
Una cesárea anterior: 0.3%
•
Dos cesáreas anteriores: 0,6%
•
Tres cesáreas anteriores:2,4%
Otros factores de riesgo son: edad materna superior a 35 años, multiparidad,
tabaco, perdidas gestacionales recurrentes, bajo nivel socioeconómico, técnicas de
reproducción asistida, síndrome de Asherman, miomas submucosos e intervalos de
tiempos cortos entre la cesárea o el legrado y la concepción.
MORBIMORTALIDAD
La mortalidad materna ha disminuido en las últimas décadas desde el 9,5% de
hace 50 años hasta cifras <1% actualmente. En las últimas series publicadas no hay
casos de muerte materna. Es especialmente importante en la placenta pércreta, donde
se ha publicado una proporción de mortalidad de hasta el 7%6,7,8.
Es, además, una causa importante de morbilidad intra y postoperatoria por riesgo de
hemorragia masiva, transfusiones (con las complicaciones derivadas de la
politransfusión), coagulopatías, pérdida de la capacidad reproductiva y riesgo
quirúrgico de rotura uterina, lesión de órganos adyacentes, o infección.
La morbilidad fetal: Al igual que en los casos de placenta previa, la morbilidad
se debe sobre todo a la prematuridad (56-70%). La mortalidad fetal en los últimos años
ha disminuido desde el 9,6% a cifras próximas al 2%.
CLINICA
Durante el embarazo suele ser asintomática, salvo que esté asociada a
placenta previa.
La primera aparición clínica suele ser en el periodo del alumbramiento, en el
que aparecerán falta de cotiledones durante la revisión placentaria o ausencia de
desprendimiento. El resultado es una hemorragia masiva. Se estima que la pérdida
sanguínea tras intentar el alumbramiento es mayor de 3000ml en el 90% de las
pacientes con placenta ácreta8.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico clásico del acretismo placentario ha sido siempre intraparto.
Durante la fase de alumbramiento no se produce la expulsión espontánea de la
placenta y cuando se intenta un alumbramiento manual de la misma aparece la
imposibilidad de extracción o bien tiene lugar una extracción parcial, con signos
evidentes de desgarro en los cotiledones o en el útero y aparición de hemorragia
masiva.
El diagnóstico intraparto se realiza en base a uno o más de los siguientes
criterios clínicos e histológicos:
•
Ausencia de plano de clivaje entre la placenta y el miometrio.
•
Imposibilidad de una extracción manual completa de la placenta
siendo evidente la retención.
•
Sangrado importante en el lugar de la inserción placentaria después
de una extracción forzada en el trascurso de una cesárea.
•
Ausencia de decidua o presencia de fibras musculares en contacto
con las vellosidades placentarias.
Debido a la morbilidad asociada a esta patología, el diagnóstico precoz
anteparto permitirá estar alerta ante posibles complicaciones en el parto, evitando su
detección en el momento del alumbramiento, disminuyendo así la morbimortalidad.
Como norma, todas la pacientes con placenta previa deben evaluarse para
descartar una placentación anómala y con atención especial en aquellas con cesárea
anterior. En la actualidad, disponemos de pruebas de imagen para su detección. Tanto
la ecografía, usada como prueba de primer nivel, como la resonancia magnética
nuclear RMN, nos permiten establecer un diagnostico de sospecha.
Ecografía
El diagnostico prenatal está basado principalmente en los hallazgos
ecográficos tanto vía abdominal como vaginal.
La ecografía es un método diagnostico de primera línea, coste-efectivo,
fácilmente disponible y no invasivo.
Permite evaluar la posición e implantación
placentaria. Tiene una sensibilidad del 77-93%, una Especificidad del 71-97%, Valor
Predictivo Positivo (VPP) del 65-88% y Valor Predictivo Negativo (VPN) del 92-98%.
Se pueden obtener imágenes de mayor resolución con la ecografía
transvaginal sobre todo en casos de placenta previa y placenta posterior ya que
permite una visualización más cercana del segmento uterino inferior y de la placenta.
En condiciones normales la placenta se visualiza como una masa homogénea
hiperecogénica. Tras ella, aparece una línea anecoica que indica la separación entre
la placenta y el miometrio, éste representa una delgada línea menos hiperecogénica
que la placenta.
En la cara anterior a partir de la pared vesical aparece seguida por continuidad,
una interfase hipoecoica entre vejiga y placenta que corresponde a miometrio y a la
vascularización normal retroplacentaria y miometrial.
Los hallazgos ecográficos en el acretismo placentario son:
•
Pérdida del espacio anecoico retroplacentario
Este es uno de los
hallazgos ecográficos más frecuentes, aunque
hallado de forma aislada es poco sensible y específico. Se recomienda
despistaje de otros marcadores ecográficos.
•
Anomalías en la interfase miometrio-vejiga
Con interrupción de la pared posterior de la vejiga. Signo específico de
acretismo pero poco sensible.
•
Adelgazamiento del miometrio retroplacentario
Indica proximidad entre el tejido placentario y la serosa retroperitoneal.
Un segmento miometrial de menos de 1 mm es sugestivo de
placentación anómala.
•
Lagunas placentarias o lagos venosos
Espacios anecoicos
intraplacentarios adyacentes a la pared uterina,
que corresponden a un drenaje venoso anómalo en respuesta a una
vascularización arterial anormal9. Dan una imagen clásicamente llamada
en “queso suizo”. Su etiología es desconocida y su presencia,
características y número no está relacionada directamente con la
gravedad del acretismo10. Cuando se identifican en el segundo y tercer
trimestre, la sensibilidad de este signo es del 79% con una VPP del
92%.
•
Masa exofítica hacia vejiga en casos de placenta pércreta.
Aunque comúnmente el diagnóstico por ecografía se ha realizado en el
segundo y tercer trimestre, el momento de la implantación anormal del trofoblasto se
produce al final del primer trimestre por lo que parecería lógico estudiar esta patología
entre las semanas 11-14, sobre todo en pacientes de riesgo (cesárea anterior) y con
una implantación del saco gestacional en el segmento uterino inferior.
El cribado se llevaría a cabo con una ecografía transvaginal en estas semanas
mediante un corte medio sagital, debiéndose reconocer y localizar tanto la cicatriz
uterina como el trofoblasto. Se considera signo de sospecha la localización del saco
en el segmento uterino inferior.
Ecografía Doppler
La mayoría de los estudios sostienen que ni el doppler color ni el power doppler
añaden más información a la ecografía. Su sensibilidad y especificidad varían
ampliamente según los estudios. Los hallazgos que se pueden encontrar en el doppler
color son:
•
Patrón de flujo lacunar difuso o focal.
•
Flujo turbulento en los lagos venosos (velocidad pico >15cms/sg) con
baja resistencia.
•
Interfase uterovesical hipervascularizada con vasos anómalos de la
placenta a la vejiga.
Vasos sanguíneos dilatados en la región subplacentaria.
Otras técnicas de imagen usadas son la ecografía 3D y el doppler color 3D.
Pueden ser usadas como pruebas de imagen complementarias.
Resonancia magnética(RMN)
La RMN es una prueba costosa y requiere experiencia y pericia por parte del
radiólogo para evaluar una placentación anormal.
Indicada en aquellos casos en los que la ecografía sea dudosa, aunque la
mayoría de los estudios sugieren que es equiparable a la ecografía10. Puede ser usada
con o sin Gadolinio.
Tiene una Sensibilidad del 77-88%, una Especificidad del 96-100% y es
especialmente útil en los casos en los que la placenta está localizada en la cara
posterior, la ecografía no sea concluyente o existan dudas sobre la afectación de
órganos adyacentes.
Las diferencias en la Especifidad pueden ser explicadas por el uso de
Gadolinio, que muestra imágenes más claras, aunque su uso durante el embarazo es
controvertido. El Gadolinio es una molécula que atraviesa la placenta, entra en la
circulación fetal y se excreta a través de los riñones. Se desconocen sus efectos sobre
el feto, por lo que sociedades como el American College Obstetricians and
Gynelocologist(ACOG) recomiendan evitar su uso durante el embarazo y dejarlo
únicamente para casos en que su uso sea absolutamente esencial4.
Los criterios que indican acretismo placentario en la resonancia son:
•
Bandas intraplacentarias de baja intensidad en T2, cuyo volumen
se corresponde con la invasión placentaria.
•
Señal de intensidad heterogénea en la placenta.
•
Placenta previa.
•
Engrosamiento uterino por efecto masa de la placenta.
•
Interrupción focal de la pared miometrial.
•
Adelgazamiento miometrial, con una anchura inferior a 1 mm en el
lugar de implantación de la placenta.
•
Vejiga en tienda de campaña.
•
Invasión de tejido placentario fuera del útero.
La bandas intraplacentarias o las lagunas venosas (en la ecografía)
corresponden a zonas de infarto y hemorragia placentaria y se observan con
frecuencia en la cara materna de la placenta.
FUTURO
Para mejorar la eficacia del diagnóstico prenatal están en estudio una serie de
marcadores bioquímicos y biológicos. Aunque niveles elevados en suero materno de
creatinkinasa (resultado del daño muscular producido en el miometrio), alfetoproteina o
gonadotropina coriónica humana, parecen estar relacionados con el acretismo, lo
cierto es que no hay estudios prospectivos que apoyen su uso.
Otros marcadores que se han relacionado son la presencia en suero materno
de DNA fetal libre y RNAm de células placentarias, aunque por el momento ninguno
de estos tiene utilidad clínica.
MANEJO DEL ACRETISMO PLACENTARIO
Antenatal
El acretismo aun hoy sigue siendo una entidad clínica causante de hemorragia
postparto masiva y de práctica de histerectomía urgente. Es importante que durante el
embarazo se identifiquen los factores de riesgo que nos permitan anticiparnos en el
diagnostico de forma que lleguemos al parto en las mejores condiciones y con una
estrategia de actuación diseñada. Debe sospecharse siempre en aquellos casos de
cesárea anterior y placenta previa o por cualquier otro motivo de riesgo.
Es necesaria la información y consentimiento de la paciente. Esta debe
conocer su situación, la posibilidad de histerectomía y como consecuencia la pérdida
de su capacidad reproductiva y las posibilidades de tratamiento que existen.
Es fundamental que el parto se lleve a cabo en un centro hospitalario de tercer
nivel donde exista un equipo multidisciplinario.
Debe contarse con:
•
Un equipo de obstetras expertos en estas situaciones.
•
Un anestesista experto presente.
•
Disponibilidad de otros especialistas si fuese necesario (ej. Urologos,
vasculares)
•
Un banco de sangre preparado para transfusión de sangre y derivados.
•
Una Unidad de cuidados intensivos.
Lo ideal es una finalización programada de la gestación ya que se asocia con
una menor pérdida sanguínea, aunque es difícil por la posibilidad de sangrado
imprevisto anteparto.
El momento más adecuado para finalizar la gestación aún está en controversia.
Jaraquemada recomienda finalizar entre la 35 y 38 semanas2. Por su parte el Royal
College Obstetricians and Gynecologist (RCOG), recomienda finalizar en la 36-37
semanas en aquellos casos con alta sospecha de acretismo12. En estas semanas se
incrementa la maduración pulmonar fetal y se reduce el riesgo de hemorragia materna,
pero la decisión final debe tomarse de forma individualizada4.
Intraparto
El tratamiento definitivo para el acretismo placentario es la histerectomía tras
cesárea. La incidencia de histerectomía periparto secundaria a acretismo placentario
es de 0.2-1.5/1000 partos8. En aquellos casos en los que se produce una hemorragia
masiva no se contempla el tratamiento conservador y está indicada la práctica de una
histerectomía ya que puede producirse un importante compromiso hemodinámico en la
paciente.
En gestantes que no tienen más deseos gestacionales también está indicada la
realización de una histerectomía tras cesárea.
Sin embargo, en los casos en que la paciente si desea más descendencia o
bien en casos de placenta pércreta en los que se advierte la posibilidad de invasión de
órganos vecinos podría estar indicado un tratamiento conservador.
En el momento de parto es muy importante conocer la posición de la placenta
para así determinar la mejor vía de entrada abdominal y uterina, de forma que
evitemos acceder a través de la placenta. Se procurará extraer el feto sin lesionarla
para minimizar así el sangrado. Por estos motivos a veces es necesario realizar una
laparotomía media, que nos permite un mejor campo quirúrgico.
Tras el parto, se deben evitar las maniobras de extracción placentaria forzada.
Si la sospecha de acretismo es baja se esperará a un alumbramiento espontáneo o
con maniobras para facilitarlo, no se intentará un despegamiento forzado ya que
puede ocasionar hemorragia masiva y el consecuente aumento de morbilidad.
Si la sopecha de acretismo es alta, tras la salida del feto se dejará la placenta “in situ”
y se procederá a la histerectomía.
Es conveniente no realizar una histerectomía subtotal porque aumenta el riesgo
de sangrado por invasión del segmento uterino inferior. Asimismo, se evitará también
la ligadura de las arterias iliacas ya que es un procedimiento lento e ineficaz en el
control de la hemorragia
13
, y excluye el uso de la angiografía y la embolización
selectiva pélvica si fuera necesario.
Tratamiento Conservador
Indicado sobre todo en pacientes que quieren conservar su fertilidad. En la
actualidad son muy pocos los estudios sobre fertilidad tras manejo conservador
exceptuando algunos casos aislados de embarazo.
Según las series la tasa de éxito oscila alrededor del 78%. Tiene como principal
ventaja evitar una histerectomía que suele ser dificultosa, especialmente en los casos
de placenta pércreta, además de la posibilidad de lesiones urológicas o a otros
órganos vecinos.
Igualmente, el tratamiento conservador evita las complicaciones psicológicas
derivadas de la histerectomía. La paciente debe ser advertida e informada de que el
resultado del tratamiento conservador es impredecible y que, no está exento de
riesgos, donde se incluyen, sangrado, infección, aparición de fístulas y fracaso en la
reabsorción placentaria que hagan necesaria la práctica de una histerectomía.
Puede ser particularmente útil y seguro en casos de placenta pércreta en el
que se ve involucrada la vejiga, ya que reduciría la morbilidad materna (lesiones
ureterales, cistostomías y fístulas urinarias), comparada con la histerectomía.
Las desventajas de este procedimiento son un mayor riesgo de infección
abdominal y la posibilidad de sangrado.
Podemos diferenciar según la extensión del acretismo en:
Acretismo focal:
Esta entidad no se diagnostica con frecuencia
anteparto, y se detecta
intraparto por la hemorragia y/o la retención parcial de placenta. El tratamiento puede
ser farmacológico con oxitocina, prostaglandinas o ergotónicos para controlar la
hemorragia y favorecer la contracción uterina.
Pueden usarse tratamientos complementarios como las técnicas de radiología
intervencionista mediante embolización selectiva de las arterias iliacas internas,
siempre que exista disponibilidad en el centro.
Otras formas de tratamiento disponibles hoy en día, son los mecánicos con el
balón de Bakri, suturas para favorecer la compresión uterina como las que se utilizan
en la plicatura de B-Lynch o el abordaje quirúrgico. Se trata de extraer la placenta
adherida y suturar el lecho placentario. Si esto no controla la hemorragia, el siguiente
paso será realizar una resección en cuña del miometrio y una sutura en capas para
reparar el defecto miometrial.
Hoy en día se disponen de agentes tópicos hemostáticos que pueden ayudar a
prevenir o coactar el sangrado del lecho quirúrgico.
Acretismo total:
Depende del momento del diagnóstico. Si el acretismo se descubre intraparto,
no debe de forzarse el alumbramiento. En esta situación el manejo conservador puede
realizarse siempre que la situación hemodinámica de la paciente lo permita y no exista
riesgo de infección.
Si por el contrario, existe una sospecha de placenta ácreta anteparto debe
programarse la finalización con el equipo médico y las medidas apropiadas y debe
informarse a la paciente sobre las distintas opciones de tratamiento, entre ellas el
conservador.
Es importante localizar la posición placentaria para evitar su lesión en la
entrada a cavidad uterina. El manejo conservador puede considerarse en casos de
placenta posterior o fúndica, ya que la cirugía presenta menos complicación.
El procedimiento consiste en cortar el cordón umbilical a nivel de la inserción
placentario, dejar la placenta “in situ” y cerrar la cavidad uterina. El objetivo es la
reabsorción de la placenta. Durante este proceso pueden darse complicaciones tales
como hemorragia, infección o coagulopatía, de ahí que se requiera un seguimiento
estrecho de la paciente para detectar su aparición, que será en principio semanal con
exploración y monitorización mediante hemograma, PCR y ecografía, con uso de
uterotónicos, profilaxis antibiótica y tromboembólica. Se recomienda seguimiento
durante 6 meses.
El seguimiento semanal con determinaciones de βHCG en sangre se ha
contemplado, aunque el descenso de los niveles sanguíneos no garantiza la completa
reabsorción de la placenta12.
Es importante durante el seguimiento no intentar la extracción, incluso cuando
alguna parte de la placenta es expulsada, porque puede hacer fracasar la técnica al
desencadenar hemorragia. El éxito del tratamiento consiste en que se produzca
reabsorción de la placenta, que se calcifique a lo largo de las semanas o meses o
incluso que se expulse espontáneamente.
Se consideran indicadores de morbilidad, la necesidad de transfusiones
sanguíneas, el ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos y su duración, coagulopatia,
y la aparición de endometritis postparto con o sin sepsis.
Resultados Manejo Conservador
En la literatura los estudios que hay sobre manejo conservador hablan de
reducción en el número de histerectomías y de la necesidad de transfusiones7.
Chabrot,14 informa de tratamiento exitoso en pacientes con tratamiento conservador y
embolización, y aunque se conserva la fertilidad no todas las pacientes desean
gestación por miedo a recurrencias. La función menstrual parece recuperarse
fácilmente.
Para algunos autores14,15 el tratamiento conservador debe presentarse como
una estrategia para preservar el útero, pero no necesariamente la fertilidad o lo deseos
genésicos.
Para otros20, el tratamiento conservador debe ser recomendado en aquellas
pacientes interesadas en conservar su fertilidad, dado que el seguimiento de las
mismas es largo y que el riesgo de hemorragia o infección puede durar semanas o
meses. La histerectomía sigue siendo una opción válida en multíparas que no quieren
preservar su fertilidad o en aquellos centros con un equipo o recursos inapropiados. El
manejo conservador debe ser ofrecido en pacientes debidamente aconsejadas y
motivadas, por el riesgo de morbilidad que se asocia a la técnica y la alta probabilidad
de recurrencia en embarazos posteriores.
Otras técnicas conservadoras
1. Oclusión profiláctica de arterias hipogástricas:
La radiología intervencionista juega un importante papel en el manejo del
acretismo colaborando a reducir el flujo sanguíneo uterino y prevenir la hemorragia.
La cateterización con balón de las arterias iliacas o en las arterias uterinas,
realizada preoperatoriamente, permite colapsarlas en el momento del parto para
disminuir el riesgo de hemorragia o bien realizar la embolización tras la cesárea. Esta
técnica evita la pérdida masiva de sangre y la aparición de shock hipovolémico con
trastornos de coagulación, en pacientes de riesgo16.
Los resultados publicados son contradictorios y no concluyentes y tienen como
principal limitación el pequeño tamaño muestral. Los estudios más optimistas
muestran una tasa de éxito del 40%. Esto es debido a que la pérdida sanguínea no
disminuye por la presencia otros vasos colaterales pélvicos que suplen la circulación
uterina.
Además existe riesgo de complicaciones vasculares como trombosis arterial.
Presenta como ventaja frente a la ligadura vascular, un menor tiempo de intervención.
Por otro lado, con la oclusión hipogástrica de forma temporal parece poco probable
que afecte a la fertilidad futura o al resultado de nuevos embarazos.
2. Embolización de arterias uterinas:
Descrita inicialmente como técnica adyuvante al tratamiento conservador, para
evitar la pérdida sanguínea. De igual manera, la embolización también es usada para
disminuir el riego sanguíneo de la placenta previo a la realización de la histerectomía.
La principal complicación de esta técnica es la posibilidad de necrosis uterina,
infección, y a largo plazo la amenorrea permanente en relación a una amplia sinequia
en el lecho placentario o bien por fallo ovárico. Los avances en radiología
intervencionista han permitido disminuir la tasa de complicaciones al
permitir
seleccionar mejor las áreas a embolizar y la mayoría de las pacientes recuperan su
función menstrual y la fertilidad17.
Los resultados extraídos de un estudio prospectivo publicado por Angstmann
en 201018 concluyen que usando la embolización previa a la histerectomía disminuye
la pérdida sanguínea, la estancia hospitalaria, aunque esta última no de forma
significativa y la admisión en la Unidad de Cuidados Intensivos.
3. Tratamiento con Metotrexate:
Es un antagonista del metabolismo del acido fólico. Su uso tiene como efecto la
reducción
de
la
vascularización
placentaria,
desencadenando
una
necrosis
placentaria.
Puede usarse como tratamiento único o en casos de tratamiento conservador,
usando metotrexate como tratamiento adyuvante, en varias dosis, administrado a
pacientes hemodinámicamente estables. No hay un régimen de tratamiento definido,
como tampoco queda definida la vía de administración (in situ, intramuscular o
intraumbilical). No se recomienda su uso junto con técnicas de devascularización
uterina, ya que aumenta la toxicidad del fármaco, sobre todo administrado vía
intraumbilical19.
Los resultados de este tratamiento varían ampliamente aunque estudios
recientes no recomiendan su uso por falta de acción sobre la proliferación de los
trofoblastos4,11.
Fertilidad futura tras metotrexate: se han publicado casos de embarazos
posteriores normales, aunque por ahora, la evidencia es insuficiente para demostrar la
eficacia y seguridad del metotrexate, por lo que no es recomendado.
BIBLIOGRAFIA
1.- Hull, A. Resnik, R. Placenta Accreta and Postpartum Hemorrahage. Clin Obstet and
Gynecol. 2010; 53: 228-236.
2.- Jaraquemada, JM. Cesarean section in cases of placenta praevia and accrete. Best
Pract & Res clinical Obstes and Gynaecol.2012; 1-12.
3.- World Health Organization (WHO). Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn
care: a guide for essential practice, 2 nd ed,WHO, Genva 2006.p. B11.
4.- ACOG Committee on Obstetric Practice. Committee opinionnº 529: Placenta
accrete. Obstet and Gynecol. 2012; 120 (1):207-211.
5.- Weeks, A. Ramin, S. Barss, V. Diagnosis and management of retained placenta
after vaginal birth. 2012. En: www.update.com.
6.- Resnik, R. Lockwood,C. Levine, D. Diagnosis and management of placenta accreta.
2010. En www.uptodate.com.
7.- Kayem, G. Davy, C. Goffinet, M. Thomas, C. Clément, D. Cabrol, D. Conservative
versus extirpative management in cases of placenta accreta. American College of
Obstetricians and Gynecologist. Obstet and Gynecol. 2004; 104: 531-36.
8.- Warshak, C. Ramos, G. Eskander, R. Benirschke,K. Saenz, C. Kelly, T et al. Effect
of Predelivery Diagnosis in 99 Consecutive Cases of Placenta Accreta. Obstet and
Gynecol. 2010;115: 65-69.
9.- Derman, A. Nikac, V. Haberman. Haberman, S. Zelenko, N. Opsha, O. Flyer, M.
MRI of Placenta Accreta: A New Imaging Perspective. Am J Roentgenol.
2011;197:1514-1521.
10.- Jaraquemada, J.M. Diagnosis and management of placenta accrete. Best Prac
and Res Obstet and Gynaecol. 2008; 22(6): 1133-1148.
11.-Cheung, C. Chan, B. The sonographic appearance and obstetric management of
placenta accrete. Int J Women´s Health. 2012; 4: 587-594.
12.-RCOG:Clinical Green Top Guidelines nº 27. Placenta praevia, placenta praevia
accrete and vasa praevia: diagnosis and management. January 2011. Accesible en:
htpp://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG27PlacentaPraeviaJanuary2011.pdf.
13.- Resnik, R. Lockwood,C. Levine, D. Diagnosis and management of placenta
accreta. 2010. En www.uptodate.com.
14.- Chabrot, P. Diop, A. Boyer, L. Gallot, D. Maternal outcome after conservative
treatment of placenta accreta. Obstet and Gynecol. 2010; 116: 1219-20.
15.- Sentilhes, L. Ambroselli, C. Kayem, G. Provansal, M. Fernández, H. Perrotin, F et
al. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta. Obstet and
Gynecol. 2010; 115: 526-34.
16.- Wook, K. Min-Jeong, M. Seo, T. So, K. Paek, Y. Kim, H. Prophylactic hypogastric
artery ballooning in a patient with complete placenta previa and increta. J Korean Med
Sci. 2010; 25: 651-5.
17.- Angstmann, T. Gard, G. Harrington, T. Ward, E. Thomson, A. Giles, W. Surgical
management of placenta accrete: a cohort series and suggested approach. Am J
Obstet Gynecol. 2010;202:38.e1-9.
18.- Alanis, M. Hurst, B. Masrhburn, P- Matthews, L. Conservative management of
placenta increta with selective arterial embolization preserves future fertility and results
in a favourable outcome in subsequent pregnancies. Fertil and steril. 2006;86:1514.e3e6.
19.- .- Provansal, M. Courbiere, B. Agostini, A. D’Ercole, C. Boubli, L. Bretelle, F.
Fertility and obstetric outcome after convervative management of placenta accrete. Int
J Gynecol Obstet. 2010; 109:147-50.
20.- Sentilhes, L. Ambroselli, C. Kayem, G. Provansal, M. Fernández, H. Perrotin, F et
al. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta. Obstet and
Gynecol. 2010; 115: 526-34.
21.- SEGO.Protocolos Asistencias en Obstetricia. Acretismo placentario. 2012. En
www.prosego.com
22.- Resnik, R. Lockwood, C. Levine, D. Barss, V. Clinical features and diagnosis of
placenta accrete, increta, and percreta. 2012. En: www.update.com
23.- Resnik, R. Lockwood,C. Levine, D. Barss,V. Management of placenta accrete,
increta, and percreta. 2012. En: www.update.com
24.- Esakoff, T. Sparks, T. Kaimal, A. Kim, L.H. Feldstein, V.A. Goldstein, R.B et al.
Diagnosis and Morbidity of Placenta Accreta. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 37:
324-327.
25.- Pacheco, L. Gei, A. Controversies in the Management of Placenta Accreta. Obstet
Gynecol Clin N Am. 2011; 38:313-322.