Hepatopatia cronica descompensada

Unidad de Medicina Intensiva
Hospital Español
Hepatopatía crónica descompensada
Dra Rocio Curbelo
Dr Jordán Tenzi
Importancia del tema:
La presencia de complicaciones referidas al estadío final de la hepatopatía
crónica define la transición de una fase compensada a una descompensada y
obliga a pensar en la necesidad de trasplante hepático. se asocia a un pobre
pronóstico con una mortalidad entre 50-100%.
Nos referiremos a las 3 mayores complicaciones por su mayor frecuencia y
alta mortalidad:
-hemorragia digestiva por várices esofagogástricas.
-ascitis y sus complicaciones ( peritonitis bacteriana espontánea [PBE], ascitis
refractaria, hiponatremia y sindrome hepatorrenal [SHR]).
-encefalopatía hepática (EH).
1)Hemorragia digestiva por sangrado variceal
a-Objetivos terapéuticos:
-control del sangrado: el enfoque más racional es realizar conjuntamente
tratamiento
endoscópico con el farmacológico(terlipresina).
-evitar resangrado.
-profilaxis de complicaciones, principalmente: EH, infecciones y SHR.
b-ABC:
Asegurar vía aérea y en lo posible lograr estabilidad hemodinámica previo a
realización de la fibrogastroscopia (FGC). Tener cautela con la reposición ya
que puede exacerbar la hipertensión portal (HTP) con mayor riesgo de
resangrado, ascitis y edema. PAS objetivo no > a 100 y Hb de 8 g%.
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c-Terapia farmacológica:
-iniciarla tan pronto se sospeche la presencia de sangrado variceal.
-suspender beta bloqueantes si los venía recibiendo ( bloquean la respuestas
fisiológicas a los estados de shock).
-terlipresina: vasoconstrictor esplácnico, reduce el influjo al sistema porta. Por
su acción extraesplácnica, está contraindicado en el embarazo, se debe tener
precaución si el paciente presenta antecedente de asma, insuficiencia
cardíaca, HTA, arritmias, etc.
-2 ampollas i/v en bolo lento (cada una en un minuto).
-repetir 2 ampollas i/v cada 4 hs por 36 hs (total 20 ampollas en las primeras
36 hs).
-continuar con 1 ampolla i/v cada 4 hs por 3 días más.
d-Endoscopia-FGC:
Se debe realizar lo más precozmente posible. Si bien está demostrado la
superioridad de la ligadura sobre la escleroterapia ( control más rápido, menor
resangrado, menores complicaciones y mayor sobrevida), la técnica empleada
será de decisión del endoscopista.
e-Profilaxis de complicaciones:
-infecciosas: fundamental realizar profilaxis de complicaciones infecciosas,
principalmente de la PBE ya que la presencia de infecciones desencadena
mayor sangrado variceal y este a su vez genera mayor riesgo de infecciones.
Se debe administrar un ciclo corto de ATB (7 días) en todo cirrótico con HDA
de cualquier etiología.
Norfloxacina 400 mg v/o o SNG c/12 hs o ceftriaxona 1 g i/v c7 24 hs.
-encefalopatía hepática: lactulón 15 - 30 cc v/o o SNG c/ 6 hs (buscar 2
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deposiciones pastosas/día).
f-Medidas de rescate:
-para el 10% de los pacientes que no se logra controlar el sangrado con la
terapia combinada de endoscopía+ terlipresina.
-sonda Sengstaken-Blakemore (SSB): es una medida transitoria como puente a
otra terapéutica más efectiva ya sea nueva endoscopía o shunt porto-cava
(shunt portosistémico transyugular intrahepático- TIPS) ya que la SSB no
puede permanecer por más de 24 hs ( mayor permanencia se asocia a
necrosis de la mucosa y perforación esofágica).
2)Ascitis, PBE y SHR
a-Paracentesis diagnóstica:
Debe realizarse en toda ascitis de reciente inicio, grado 2-3 o en todos los
pacientes hospitalizados por peoría de la ascitis o con cualquier otra
complicación cirrótica. Tiene pocas contraindicaciones para su realización
(fibrinólisis clínica, CID).
Objetivos:
-Descartar diagnósticos diferenciales: si no es claro el mecanismo de la ascitis,
un gradiente albúmina sérica - albúmina liq. Ascitis > 1,1 g% indica que la
causa es la HTP con una exactitud de 97%.
-Valorar riesgo de PBE: una concentración de proteínas totales <15 g%
favorece el desarrollo de PBE y es una indicación para iniciar profilaxis
antibiótica.
-Diagnóstico de PBE: por conteo de PMN y cultivos de líquido de ascitis.
Para entender el tratamiento de la ascitis debe recordarse el mecanismo
fisiopatológico que lo genera: vasodilatación esplacnica > disminución del
volumen circulante efectivo > activación de sistemas neurohumorales
(respuesta simpática y SRAA) > retención hidrosalina > formación de ascitis y
edema. En definitiva, se debe a un balance positivo de sodio por retención
principalmente a nivel tubular distal, en donde la aldosterona juega un rol
fundamental por lo que el tratamiento se enfocará a antagonización de su
acción(espironolactona).
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El tratamiento dependerá de: la extensión de la ascitis, la presencia de
complicaciones ya mencionadas (PBE, ascitis refractaria, hiponatremia, SHR).
b-Ascitis no complicada:
Considerar extensión:
-Grado 1 (leve) : no se trata.
-Grado 2 (moderada): restricción de sodio ( 90 mmol/día) + diuréticos.
-Grado 3 (severa, ascitis tensa): restricción de sodio + diuréticos + paracentesis
evacuadora.
-diuréticos: de elección es la espironolactona . se puede asociar un diurético de
asa en caso de: ascitis refractaria, respuesta parcial a la espironolactona o
para contrarrestar la hiperpotasemia que ésta última genera.
Dosis : la acción de la espironolactona se alcanza a la semana
aproximadamente por lo que los ascensos de dosis deberían realizarse en
pasos semanales, si se asocia furosemide tratar de mantener una relación
espironolactona: furosemide de 2,5:1 para mantener la normocalemia.
Dosis espironolactona: inicial 100 mg/día. ascensos semanales de 100 mg
hasta un máximo de 400 mg/día.
Dosis furosemide: dosis inicial 40 mg/día hasta un máximo de 160 mg/día.
Suspender diuréticos si instala o exacerba: EH, hiponatremia <120 mmol/l a
pesar de restricción de líquidos, insuficiencia renal, hipercalemia y acidosis
metabólica.
-paracentesis evacuadora de gran volumen: terapia de elección en la ascitis
severa. Asociar con albúmina para prevenir la disfunción circulatoria post
paracentesis (la que lleva finalmente a la reacumulación de la ascitis, al SHR y
la hiponatremia dilucional). Albúmina: 8 gr /litro de ascitis drenada. Reponer
lentamente para evitar sobrecarga cardíaca.
c-Ascitis complicada:
-Ascitis refractaria: es la que no responde al tratamiento médico o que recurre
rápidamente, sea por resistencia o respuesta parcial a los diuréticos o por el
desarrollo de complicaciones que contraindican el empleo de diuréticos.
Tratamiento: paracentesis evacuadotas de gran volumen reiteradas, TIPS
(si bien es eficiente en el control de la ascitis, no existe evidencia que apoye su
uso en pacientes con enfermedad hepática avanzada. Recordar que se asocia
a alto riesgo de EH), trasplante (esta entidad se asocia a supervivencia media
de 6 meses por lo que deberá considerar el trasplante hepático).
-Peritonitis bacteriana espontánea (PBE):
+Diagnóstico:
A-Clínica: SRIS, dolor abdominal inespecífico, diarrea, agravación de EH.
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B-Análisis de líquido de ascitis obtenido por paracentesis: deberá realizarse
una paracentesis diagnóstica para descartar una PBE en todos los
pacientes con cirrosis y ascitis a la admisión a la unidad, principalmente si
tienen actividad toxoinfecciosa, shock u otras descompensaciones tales
como sangrado variceal, encefalopatía hepática, etc. En los casos que no
presenten clínica de ascitis, debe determinarse la presencia de la misma
por ecografía abdominal y determinar punción diagnóstica si existe
cantidad suficiente de líquido de ascitis para poder realizarla.
Diagnóstico de ascitis: un conteo mayor de 250 PMN/mm3 hace el
diagnóstico de PBE pero si es mayor de 500 PMN/mm3 aumenta su
especificidad.
Los cultivos se realizarán extrayendo 10 cc de líquido de ascitis para
cultivar en frascos de hemocultivos. Los cultivos solo son positivos en un
40-50% de los casos por lo que no son necesarios para hacer el
diagnóstico de PBE pero son importantes para guiar la terapéutica
antibiótica.
La PBE es monomicrobiana en la mayoría de los casos; el aislamiento de
más de un gérmen debe incrementar la sospecha de peritonitis
secundaria.
Sugieren peritonitis secundaria: conteo generalmente mayor al de la
PBE, flora polimicrobiana, glucosa <50 mg/dl, proteínas >1 g/dl, LDH
>225 u/ml.
+Tratamiento:
A-Antibioticoterapia: comenzar con tratamiento empírico tan pronto se
confirme la PBE. Considerando que en la etiopatogenia de la PBE se
encuentra la traslocación de la flora intestinal en un ambiente propicio, el
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tratamiento debe estar enfocado principalmente a BGN,
fundamentalmente E. Coli. En un 25% son responsables cocos gram +,
principalmente neumococo y enterococo siendo más propensos los
pacientes hospitalizados.
No deberían usarse quinolonas en pacientes que la venían recibiendo
como profilaxis, cuando hay alta prevalencia de resistencia a estas o
cuando se sospeche PBE nosocomial.
Tratamientos antibióticos empíricos posibles:
-Ceftriaxona 2 gr i/v c/24 hs ó
-Amoxicilina clavulánico: 1g/0.2 g i/v c/8 hs por 48 hs seguidos por
0,5/0,125 g v/o c/8 hs
-Quinolonas
Duración: 5-7 días
Control de tratamiento antibiótico:
-Clínico: remisión de la actividad infecciosa, mejoría de los signos locales
-Paracentesis de control: si el descenso de conteo de PMN cae menos
del 75% a las 48 hs de iniciar el tratamiento antibiótico, predice con alta
probabilidad falla del tratamiento antibiótico debiéndose sospechar
resistencia antibiótica o peritonitis secundaria.
B-Albúmina: como prevención del SHR ya que se presenta como complicación
en el 30% de las PBE y se asocia a pobre pronóstico.
Dosis: 1,5 g/kg al inicio y 1g/k al tercer día.
C- Profilaxis de PBE: deberá realizarse profilaxis antibiótica en 3 situaciones
de alto riesgo para PBE:
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-Sangrado variceal : norfloxacina v/o si la enfermedad hepática es leve o
ceftriaxona i/v si la enfermedad hepática es severa ( ej encefalopatía,
ascitis, BT > 3, malnutrición). Realizarla por 7 días.
-Contenido proteico de líquido de ascitis < 15g/l en enfermedad hepática
avanzada, definida por Child-Pugh score >9 puntos, BT > 3 mg/dl o
insuficiencia renal con creatininemia >1.2 mg/dl o hiponatremia < 130
meq/l. Norfloxacina vo 400 mg/día de 6-12 meses.
-PBE previa ( profilaxis secundaria): norfloxacina vo 400 mg/día. Duración
discutida.
d-Sindrome hepatorrenal (SHR):
Se define por la presencia de insuficiencia renal en pacientes con enfermedad
hepática avanzada en ausencia de una causa identificable por lo que es un
diagnóstico de exclusión.
Criterios diagnósticos :
-Cirrosis con ascitis.
-Creatininemia > 1,5 mg%.
-Descarta shock, hipovolemia y uso reciente tratamiento de drogas
nefrotóxicas.
-Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal (ya que se trata de un
trastorno funcional) evidenciado por ecografía normal, ausencia de
proteinuria y ausencia de hematuria.
Clasificación:
-SHR tipo 1: rápidamente progresivo, de peor pronóstico. Sobrevida media de
1 mes.
-SHR tipo 2: de progresión más lenta.
Tratamiento: referido principalmente a SHR 1 dado su pobre pronóstico.
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Medidas generales: realizar una estrecha monitorización clínica y paraclínica,
principalmente del balance hídrico evitando la sobrehidratación y agravación de
la hiponatremia. Ser insistentes en la búsqueda de focos infecciosos que lo
puedan estar desencadenando ( principalmente PBE como ya se mencionó).
Diuréticos: suspenderlos ya que es un requisito necesario para realizar
diagnóstico de SHR. No existen datos que soporten el uso de diuréticos de
asa en el SHR1. Contraindicada la espironolactona por riesgo de
hiperpotasemia.
Medidas específicas: enfocadas a interrumpir la cadena fisiopatológica del SHR
que se inicia con la vasodilatación esplácnica y reducción del volumen
circulante efectivo.
Terlipresina: dosis inicial: 1 mg i/v c/4-6 hs, dosis máxima: 2mg c/4-6 hs.
Duración: hasta alcanzar el objetivo terapéutico de creatininemia < 1,5 mg% e
incrementar la presión arterial, la diuresis y la natremia.
Media de duración del tratamiento: 14 días.
Como alternativa a la terlipresina pero sin suficiente evidencia, es la
noradrenalina.
Asociar albúmina: 1 g/k inicial seguido de 40 grs/día.
TIPS: aún existen pocos datos para soportar su uso en el SHR tipo 1.
Terapia de reemplazo renal : iguales indicaciones que en otras entidades
(hipervolemia, acidosis, hieprcalemia, etc).
Trasplante hepático: terapia de elección para el SHR.
Profilaxis de SHR: ya se mencionó el uso de albúmina en la PBE como
profilaxis del SHR.
3)Encefalopatía hepática
Espectro amplio de manifestaciones neuropsiquiátricas en paciente con cirrosis
avanzada. Se trata de un diagnóstico de exclusión por lo que hay que descartar
otras causas cuando se sospechen.
Su etiopatogenia consiste en el pasaje de sustancias neurotóxicas desde la
circulación portal directamente a la circulación sistémica a través de shunts
portosistémicos donde juega un rol fundamental el amonio. Por lo tanto una
amoniemia elevada puede apoyar el diagnóstico de EH. Otros mecanismos
propuestos son elevación de benzodiacepinas endógenas, producción de
falsos neurotransmisores por disminución de niveles de aminoácidos de
cadena ramificada (AACR), aumento de radicales libres, etc a los que se están
orientando nuevas estrategias terapéuticas.
a-Tratamiento:
Medidas generales: buscar siempre la causa precipitante (infecciones,
disionías, sangrado digestivo, psicofármacos, hipovolemia, constipación etc).
Recordar que la EH es una de las principales complicaciones de la colocación
de TIPS por lo que si es severa, puede forzar a su reoclusión.
No está indicada la restricción proteica. Debe realizarse un aporte proteico
normal ya que son pacientes frecuentemente desnutridos y esto se asocia a
mayores complicaciones y peor pronóstico. Son preferibles las proteínas
vegetales a las animales ya que mejoran el balance nitrogenado sin agravar la
EH. Un alto contenido de fibras en la dieta acelera el tránsito intestinal y reduce
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su pH, con lo que desciende la producción de amonio. No se ha demostrado
que el aporte de AACR mejore la sobrevida.
Tratamiento farmacológico: tienen como objetivo el descenso de la amoniemia
principalmente reduciendo su producción a nivel intestinal y colónico.
A-reducción de la producción intestinal:
Disacáridos no absorbibles: lactulón: primera línea de tratamiento.
Dosis oral: 45 ml inicialmente, repetir en cada hora hasta lograr deposición.
Mantenimiento: 15-45 ml c/8-12 hs con objetivo de 2-4 deposiciones diarias.
Rectal: enema de 300 ml en 1 litro de agua, repitiendo cada 2 hs.
B-antibioticoterapia: rifaximina.
Usada frecuentemente como segunda línea en asociación con lactulón.
Dosis: 400 mg v/o c/8-12 hs por 5 a 10 días.
Existiría un rol sinérgico entre los disacáridos no reabsorbibles y la
antibioticoterapia por lo que hay que asociarlos.
C-aumento de la captación tisular de amonio: l-ornitina - l-aspartato( hepamerz) : aumenta la captación de amonio a nivel hepático y muscular para la
síntesis de urea y glutamina respectivamente.
Dosis: 1 a 3 sobres/día ( 3 a 9 gramos) después de las comidas.
Como en las otras complicaciones mencionadas, si bien la EH no es
considerada en el score MELD, el trasplante hepático es el tratamiento
definitivo.
Referencias
Ali Al-Khafaji, MD, MPH; David T. Huang, MD, MPH. Critical care management
of patients with end-stage liver disease. Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 5
1157-1266.
Guadalupe Garcia-Tsao, Arun J. Sanyal, Norman D. Grace, William Carey:
Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal
Hemorrhage in Cirrhosis. Hepatology, Vol. 46, No. 3, 2007 922-938.
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EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous
bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis- Journal of
Hepatology 2010 vol. 53 j 397-417.
WGO Practice Guideline: Condition: Management of Ascites Complicating
Cirrhosis in Adults. guidelines@worldgastroenterology.org
Mauro Bernardi, Caterina Maggioli and Giacomo Zaccherini: Human albumin in
the management ofcomplications of liver cirrhosis Critical care 2012
http://ccforum.com/content/16/2/211.
Nader Dbouk, Brendan M. McGuire. Hepatic Encephalopathy: A Review of Its
Pathophysiology and Treatment. Current Treatment Options in
Gastroenterology 2006, 9:464-474.
Zdravka Zafirova and Michael O’Connor : Hepatic encephalopathy: current
management strategies and treatment, including management and monitoring
of cerebral edema and intracranial hypertension in fulminant hepatic failure.
Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:121-127.
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