Seguimiento a Largo Plazo de una Fractura del Tercio Medio

Revista Dental de Chile
2001; 92 (2): 15- 18
Autores:
Reporte Clínico
Seguimiento a Largo Plazo de una Fractura
del Tercio Medio Radicular
Long Time Follow-Up of a Root Fracture
of Middle Third of the Root
Eugenia Henríquez D’Aquino (1)
Ricardo Jorquera Gallardo (1)
(1) Académicos Area de Odontopediatría. Facultad
de Odontología Universidad de Chile.
Dirección de los autores: Avenida Santa María 571,
2° piso, Area de Odontopediatría.
Resumen
Se reporta el caso de una fractura horizontal del tercio medio radicular en un incisivo superior. El tratamiento involucró el
reposicionamiento y fijación del diente lesionado y el tratamiento endodóntico con Hidróxido de calcio. Se describe la exitosa
curación de la línea de fractura y la importancia del seguimiento por 7 años de este caso.
Summary
A case of severe root fracture of middle third of the root in an upper incisor is reported. Treatment involved the repositioning and
fixation of the injured teeth and endodontic treatment with calcium hidroxide. Its describes the sucessful healing in the fracture
line and the importance of the long time follow-up of seven years of this case.
Key Words: Root fracture, Calcium Hidroxide
Introducción
Cualquier impacto violento y repentino
que afecta a piezas permanentes jóvenes
y a sus estructuras de soporte suele ser
muy destructivo, debido a su proceso de
formación. Las caídas durante el juego,
accidentes de tránsito y deportes son la
mayor causa de injuria; sus consecuencias en la mayoría de los casos son
fracturas coronarias y los dientes más
afectados son los incisivos centrales
superiores (1-2). Pero también existe en
menor proporción un grupo que es afectado por fracturas radiculares, que constituyen una entidad aparte, difícil de abordar desde el punto de vista biológico y
funcional(1-3).
Es por ello que mostramos un tratamiento para fracturas del tercio medio
radicular, basado en el uso de hidróxido
de calcio, poseedor de excelentes
propiedades biológicas y regenerativas(68-13). Presentando en este artículo el caso
de una lesión radicular del tercio medio
tratada hace 7 años con pronóstico
reservado en un comienzo, y su
seguimiento durante este período.
Las fracturas radiculares tienen una forma compleja de recuperación debido a que
involucra al diente en su totalidad. Los
dos mayores problemas son la ubicación
del trazo de fractura y la invasión
bacteriana del mismo(5).
La fractura radicular en dientes permanentes ocurre en individuos jóvenes de sexo
masculino, entre un 0.5 a 7% de los casos
y el grupo etáreo más afectado es de 11 a
20 años, generalmente se le asocia con
fractura del proceso alveolar en conjunto
con otros dientes y se clasifican de
acuerdo al sector involucrado: tercio
apical, medio o coronal(1) .
El tratamiento, evolución y pronóstico de
las fracturas radiculares va a depender de
múltiples factores, pero la fractura localizada en el tercio medio conforma una
lesión difícil de tratar, sobre todo en niños que presentan piezas erupcionadas
inmaduras, debido a lo cual tenemos que
buscar alternativas que nos limiten el daño
y permitan una recuperación
biológicamente satisfactoria.
El diagnóstico de ellas está basado en la
movilidad clínica, desplazamiento del
segmento coronario, palpación suave
sobre la raíz y el estudio radiográfico.
La reparación depende del grado de separación de los fragmentos, movilidad y
localización de la fractura, y según la
severidad del daño podemos efectuar las
siguientes consideraciones: lesiones menores que curan con tejido duro; lesiones
moderadas que causan daño pulpar
cicatrizando con tejido conectivo, y las
lesiones severas, que dan como resultado
necrosis pulpar sin unión a nivel de la
fractura(1-3-9).
Las fracturas radiculares pueden ser del
tipo transversal u oblicua, sencillas o
múltiples; completas o incompletas; esta
fractura en sí misma establece en la raíz
una solución de continuidad que compromete cemento, dentina, pulpa y
periodonto; afectando más a la dentición
permanente(1-15).
Los principales signos y síntomas son
dolor espontáneo y exacerbado a la presión, la movilidad es anormal no transmisible al ápice, extrusión dentaria variaVolumen 92. Nº2 - Página 15
ble, contacto prematuro que altera la
oclusión y laceración de tejidos blandos.
La fractura usualmente es el resultado de
un impacto horizontal. Las fracturas del
tercio medio y apical toman un curso
oblicuo, las de la zona cervical se hacen
más perpendiculares a la raíz. Las
fracturas radiculares necesitan un estudio
radiográfico muy acucioso para asegurar
la detección real de la línea de fractura(1).
El impacto frontal tiende a llevar el fragmento coronario hacia palatino, provocando el estiramiento o sección del tejido
pulpar.
Los factores al momento de la injuria que
afectan el pronóstico son: el desarrollo del
conducto radicular (ancho del ápice) y el
grado de desplazamiento del fragmento
coronario(1-15). La terapia dependerá de
dos situaciones: seccionamiento pulpar
o infección bacteriana. Si ocurre lo
primero se formaría un callo dentinario
entre los dos fragmentos con aposición
de cemento en la periferia, proceso que
perdura por varios años(9). Si la pulpa
está seccionada, la revascularización de
la parte coronaria debe producirse antes
de que cure la fractura; esto puede
acontecer de dos formas: una es que la
pulpa apical aporte las células que
invaden la pulpa coronaria o bien estas
pueden provenir del ligamento
periodontal (14-16). Si se afecta la pulpa
coronaria en este proceso la curación es
imposible y da por resultado la
acumulación de tejido de granulación
entre los fragmentos radiculares. La presencia de pulpa no vital está asociada
con reabsorción ósea y radicular en la
línea de fractura, hay aumento de la movilidad, no hay respuesta a test de
vitalidad, pudiendo sufrir coloración
de la corona. Las infecciones agudas o
formaciones de tractos fistulosos son
raras, pero cuando se presentan
complican severamente el pronóstico de
la pieza dentaria (1-14-15).
Un elemento importante que produce una
gran curación en este estado evitando o
eliminando la infección bacteriana y la
promoción de la cicatrización tanto ósea
como dentaria, es el Hidróxido de Calcio (13), que ha sido un material usado ampliamente en Odontología durante
muchos años, empleado en terapias
endodónticas debido a una serie de
atributos ventajosos como: Tener
actividad antimicrobiana, inducir la
formación de tejidos duros y controlar la
inflamación y reabsorción radicular (8).
El éxito de su acción radicaría en su alto
pH y la liberación de iones hidróxilo al
medio, su flujo es muy importante al ser
usado como sellante debido a que penetran en las irregularidades y ramas del
conducto radicular. Es sabido que los
iones hidróxilo son capaces de difundir
profundamente en la dentina (2-12-13).
Heithersay (1975) recomienda el hidróxido de calcio para grandes lesiones
periapicales, siendo muy útil para evitar
una complicación en el proceso de
cicatrización como es la Reabsorción
Interna, que se produce debido a la infección bacteriana de los túbulos
dentinarios que comunican áreas
necróticas y vitales de la pulpa(1).
En los conductos tiene una acción
bactericida no específica, por su
alcalinidad destruye membranas celulares
y proteínas estructurales. Los
microorganismos son destruidos a pH 9,5,
sobreviviendo unos pocos a pH 11 o
mayor(6-8-10-12).
Durante la irrigación del conducto, el
hidróxido de calcio pasa al periápice,
produciendo un cierto grado de inflamación, favoreciendo la organización de las
fibras periodontales y la creación de nuevo cemento y hueso alveolar (8). Parece
ser el único capaz de inducir
mineralización por contacto directo, los
iones calcio se incorporan al tejido
mineralizado, vía sanguínea, esto indica
que es un iniciador y no un sustrato
reparador, liberando iones hidróxilo al
aumentar el pH (8-12) . Neutraliza
reacciones ácidas producidas por el
proceso inflamatorio (Heithersay, 1975)
y del ácido láctico secretado por los
osteoclastos, esto evita la destrucción de
los tejidos mineralizados; se especula
además que ejerce efecto mitogénico y
osteogénico, es ideal por su alto pH para
la fosfatasa alcalina, cuyo pH óptimo es
10.2(8-13). Heithersay en 1975 opina que
los iones calcio pueden reducir la
permeabilidad de nuevos capilares, lo
que permite la concentración de iones
calcio en los sitios de mineralización(18).
Caliskan usó el hidróxido de calcio en
dientes con lesiones apicales por un
período de 2,5 años, los resultados obtenidos lograron un 80% de curación
total y un 7.6% de curación
incompleta(2) . El éxito de la terapia
intrarradicular varía entre 68% a 95%,
pero otros reportes indican que en la
periodontitis apical tiene un éxito bajo,
según Cvek(6) en un trabajo realizado en
1974, la regresión de lesiones apicales
y cierres radiculares tuvo éxito en un
90% de los casos.
Este material es simple de preparar,
reabsorbible, muy útil en odontología
pediátrica, insoluble en agua y algo en
glicerina, se le agrega sulfato de bario
para elevar la opacidad(2) . El hidróxido
de calcio es soluble y debe ser reemplazado cada 3 meses hasta comprobar
la curación de los tejidos óseos y
periodontales(15).
Caso Clínico
Paciente de 11 años de edad, sexo femenino, acude en julio de 1992 a nuestro
Servicio de Traumatología de la Facultad
de Odontología, relata haber sufrido un
golpe en sus piezas dentarias anteriores
un mes atrás, y tratada en otro servicio
odontológico.
Al examen intraoral se observa la pieza 8
ligeramente desplazada en sentido incisal,
además presenta una ferulización con hilo
de sutura, movilidad extrema, dolor y
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Foto 1
Foto 2
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fístula activa en zona vestibular.
Radiográficamente presenta: fractura
radicular del tercio medio, desplazamiento
de fragmentos y zona de osteolisis a nivel
de la zona de fractura (Figura 1 ).
La condición que presentaba la paciente
en su incisivo central superior derecho era
de muy mal pronóstico por el tiempo
transcurrido desde que se produjo la lesión. Pero por razones sicológicas, estéticas y biológicas se decide mantener en
boca la pieza dentaria el mayor tiempo
posible. Para lo cual se indica un tratamiento en base al uso de hidróxido de
calcio. Se procede a anestesiar y reubicar
la pieza dentaria tratando de reunir en la
mejor forma los fragmentos dentarios
desplazados, se feruliza rígidamente con
alambre y resina compuesta a las piezas
dentarias vecinas por un período de 2 meses
y se realiza un tratamiento endodóntico
(Figura 2) que consistió en:
Trepanación, lavado e irrigación con suero
fisiológico e hidróxido de calcio en polvo
disuelto en suero. Y sellado de conducto
con pasta de hidróxido de calcio solo hasta
el rasgo de la fractura.
Se controla la paciente a la semana siguiente y se observa desaparición completa de la fístula vestibular y mejoramiento de las condiciones locales; a los 2
meses se procede a retirar la ferulización,
no se observa movilidad y se cambia el
relleno de hidróxido de calcio del conducto
del fragmento incisal; se deja en observación
por 2 meses, donde se cambia por tercera
vez el relleno del conducto, sólo hasta el
tercio medio (Figura 3) .
Se controla radiográficamente cada 2
meses y cuando se observa regeneración
ósea y tisular a nivel del rasgo de fractura,
se procede a tratar endodónticamente la
pieza dentaria en forma convencional, con
conos de gutapercha, pero rellenando el
conducto sólo hasta el tercio medio
(Figura 4).
A los 3 años se observa desaparición
completa de las lesiones dentarias, cicatrización por tejido conectivo a nivel del rasgo
de fractura. El fragmento apical se encuentra
sin lesión ósea, ni periodontal, observándose
una calcificación intraductal (Figura 5).
El control de los 7 años denota una curación definitiva de la pieza dentaria, y sólo
un leve cambio de color a nivel coronario
(Figura 6).
Foto 3
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Foto 6
Discusión
La fractura radicular en su parte media por
su gravedad, debería ser de tratamiento
inmediato, como lo señala Tiafas(14). En
el caso particular de nuestra paciente que
acude un mes después de producido el
accidente, el tiempo transcurrido empeora
notablemente el tratamiento y pronóstico
del diente fracturado.
Según Andreassen(1) este tipo de lesiones
que involucra toda la pieza dentaria acude
principalmente a un servicio de urgencia
de un hospital, relegando a las otras
lesiones dentarias a clínicas privadas. Esta
visita inmediata se da por razones de
signos, síntomas o problemas estéticos
que llegan a ser visibles (2).
Luego de efectuar los exámenes
radiográficos de rigor primero debe
procederse a reducir la fractura
reposicionando los fragmentos lo mejor
posible y luego a remover la pulpa del
fragmento coronario, debido a sus condiciones clínicas y además a que es la
primera que experimenta un proceso de
necrosis(1-2-6).
Para preservar la vitalidad del fragmento
apical y de los tejidos periodontales
cercanos al rasgo de fractura evitando la
exposición al medio, proponemos al igual
que Cveck(6-14), un tratamiento regulado
de varias sesiones en base al uso de
hidróxido de calcio, utilizando su
capacidad inductora de tejidos duros(16);
este compuesto colocado directamente en
el tejido pulpar por su alto pH produce
una gruesa capa de tejido necrótico
subyacente a él, la inducción de una
barrera dentinaria reduciendo el tamaño
y volumen de la pulpa. Este efecto
secundario de esta sustancia lo hemos
atenuado exponiéndola en forma diluida,
permitiendo una desinfección del
fragmento coronario y el fortalecimiento
del extremo apical, esto permite cambios
biológicos necesarios para la producción
de tejido de reparación aceptable que
perdure en el tiempo.
El caso clínico expuesto se ha sometido a
seguimiento durante 7 años, teniendo un
excelente resultado en relación al estado
del hueso alveolar marginal y
peridentario, ausencias de reabsorciones
radiculares e intrarradiculares, ausencia de
movilidad llegando a una total
normalidad; esto demuestra lo acertado
del tratamiento, donde el hidróxido de
calcio es fundamental en la recuperación
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del diente, al igual que Yoshida (1996)(16)
que expone un seguimiento de una fractura radicular por 5 años.
El uso del hidróxido de calcio fue destacado por Cvek(6) sin tomar en cuenta el
status del diente accidentado; usado en
dientes sintomáticos, después del drenaje
y además en conductos húmedos. En
dientes con lesiones periapicales y
fístulas, el tratamiento ha llegado a tener
un éxito de un 88,4% según Caliskan
(1996), evitando la medicación y la
cirugía(2) .
La formación de una barrera dentinaria
en el rasgo de fractura nos permite efectuar un sellado convencional con gutapercha del fragmento coronario, dejando
rehabilitada la pieza dentaria. La inmovilización y no la estabilización es necesaria
para acrecentar la recuperación; ésta se
estableció durante 3 meses, un período
establecido por diversos investigadores(15-6-15).
La pulpa apical que permanece vital se
va estrechando por un proceso de esclerosis que se da en casi todos los casos(5),
y que se ve claramente en nuestro caso,
en el fragmento apical a partir del 2° año.
Tanto o más importante como su rehabilitación en este tipo de lesiones es prevenirlas, controlando factores de riesgo tales como tratar las anomalías
dentomaxilares predisponentes, uso de
protectores bucales en los deportes y juegos rudos, etc.(1-3).
Debido a los cambios que pueden observarse a través de los años, tanto a nivel
óseo como periodontal, algunos autores(15)
recomiendan un período mínimo de
control y observación de 2 años. El seguimiento de este caso que presentamos
lo hicimos por un período de 7 años, en el
cual hemos podido asegurar completamente el éxito de nuestra terapia, sin
registrar complicaciones y constatando
clínica y radiográficamente la cicatrización total del tejido óseo y del ligamento
periodontal.
Una lesión como la que presentamos requiere de una atención inmediata de urgencia, un correcto diagnóstico, un mejor plan de tratamiento, más un riguroso
seguimiento por un largo período para
efectuar el monitoreo que asegure la salud del diente; al mismo tiempo como
vemos el hidróxido de calcio actúa como
un excelente material para recuperar los
tejidos óseos y periodontales, de bajo
costo y fácil manipulación.
El tratamiento propuesto para nuestra
paciente ha permitido mantener en
excelentes condiciones biológicas por un
largo período de tiempo una pieza dentaria que en un comienzo estaba destinada
a la exodoncia.
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