SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, DECLARACIÓN A TITULO PERSONAL Y EXIMICIÓN DE RESPONSABILIDAD CIVIL Rafaela,………… de…………………………………………. de 20………...Por medio de la presente, el que suscribe, Señor:…………………………………………………………………………. Identificado con D.N.I. Nº:………………………………………solicita la inscripción como jugador de los Torneos de fútbol AMISTAD RAFAELA que se organizan y desarrollan en los predios de: Fútbol 7 Rafaela, cito en Montes de Oca y Garrapa; Campo de los Hermanos Maristas, cito en Ruta 70 Km 85, Atilra, sito en Guaraní y Báscolo, El Potrero, sito en J. Beltramino y Marchini, La Redó, sito en calle Marchini y cualquier otro predio utilizado en el futuro, todos en la ciudad de Rafaela, provincia de Santa Fe. Así mismo deja constancia por la presente que la Organización de los Torneos de fútbol AMISTAD RAFAELA, le ha exigido un certificado de aptitud física extendido por profesional médico de conformidad con los términos del Art. 6° del Anexo 1 del decreto 1821/2004 reglamentario de la ley numero 139 de la CABA. Declara que el mismo le ha sido extendido encontrándose en su poder, por lo que exime a la organización de toda responsabilidad por la falta de entrega del certificado requerido. Adicionalmente al certificado requerido declara saber que está en condiciones físicas y de salud suficiente para la práctica de dichos torneos de fútbol, asumiendo la responsabilidad que se desprende de la presente declaración. Asimismo manifiesta conocer y aceptar tanto el reglamento general de los Torneos de fútbol AMISTAD RAFAELA como los fallos de los árbitros y del tribunal de disciplina. Expresado todo lo cual le solicita a la Organización de los torneos de fútbol AMISTAD RAFAELA la inscripción de manera voluntaria en las actividades allí organizadas, liberando en virtud del presente documento tanto a los organizadores como a el o los propietarios de los predios anteriormente mencionados de cualquier responsabilidad que les cupiere por las contingencias de la práctica del deporte o las actividades desarrolladas dentro del predio o frente a cualquier lesión y/o agravamiento de lesión que pudiera recibir con o sin la intervención de terceros durante el desarrollo de las actividades, frente a cualquier reclamo que el organizado o el o los propietarios del predio reciba/n de terceros y que tenga origen en su actuación o comportamiento, asume el compromiso de mantenerlos a ambos; organizador y propietario, indemnes frente a los mismos. Así mismo deja constancia, con carácter de declaración jurada, que se compromete a mantener indemnes tanto a la organización como a el o los propietarios del predio, frente a cualquier daño que sufra en las instalaciones, antes durante y/o después de la práctica deportiva, frente a cualquier daño que puedan sufrir, los bienes que ingresase al predio, frente a cualquier daño que reciban las personas que ingresen con él como acompañantes no inscriptos. Esta declaración se mantendrá vigente mientras el solicitante intervenga en este o cualquier otro torneo y/o actividad deportiva o social en los predios mencionados y/u organizada por la organización, cabiéndole de corresponder, las sanciones contempladas en la Ley Nº 23184 – Ley de Violencia en Espectáculos Deportivos. A los efectos expresados se guarda una copia en poder de la organización. Firma……………………………. Aclaración………………….…………………………….. D.N.I……………………….. Teléfono…………………………………….………... E-mail………….……………………………………………………….