Opt-Out Form for Student Image Publishing Classroom activities and

High School
719-486-6950
Intermediate School
719-486-6830
West Park Elementary
719-486-6890
Opt-Out Form for Student Image Publishing
Classroom activities and school events are sometimes photographed or videotaped by the school or
media groups (newspaper, television, university, district public relations, etc.) In addition, the district or school
may want to post articles, video or photography on district or school websites.
This form applies to classroom activities and school events that are not open to the public. Public events such
as sporting events, theatre productions, etc. are open to the public and are not covered by this form.
If you DO NOT want your childʼs photograph, video and/or electronic image to be published for news media or
school publicity purposes, please complete this form and return it to your child’s school.

I DO NOT wish to have my child photographed or videotaped for purposes of news coverage or school
district publicity.

I will allow my child photographed or videotaped for purposes of news coverage or school district publicity.
Signature of parent/guardian: _____________________________________________
Student's name: _______________________________________________________
School: ______________________________________________________________
Student’s current grade level: _____________________________________________
Date: ________________________________________School year______________
High School
719-486-6950
Intermediate School
719-486-6830
West Park Elementary
719-486-6890
Forma de Permiso Para que Salga Publicada
la Imagen del Estudiante
En las actividades del salón de clase y en los eventos escolares, algunas veces se toman fotografías o
grabaciones de video ya sea para la escuela o para grupos de medios de comunicación (periódicos, televisión,
universidad, relaciones públicas del distrito, etc.). En adición, el distrito o la escuela pueden desear poner
artículos, videos o fotografías en los sitios de la red del distrito o de la escuela.
Esta forma aplica a las actividades del salón de clase y a los eventos escolares que no son abiertos al público.
Los eventos públicos tales como eventos de deportes, producciones de teatro, etc. Son abiertos al público y
no están cubiertos por esta forma.
Si usted NO desea que la imagen de su niño sea publicada en fotografías, videos y/o imagen electrónica para
propósitos de noticias de los medios de comunicación o publicidad escolar, por favor, llene esta forma y
regrésela con su niño a la escuela.
□ Yo no deseo que mi niño sea fotografiado o grabado en video para propósitos de noticias o para la
publicidad del Distrito Escolar.
□ Yo si deseo que mi niño sea fotografiado o grabado en video para propósitos de noticias o para la
publicidad del Distrito Escolar.
Firma del Padre o Tutor: ____________________________________________________________
Nombre del Estudiante: _____________________________________________________________
Escuela: _________________________________________________________________________
Nivel del Grado Actual del Estudiante: __________________________________________________
Fecha: ____________________________________________El año escolar___________________