Cirugía de hernia inguinal Reparación de hernias inguinales Qué son las hernias Una hernia (o "ruptura") es una debilidad o un defecto en la pared del abdomen. Esta debilidad puede estar presente en el nacimiento. O puede generarse por el desgaste de la vida diaria. Aunque los hombres son más propensos a tener hernias, también se presentan en mujeres y niños. De hecho, las hernias son tan comunes que las personas de cualquier edad pueden desarrollarlas. La mayoría de las hernias no son potencialmente mortales. Pero el tratamiento puede ayudar a eliminar el malestar y evitar complicaciones. 2 Cuando se forma un bulto Una debilidad o rotura de la pared abdominal permite que el conte­ nido del abdomen empuje hacia afuera. Esto causa a menudo un bulto bajo la piel. También puede causar incomodidad o dolor. Los síntomas dependen del tamaño y la ubicación de la hernia. Los sín­ tomas comunes incluyen: •Unbultoenlaingle,elabdomen,losmuslosolosgenitales.El bulto puede aumentar de tamaño cuando se pone de pie y desapa­ recer cuando se acuesta. •Malestarodolorqueespeoralfinaldeldíaodespuésdeestarde piedurantelargosperíodos. •Dolorcuandolevantacosas,tose,estornudaohaceactividades físicas. •Unasensacióndedebilidadodepresiónenlaingle. •Molestiaodoloralorinaroevacuarlosintestinos. Cómo se tratan las hernias Unahernianosecuraporsísola.Senecesitacirugíaparareparareldefectoenlaparedabdomi­ nal.Sinosetrata,laherniapuedeagrandarse.Tambiénpuedeconduciragravescomplicaciones médicas.Afortunadamente,lacirugíadeherniasepuedehacerdemanerarápidaysegura.A continuaciónsemuestraunadescripcióngeneraldeltratamientoquirúrgico. Su evaluación Tratamiento quirúrgico Su recuperación Sucirujanoleharápreguntas acerca de sus síntomas y su salud engeneral.Tambiénleharán un examen físico. Enalgunocasos,variosexá­ menes son necesarios para asegurarsedequeestélosufi­ cientemente saludable para unacirugía. Enalgunoscasoslacirugía se hace usando un laparosco­ pio,instrumentosespecialesy pequeñas incisiones. En otros casos,seutilizalacirugía abierta.Generalmente,puede volverasucasaelmismodíade lacirugía. Despuésdelacirugía,espro­ bablequepuedaregresara su rutina normal en un corto plazo.Lareparacióndelaher­ niatambiénleharámásfácil disfrutardelasactividadesdia­ rias sin dolor o preocupación. Qué hay en este libro Qué son las hernias Su hernia y cómo se corrige La cirugía El abdomen y la ingle 4 Hernias inguinales indirectas 10 Su experiencia quirúrgica 14 Áreas de debilidad 5 Hernias inguinales directas 11 Su recuperación 15 Ubicaciones de las hernias 6 Reparación de hernias inguinales 12 Cómo se presenta una hernia 7 Por qué la cirugía funciona 8 3 El abdomen y la ingle Las hernias se producen cuando una parte del cuerpo sobresale dentro de un área donde no debería. Más a menudo, esto ocurre cuando los tejidos en el abdomen se abultan a través de una abertura en la ingle. Normalmente, el abdomen y la ingle se mantienen separados por una pared de músculo y tejido. Las únicas aberturas naturales que tiene esta pared son pequeños túneles que se llaman canales. Esto permite que pasen nervios, vasos sanguíneos y otras estructuras entre las dos zonas. La pared abdominal Piel Grasa Vista frontal Láminas delgadas de mús­ culo encierran los intestinos y otros órganos en el abdomen. Tejido conectivo (fascia) ayuda a unir los músculos abdominales juntos. El canal inguinal es un túnel en la ingle. Está formado por capas de músculos y otros tejidos en la pared abdominal. El canal femoral es un túnel en la pared abdominal que permite que los vasos sanguíneos y los nervios pasen a través de la ingle a la pierna. El cordón espermático pasa a través del canal inguinal y se conecta con el testículo. Vista lateral Músculo Músculo Tejido conectivo Peritoneo Intestinos (situado detrás de la pared abdominal) Tejido conectivo Epiplón Intestinos Canal inguinal Canal femoral La pared abdominal está formada por capas de tejido, como músculos y tejido conectivo. Ayuda a proteger y encerrar los intestinos y otros órganos. 4 Áreas de debilidad Ciertas zonas de la pared abdominal son naturalmente propensas a la debilidad. Con el tiempo y las tensiones físicas, estas zonas pueden debilitarse aún más y romperse. Esto puede permitir que los intestinos u otros tejidos sobresalgan a través de la abertura. Puede ser útil pensar en la pared abdominal como la goma de un neumático de bicicleta. Si un lugar en el exterior de la cubierta de neumático se debilita y se deshilacha, el tubo interior saldrá hacia afuera. ¿Qué hace que una zona se debilite? Cualquier abertura en la pared abdominal es propensa adebilidad.Estoincluyeloscanaleseneláreadelaingle. Tambiénincluyeaberturasanterioresquehancerrado,tales comoelombligooelsitiodeunaincisiónquirúrgicacicatri­ zada.Enotraszonas,laparedabdominalpuededebilitarsepor unalesiónoenvejecimiento. Áreas débiles en hombres La mayoría de las hernias se producen en los hombres en o cerca delcanalinguinal.Aquíesdondelosnerviosyvasospasarentre laingleyelabdomen. La región umbilical es donde el cordón umbilical una vez pasó a través de la pared abdominal. La región inguinal se encuentra alrededor del canal inguinal. La región femoral incluye el canal femoral. Escroto Áreas débiles en mujeres Comoloshombres,lasmujerestienenmásprobabilidadesdetener herniasenlazonainguinal.Perolasmujeressonmáspropensasa tener hernias femorales que los hombres. Los contenidos del abdomen pueden sobresalir hacia fuera a través de la pared abdominal como el tubo interior de un neumático de bicicleta desgastado. La región umbilical es donde el cordón umbilical una vez pasó a través de la pared abdominal. La región inguinal es donde un ligamento y otras estructuras pasan entre la ingle y el abdomen. La región femoral incluye el canal femoral. Labios 5 Ubicaciones de hernias El tipo de hernia que usted tiene depende de dónde se encuentra. Las hernias inguinales se forman en la ingle, en o cerca del canal inguinal. Otros tipos se forman en el abdomen o en otras partes de la ingle. Las hernias pueden formar también en ambos lados del cuerpo (hernias bilaterales) o repetirse en el mismo lugar (hernias recurrentes). En algunos casos, usted puede tener más de un tipo a la vez. Hernias inguinales Lasherniasinguinalesse producenenlaingle.Ellas sonalgunosdelostiposmás comunes de hernias. Las hernias inguinales directas se producen en la ingle alrededor de la abertura para el canal inguinal. Las hernias inguinales indirec­ tas tienen lugar en la ingle, en la apertura del canal inguinal. 6 Otras hernias Lasherniasabdominalesmásamenudoseformanalrededor delombligooenelsitiodeunacirugíaprevia.Lashernias femoralesseproduceneneláreadelaingleinferior. La hernia laparotómica (eventración) tienen lugar en el lugar de un incisión quirúrgica previa. Las hernias epigástricas se desarrollan en la parte superior del abdomen en la línea media. Las hernias umbilicales se presentan en el ombligo. Las hernias femorales se desarrollan en el canal femoral. Cómo se presenta una hernia Aunque el bulto de una hernia puede aparecer de repente, las hernias suelen tardar años en desarrollarse. Ellas se hacen más grandes cuando la presión en el interior del cuerpo presiona los intestinos u otros tejidos a través de una zona débil. Con el tiempo, estos tejidos pueden sobresalir hacia fuera debajo de la piel del abdomen. O bien, pueden abultarse en la ingle, el muslo, el escroto o los labios. En algunos casos, el tejido muscular puede atrapar fuertemente una porción de intestino . Esto puede causar dolor grave y requerir tratamiento inmediato. La pared se debilita o rompe Defecto Intestino en el saco de la hernia Elrevestimientoabdominal sobresaleatravésdeunárea débilycomienzaaformarel saco de la hernia. El saco puedecontenergrasa,intestino uotrostejidos.Enestepunto, la hernia puede o no causar una protuberanciavisible. El intestino empuja hacia el interior del saco Intestino A medida que el intestino empuja aúnmáshaciaelinteriordel saco,seformaunaprotuberancia visible.Elbultosepuedeaplanar cuando se acuesta o lo empuja hacia adentro. Esto se llama hernia reducible y no causa nin­ gúnpeligroinmediato. El intestino puede quedar atrapado Intestino atrapado El saco que contiene el intestino puede quedar atrapado por el músculo(encarcelado).Siesto sucede,nopodrádeaplastar el bulto. También puede tener dolor. Es posible que sea necesario su tratamiento inmediato. El intestino puede quedar estrangulado Intestino estrangulado Si el intestino queda fuerte­ menteatrapado,seestrangula. Lazonaestranguladapierde suministrosanguíneoypue­ den morir. Esto puede causar dolorseveroybloquearelintes­ tino.Cirugíadeemergencia esnecesariaparaaliviarlaobs­ trucción. 7 Por qué la cirugía funciona Tanto la cirugía laparoscópica y como abierta trata una hernia reparando la zona debilitada en la pared abdominal. Se hace una incisión de modo que el cirujano tenga una visión de la hernia, ya sea directamente o a través del laparoscopio. En el caso de la laparoscopia, instrumentos especiales se insertan a través de unas pocas pequeñas incisiones para realizar la cirugía. Pero con la cirugía abierta, la reparación se realiza través de la incisión única más grande. Para reparar el defecto, el tejido muscular y conectivo se pueden coser (suturar) juntos. Esto representa una "reparación tradicional". Más a menudo, sin embargo, los materiales especiales de malla se utilizan para parchar el área débil y hacer una "reparación sin tensión". 8 Las capas de la pared abdominal Laparedabdominalsecomponedecapasdemúsculo,grasayotros tejidos.Estascapastrabajanjuntasparadarfuerzaalaparedabdo­ minal.Durantelacirugíadehernia,elobjetivoeslareparaciónde ladebilidadeneltejidomuscularyconectivo.Estoimpidequelos intestinosuotrostejidossobresalganunavezmás. Los tejidos que se pueden debilitar: Músculo abdominal Tejido conectivo Los tejidos que pueden sobresalir través de la zona debilitada: Intestino Peritoneo (el revestimiento interior del abdomen) Grasa Piel Reparaciones tradicionales Pararealizarunareparación tradicional,serealizauna incisión sobre la hernia. El tejido muscular que rodea la zonadebilitadaacontinuación se cose junto para reparar el defecto. La incisión se cierra conpuntosdesutura,grapas, cintaquirúrgicaopegamento especial. Este método se puede utilizarpararepararcualquier tipo de hernia. Incisión Músculo Defecto Grasa Reparaciones sin tensión con malla Lamayoríadelasherniassetratanconreparaciones"sintensión".Estaesunacirugíaqueuti­ lizamaterialesespecialesdemallaparareparareláreadebilitada.Adiferenciadelasreparaciones tradicionales,elmúsculoabdominalnosesutura.Encambio,lamallacubreeláreadebilitada comounparche.Estoreparaeldefectosin"tensión"enlosmúsculos.Tambiénhacequelarecupe­ raciónmásrápidaymenosdolorosa.Lamallaestáhechadeunplásticofuerteyflexiblequeperma­ neceenelcuerpo.Coneltiempo,lostejidoscercanoscrecenenlamallaparareforzarlareparación. Dónde se coloca la malla Lasreparacionessintensiónserealizanendiferentesmaneras.Enalgunoscasos,losmaterialesde mallasecolocanenelfrentedelazonadebilitada(reparaciónanterior).Enotros,lamallasecoloca detrásdelazonadébil(reparaciónposterior).Enocasiones,seutilizaunareparacióncombinada. Reparación frontal Parche delante de defecto Serealizaunaincisiónsobre la hernia. Un "parche" de malla se coloca entonces en elfrentedelazonadébil.El parche se sutura a los tejidos cercanos para mantenerlo en sulugar. Reparación trasera Parche detrás del defecto Malla en el frente y detrás del defecto Malla a través del defecto Serealizaunaincisiónsobre la hernia. Un "parche" de malla secolocadetrásdelazona débil.Luegosesuturaalos tejidos cercanos. La presión dentro del abdomen ayuda a mantener el parche en su lugar. Reparación combinada Serealizaunaincisiónsobre lahernia.Dispositivosdemalla secolocandelanteydetrás delazonadébil.Enalgunos casos,estetipodereparación incluye malla que pasa a travésdeldefectoenlapared abdominal. 9 Qué son las hernias inguinales Las hernias inguinales (en la ingle) son frecuentes tanto en hombres como en mujeres. Existen dos tipos: hernias inguinales indirectas y her­ nias inguinales directas. Se forman en o cerca de un túnel entre el abdomen y la ingle llamado el canal inguinal. Puesto que estas hernias se forman en la misma zona, el cirujano puede no ser capaz de determinar qué tipo de hernia tiene antes de la cirugía. En cualquier caso, el cirujano podrá identificar y reparar cualquier tipo de hernia durante la cirugía. Hernias inguinales indirectas Unaherniainguinalindirectaseformaenlaaperturainteriordel canalinguinal(elanilloinguinalinterno).Estaesunáreaquees naturalmente propensa a la debilidad. Con el tiempo y los efectos delagravedad,elintestinopuedepresionarhaciadentrodelcanaly formarunbultoenlaingle. Intestino que sobresale hacia adentro del anillo inguinal interno debilitado Bulto Escroto Hernias inguinales indirectas en hombres Hernias inguinales indirectas en mujeres Lasherniasinguinalesindirectassonlashernias máscomunesenloshombres.Amedidaqueun fetovarónsedesarrollaenelútero,lostestículos setrasladandesdeelabdomenhaciaabajoatravés delcanalinguinalhaciaelescroto.Silostejidos querodeanelcanalnosecierrancorrectamente, unaherniapuedeseguirelmismocaminoenel futuro.Estosignificaqueelintestinoavecespue­ densobresaliratravésdelcanalhaciadentrodel escroto. Lasherniasinguinalesindirectastambiénpueden tenerlugarenlasmujeres.Amedidaqueunfeto femeninosedesarrollaenelútero,losligamentosy otras estructuras se trasladan desde el abdomen hacia abajoatravésdelcanalinguinal.Silostejidosque rodeanelcanalnosecierrancorrectamente,una herniapuedeseguirelmismocaminoenelfuturo. Estosignificaqueelintestinoavecespuedensobre­ saliratravésdelcanalhacialoslabios. 10 Hernias inguinales directas Lasherniasdirectassonsimilaresalasherniasindirectas,peromenos frecuentes. Se forman en una debilidad en la pared abdominal cerca delaaberturadelcanalinguinal(elanilloinguinalinterno).Con eltiempo,elintestinopuedepresionartravésdelazonadebilitaday generarunaprotuberanciaenlaingle. Anillo inguinal interno Intestino que presiona a través del defecto Bulto Hernias inguinales directas en hombres y mujeres Loshombressonmáspropensosalasherniasdirectas.Peropueden ocurrirencualquieradelosdossex o s , especialmentedespuésdelos 40 años de edad. Hernias directas suelen empeorar con la edad o el estrésfísico.Tambiénpuedentenerlugaralmismotiempoqueuna herniaindirecta.Porestarazón,eláreadirectatambiénpuederefor­ zarsedurantelacirugíaparaunaherniaindirecta. 11 Reparación de hernias inguinales Reducción de la hernia Leharánunaincisiónsobrelazonadebilitada.Laherniaentoncesse reduce empujando el saco de la hernia y cualquier tejido que sobre­ saledevueltahaciaelabdomen.Siesnecesario,elsacosepuede ligayretirarse.Acontinuaciónsepuedereparareldefecto. El cirujano hablará con usted acerca del mejor método para reparar la hernia inguinal. En algunos casos, se usa la reparación tradicional. Más a menudo, un dispositivo de malla se utiliza para hacer una reparación sin tensión. Con el tiempo, tejido nuevo crece en la malla. Esto fortalecerá la reparación y ayudar a evitar que la hernia vuelva a desarrollarse. Saco de la hernia en reducción Reparación con un parche Unparchedemallafinasecolocaenfrentedeodetrásdel defecto.Luegosefijaalostejidoscercanos.Unavezqueel parcheestáensulugar,lapielsecierraconpuntosdesutura, grapas,cintaquirúrgicaopegamentoespecial. Parche de malla delante del defecto Vista lateral Parche de malla Cordón espermático Defecto Piel 12 Reparación con un tapón y parche Untapóndemallaseutilizaparallenarelagujeroenlaparedabdominal. Un parche de malla se fija entonces sobre el defecto para proporcionar resis­ tencia.Unavezqueelparcheestáensulugar,lapielsecierraconpuntosde sutura,grapas,cintaquirúrgicaopegamentoespecial. Parche Tapón de malla en el defecto Vista lateral Piel Parche de malla Cordón espermático Defecto Tapón de malla Reparación con un dispositivo de combinación Undispositivodecombinaciónutilizaparchesdemallacolocadosdelanteydetrás deldefecto.Estánconectadosporunpuentedemallaquepasaatravésdelaaber­ turaenlaparedabdominal.Unavezquelamallasefijaensulugar,lapielse cierraconpuntosdesutura,grapas,cintaquirúrgicaopegamentoespecial. Parche por encima del defecto Vista lateral Malla de conexión en el interior del defecto Cordón espermático Parches de malla Malla dentro del defecto Piel 13 La experiencia quirúrgica El primer paso en la preparación para la cirugía es realizarse un examen físico. El cirujano también le preguntará acerca de sus antecedentes médicos. Entonces usted y su cirujano programarán una fecha para la cirugía. Siga los consejos de su cirujano sobre cómo prepararse para el procedimiento La mayoría de las personas se van a sus casas el mismo día, no importa si han tenido una cirugía laparoscópica o abierta. En algunos casos, sin embargo, una estancia de una noche en el hospital puede ser necesaria. 14 Su historia clínica y examen físico Sucirujanoleharápreguntasacercadesussíntomas,susaludycual­ quierantecedentedeproblemasdehernia.Luegoselerealizaráun examenfísico.Selepuedepedirquetosaoaprietelosmúsculosdelestó­ magomientrasqueelcirujanocompruebasihaysignosdeunaher­ nia.Tambiénpuedesernecesariosalgunosexámenesparaasegurarse dequeestálosuficientementesanocomoparalacirugía. Preparación para la cirugía Elcirujanohablaráconustedacercadelapreparaciónparalacirugía. Sigatodaslasinstruccionesqueledenyasegúresede: •informarlealcirujanoquémedicamentos,suplementosohierbasmedici­ nalestoma.Estoincluyeartículostantorecetadoscomodeventalibre. •dejardetomaraspirina,ibuprofenoynaproxenosegúnleindiquen. •coordinarconalgúnamigoofamiliaradultoparaquepueda llevarleacasadespuésdelacirugía. •dejardefumar.Fumarafectaelflujosanguíneoypuederetrasarla cicatrización. •lavarsesuavementelazonaquirúrgicalanocheantesdelacirugía. •nobebernicomernadadespuésdelamedianocheantesdelprocedi­ miento. El día de la cirugía Lleguealhospitalocentroquirúrgicoenelhorarioprogramado. Selepediráquesepongaunabatadehospital.Luegoselecolocaráuna víaintravenosaparaadministrarlemedicamentosylíquidos.Pocoantes delacirugía,unanestesiólogohablaráconusted.Éloellaleexplicará lostiposdeanestesiaqueseutilizaparaevitareldolordurantelaciru­ gía.Probablementeseleaplicaráunaomásdelassiguientesanestesias: Riesgos y complicaciones •Sedaciónmonitorizadaparaquesemantengarelajadoysomnoliento. •Infección •Anestesialocalparaadormecereláreaaintervenir •Entumecimientoodolor enlaingleolapierna •Anestesiaregional,queseusaparaadormeceráreasespecíficasdel cuerpo. Lacirugíadeherniaes segura,perotienesusries­ gos,queabarcan: •Sangrado •Anestesiageneralqueloduermedurantelacirugía. •Riesgodequelahernia reaparezca Después de la cirugía •Dañoalostestículos o a la función testicular Cuandofinaliceelprocedimiento,selellevaráaláreaderecuperación paraquedescanse.Semonitorizarásupresiónarterialysufrecuencia cardíaca.Lepondránunvendajeenellugardelaintervención.Para ayudarareducirlasmolestias,seleadministraránanalgésicos.También se le puede pedir que realice ejercicios respiratorios para mantener sus pulmonesdespejados.Luego,selepediráqueselevanteycamine.Esto ayudaaprevenirlaformacióndecoágulossanguíneosenlaspiernas. Puedesirseacasacuandoelcirujanoseloindique. •Riesgosdelaanestesia •Complicacionesdela malla •Incapacidadparaorinar •Lesiónenlavejigaolos intestinos 15 Su recuperación Ayude a que su cirugía sea un éxito mediante la adopción de un papel activo en su recuperación. Para empezar, reduzca el dolor y la hinchazón. Luego comience a realizar lentamente sus actividades de rutina. ara obtener los mejores resultados, tome caminatas cortas tan pronto como pueda. Esto ayuda a prevenir la formación de coágulos sanguíneos en las piernas. También ayudará a acelerar la curación. Siga los consejos de su cirujano respecto al cuidado de la incisión. Y asegúrese de mantener las citas para las visitas de seguimiento. Reducción de la hinchazón Esposiblequelahinchazónempeoredespuésdeunosdías.Estosedebea quelasangreyloslíquidossepuedenacumularenlaingleylosgenitales. Paraayudarareducirlahinchazón,puedeponerunabolsadehieloo unabolsadeguisantescongeladosenunpañodelgado.Acontinuación, coloquelatoallaeneláreainflamada3a5vecesaldíadurante15a20 minutosporvez.Paraloshombres,elusoderopainteriordesostén,tales comocalzoncillos,tambiénpuedeayudarareducirelmalestar. Cuidado de la herida Cuidedelaincisiónsiguiendolasindicacionesdesucirujano.Aveces, eláreaalrededordelaincisiónsehincha,cambiadecoloryduele.Siesto ocurre,coloquehieloeneláreadelaincisióncomosedescribeanterior­ mente.Tambiéndebepreguntarasucirujanocuándopuedeempezara bañarseentinanuevamente.Enlamayoríadeloscasos,seríaunodíao dosdespuésdelacirugía. Control del dolor Esprobablequetengaunpocodedolordurantelosprimerosdías. Quizássesientehinchadoycansado.Paraayudarleasentirsemejor, elcirujanolerecetarámedicamentosparaeldolor.Noespereaqueel dolor empeore. Tome sus medicamentos en los horarios que le indica­ ron.Tengaencuentaquealgunosanalgésicospuedencausarestreñi­ miento.Asíquesucirujanopuedesugerirlelaxantesoablandadoresde heces. 16 Cómo retomar la actividad normal Puedecomenzaravolverasurutinatanpronto como le sea posible. Tómese las cosas con tranqui­ lidadalprincipio.Sigatodoslosconsejosdesuciru­ janoparalarecuperación.Lossiguientes consejos pueden ayudar: •Hagacaminatascortasparamejorarlacirculación. •Evitelevantarobjetospesadosdurantealmenos una semana. •Pregunteasucirujanoacercaderegresaraltra­ bajo. •Comasano,alimentosricosenfibraytomemucho líquido. •Puedecomenzaratenerrelacionessexualescuando se sienta listo. Mantenga las citas de seguimiento Mantengalascitasdeseguimientodurantesurecuperación.Esto permitealcirujanoparacomprobarsuprogresoyasegurarsede queestásanandobien.Tambiénpuedenecesitarqueseleretiren lospuntosdesutura,grapasoelvendaje.Durantelasvisitasal consultorio,dígaleasucirujanositienealgúnsíntomanuevo El cirujano también puede ayudar a responder a cualquier preguntaoinquietudquepuedatener. Cuándo debe llamar al cirujano Llame a su cirujano si nota algunodelossiguientessín­ tomas: •Gran hinchazónomoretones(un poco de hinchazóntesticulary moretonesesnormal) •Sangrado •Dolorquevaenaumento •Fiebreporencimade101°F (38.3°C) •Enrojecimientoosupu­ ración de la incisión en aumento •Problemasparaorinar •Náuseasovómitos 17 Sentirse bien de nuevo No permita que una hernia le ponga límites a su vida. Al tomar la decisión de someterse a una cirugía, puede ayudar a eliminar el malestar y evitar problemas a futuro. Esto hace que sea más fácil disfrutar de las actividades de todos los días, incluso si es sólo un día en el trabajo. 2311564 Esteproductonopretendereemplazarlaatenciónmédicaprofesional. Sólosucirujanopuedediagnosticarytratarunproblemamédico. ©2010TheStayWellCompany.www.krames.com800-333-3032Todoslosderechosreservados. 0909