Dr. Richard Broth 10801 Lockwood Drive Suite 300 Silver Spring, MD 20901 Phone: (301) 681-0004 Fax: (301) 593-1981 Nombre del Paciente: ___________________________________________________ PRIMERO SEGUNDO APELLIDO Direccion: ____________________________________________________________ Ciudad: ________________________ Estado:________ Codigo Postal:___________ # de Telefono: (Porfavor indique el mejor # de contacto) Celular: _____________________________________________ Casa: _____________________________________________ Trabajo: _____________________________________________ # de su Pareja: ___________________________________________ # de Seguro Social: ____-____-_____ Fecha de Nacimiento: ___/___/_______ Empleador: _______________ # de Telefono del Empleador: ___________________ Informacion de Su Seguro Medico: Seguro Primario: Nombre de su Seguro: ____________________ # de Telefono: _________________ # del Grupo: _________________________ # de Poliza: ______________________ Nombre del Dueño de la Poliza: ___________________________________________ Empleador del Dueño de la Poliza: _________________________________________ Fecha de Nacimiento del Dueño de la Poliza: __/__/____ # de Seguro Social del Dueño de la Poliza: _____-_____-_____ Seguro Secundario: Nombre de su Seguro: ____________________ # de Telefono: _________________ # del Grupo: _________________________ # de Poliza: ______________________ Nombre del Dueño de la Poliza: ___________________________________________ Empleador del Dueño de la Poliza: _________________________________________ Fecha de Nacimiento del Dueño de la Poliza: __/__/____ # de Seguro Social del Dueño de la Poliza: Yo, Autorizo al medico y cualquier personal calificado para desempeñar sobre mi, por ultrasonido o cualquier otro cuidado incluyendo tratamiento necesario para el bienestar de mi o mi hijo no nacido. Reconozco que la practica de la medicinia y/o ultrasonido no es una ciencia exacta y que no se puede garantizar el resultado de tratamiento y/o mi embarzo. Firma del Paciente: ___________________________________ Fecha: ___________________ Yo, Autorizo mis beneficios de mi seguro que sean pagados directamente a TLC Perinatal, dándome cuenta de que soy responsable de pagar los servicios no cubiertos o negados. En dado caso de que mi compañia de seguros niegue el pago por cualquier razon, yo reconozco que soy responsable por el pago de los servicios. Firma del Paciente: ___________________________________ Fecha: ___________________ Yo, Autorizo la entrega de mi informacion a la compania de seguros mencionada anteriormente con respecto a mi estado de salud y con el proposito de transmitir los reclamos de pago. Tambien autorizo que mi informacion medica sea transferido a mi medico de referencia o cualquier otro medico que sea recomendado por su oficina para la continuacion de mi cuidado medico. Entiendo que la informacion transferida solo consistirá de las visitas en TLC Perinatal. Firma del Paciente: ___________________________________ Fecha: ___________________