Indicaciones en la cirugía en las infecciones respiratorias

Indicaciones en la cirugía en las infecciones respiratorias
F.R. Baquero López
Hospital Central de la Defensa. Madrid
Las enfermedades supurativas del pulmón, así como la tuberculosis, han sido la base para el desarrollo de la especialidad
de cirugía torácica como especialidad médica independiente en la
primera mitad del siglo XX. El descubrimiento y posterior desarrollo de los antibióticos ha hecho que progresivamente el tratamiento quirúrgico de estas enfermedades se realice más infrecuentemente.
Actualmente, y debido a diversos factores como el aumento
de la resistencias a antibióticos, pacientes inmunodeprimidos, el
abuso de drogas, el aumento de la edad de la población o el aumento de infecciones nosocomiales, se observa con mayor frecuencia la necesidad de tener que recurrir a la cirugía para el correcto tratamiento de estos pacientes.
BRONQUIECTASIAS
Definición
Se definen como la dilatación anormal y permanente de bronquios subsegmentarios.
Tratamiento
1. Médico
El tratamiento médico de las bronquiectasias se basa en la adecuada prevención y control de las infecciones, antibioterapia apropiada y drenaje postural.
2. Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de las bronquiectasias incluye la resección pulmonar y el transplante pulmonar.
Las indicaciones quirúrgicas para la resección pulmonar en las
bronquiectasias se basan en tres premisas: a) deben ser segmentarias y unilaterales; b) debe ser posible resecar todas las zonas enfermas; c) la resección completa previene las recurrencias.
Atendiendo a estas premisas se indicará la cirugía cuando los
síntomas persistan y recurran a pesar de un tratamiento médico
adecuado, se produzcan infecciones recurrentes y hemoptisis.
El trasplante pulmonar estará indicado en aquellos casos de
bronquiectasias difusas con mal control médico y que cumplan
los criterios funcionales para el trasplante.
ABSCESO DE PULMÓN
Etiología
Se pueden dividir en congénitas y adquiridas; entre las congénitas las más frecuentes son las derivadas de la fibrosis quística, la hipogammaglobulinemia y el síndrome de Kartagener’s. Entre las adquiridas la causa más frecuente es la derivada de procesos infecciosos pulmonares.
Clasificación
Existen tres tipos principales: saculares, cilíndricas y varicosas o mixtas. Según la localización anatómica pueden ser localizadas o difusas y uni o bilaterales.
Diagnóstico
Clínicamente se sospecha la existencia de bronquiectasias en
pacientes que presentan episodios repetidos de infección respiratoria que se acompañan de tos y abundantes secreciones mucopurulentas durante meses o años. Otros síntomas son hemoptisis,
disnea, sibilancias, etc.
En la actualidad la tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) es el método diagnóstico de elección para el diagnóstico de las bronquiectasias, habiendo reemplazado en la mayoría de los casos a la broncografía.
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Definición
Se define como una colección de pus localizada, contenida en
una cavidad que se ha formado por la destrucción del parénquima pulmonar. Esta definición excluye las infecciones producidas
en cavidades preexistentes como bullas, quistes, etc.
El absceso suele ser solitario, aunque a veces pueden ser múltiples como consecuencia de una bacteriemia.
Antes de la era antibiótica, si no se drenaban, la muerte era
prácticamente inevitable. Con los antibióticos la mortalidad disminuyó considerablemente; actualmente y debido al aumento de
pacientes inmunodeprimidos y de la neumonía nosocomial el absceso de pulmón sigue siendo una patología que debe ser conocida por los cirujanos torácicos.
Etiología
La infección por microorganismos anaerobios es lo más frecuente, siendo las infecciones periodontales y la aspiración las
causas más frecuentes.
Clasificación
Primarios: consecuencia de aspiración o bien neumonía.
REV PATOL RESPIR 2005; 8(4): 386-389
Secundarios: cuando existe enfermedad pulmonar previa, metástasis de origen extratorácico, obstrucción bronquial por cáncer,
cuerpos extraños intrabronquiales, enfisema bulloso, etc.
Clínica
La mayoría de los pacientes suelen tener un antecedente de
infección pulmonar o neumonía. Los síntomas típicos son tos, fiebre, dolor de tipo pleurítico, disnea. A veces el cuadro tiene un comienzo insidioso predominando en estos casos la pérdida de peso,
fiebre intermitente, sudoración nocturna. La aparición de esputo
pútrido ocurre entre el 40-75% de los enfermos una vez se produce la cavitación.
Ante los síntomas descritos en pacientes con factores predisponentes como infecciones dentales, alcoholismo, inmunosupresión
, anestesia general previa, alteraciones de la conciencia, etc hay que
sospechar que podamos estar ante un absceso pulmonar.
Diagnóstico
La radiografía de tórax en la que observaremos una lesión cavitada con un nivel hidroaéreo en su interior suele ser el principal
medio diagnóstico inicial. Cuando existan dudas o en pacientes
en que no se puede realizar la radiografía de tórax en bipedestación la realización de un TAC torácico nos ayudará a demostrar
la presencia de una lesión cavitada, también nos puede ayudar para
descartar una lesión endobronquial causante del mismo. La realización de fibrobroncoscopia será también de gran valor ya que
nos ayuda en el diagnóstico bacteriológico y nos informa de la
existencia o no de obstrucción intrabronquial y de si el absceso
está drenando intrabronquialmente.
El diagnóstico diferencial de una lesión cavitada pulmonar se
hará con un carcinoma de pulmón cavitado, tuberculosis o infección fúngica, absceso de pulmón y empiema con fístula broncopleural.
Tratamiento
1. Médico
La base del tratamiento es un adecuado régimen de antibióticos, siempre que sea posible basado en el antibiograma del microorganismo causante de la infección, que debe prolongarse en
el tiempo de 4 a 8 semanas. Históricamente la penicilina a altas
dosis ha sido el antibiótico de elección.
Un drenaje adecuado del absceso, fisioterapia respiratoria, soporte nutricional y tratamiento de los factores predisponentes completan el tratamiento médico del absceso pulmonar, obteniendo
una respuesta favorable en abscesos provocados por gérmenes aerobios de un 80-90%.
2. Quirúrgico
Las indicaciones quirúrgicas son: fallo del tratamiento médico con antibioterapia adecuada, absceso a tensión, aumento del
tamaño, contaminación del pulmón contralateral, tamaño mayor de 6 cm, hemoptisis, pioneumotórax, sospecha o diagnóstico de carcinoma cavitado.
Las técnicas quirúrgicas de las que disponemos son el drenaje externo percutáneo tras localización por TAC y/o ecografía
que se hará con tubo torácico estándar, pig-tail, o el procedimiento
de Monaldi que prácticamente sólo se utiliza cuando existe pioneumotórax. El drenaje percutáneo consigue tasas de curación superiores al 80%.
La resección pulmonar actualmente está indicada en menos
del 10% de los casos, siendo las principales indicaciones la sos-
pecha de carcinoma cavitado, hemoptisis masiva y la presencia
de pioneumotórax por rotura del absceso en cavidad pleural. La
técnica quirúrgica de elección es la lobectomía, con una mortalidad que oscila del 1 al 13%.
TUBERCULOSIS
Como se ha comentado al principio, la tuberculosis ha sido
la principal causa del desarrollo de la cirugía torácica como especialidad independiente en la primera parte del siglo XX. Con la introducción de la colapsoterapia por Forlanini en 1906, se dieron
los primeros pasos para un tratamiento curativo de la tuberculosis pulmonar. Mediante el colapso de las cavidades pulmonares se
conseguía la deprivación de oxígeno del Micobacterium tuberculoso, y dado que es un germen aerobio estricto, éste moría. Las diferentes técnicas de colapsoterapia incluían la toracoplastia, neumotórax, plombaje, neumoperitoneo, denervación frénica.
Con la introducción de la estreptomicina y del ácido paraamino salicílico (PAS) comenzó el tratamiento médico curativo haciendo disminuir drásticamente el número de intervenciones quirúrgicas.
En la actualidad y, debido fundamentalmente al aumento de
enfermos inmunodeprimidos, bien por el síndrome de inmunodeficiencia humana o por tratamientos de poliquimioterapia, el abuso de drogas, y el aumento de población inmigrante que se encuentra en una deficiente situación sociosanitaria se ha producido un aumento de la incidencia de casos de tuberculosis.
La cirugía sigue desempeñando todavía un papel importante
en el tratamiento de la tuberculosis. Por un lado, los cirujanos nos
encontramos todavía con enfermos que presentan complicaciones
de la cirugía colapsoterápica realizada hace décadas como empiemas tardíos, pulmón destruido.
Las indicaciones actuales mas importantes para la cirugía de
la tuberculosis son debidas fundamentalmente a la aparición de
resistencias bacterianas e incluyen: pulmón destruido, lesiones cavitarias residuales que presenten sobreinfección bacteriana o colonización por hongos, hemoptisis, decorticación, fístulas broncopleurales. Asimismo, la cirugía estará indicada en aquellos
casos de nódulos pulmonares de etiología desconocida.
INFECCIONES POR HONGOS
Las infecciones micóticas primarias son raras en nuestro medio, desarrollándose más frecuentemente en pacientes inmunodeprimidos como infecciones oportunistas.
Las principales micosis causantes de lesiones pulmonares son:
aspergilosis, mucormicosis, histoplasmosis, blastomicosis, criptococosis, candidiasis y actinomicosis.
La aspergilosis y mucormicosis son en nuestro medio las infecciones fúngicas en que con mas frecuencia nos vemos involucrados los cirujanos torácicos.
ASPERGILOSIS
El Aspergillus es un hongo que se encuentra ampliamente difundido en el suelo y en el aire. Existen tres especies capaces de
colonizar en el hombre: A. fumigatus, A. flavus, A. niger, siendo
el A. fumigatus el más frecuente.
La infección se produce generalmente por la inhalación de las
esporas. Clínicamente, la infección se puede presentar de tres formas: aspergiloma, aspergilosis invasiva y aspergilosis alérgica;
siendo las dos primeras en las que pueden existir implicaciones
quirúrgicas.
F.R. Baquero López. Indicaciones de la cirugía en las infecciones respiratorias
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El aspergiloma está formado por micelios, fibrina, células inflamatorias que forman una bola y que se desarrollan dentro de
cavidades pulmonares preexistentes. Siendo la tuberculosis el antecedente más frecuente (hasta el 11% de aspergilomas en cavidades mayores de 2,5 cm “British Tuberculosis Asociation, 1968”).
Clínicamente los pacientes con aspergiloma pueden permanecer asintomáticos y las lesiones mantenerse estables durante
años. El síntoma mas frecuente es la hemoptisis (hasta el 80%),
que variará desde esputos hemoptoicos a hemoptisis masiva. Otros
síntomas son tos, fiebre, generalmente por sobreinfección bacteriana, pérdida de peso.
El diagnóstico de aspergiloma puede hacerse en un estudio radiológico rutinario en un paciente asintomático o lo que es más
frecuente en el estudio de una hemoptisis o seguimiento de enfermedades que dejen cavidades pulmonares residuales fundamentalmente la tuberculosis. La imagen más característica en la
radiografía del aspergiloma es una lesión redondeada que ocupa
en su mayor parte una cavidad y que está rodeada de aire en su
parte superior y que está localizada normalmente en los lóbulos
superiores o segmento apical de los lóbulos inferiores. La tomografía convencional y hoy día el TAC suelen confirmar el diagnóstico al identificar con claridad la bola de hongos dentro de la
cavidad. El cultivo del hongo en el esputo por sí solo no sirve para
confirmar el diagnóstico ya que es posible encontrarlo como saprófito en personas sanas, el lavado broncoalveolar y la punción
directa de la cavidad por vía transtorácica o endoscópica aumentan
la probabilidad de confirmar el diagnóstico si se obtienen cultivos positivos.
El tratamiento del aspergiloma debe ser individualizado a cada
paciente en función de la sintomatología y del riesgo quirúrgico
que presenten. Medidas de tipo general son: reposo en cama, oxigenoterapia, humidificación, antitusígenos, drenaje postural, antibioterapia. Se debe realizar fibrobroncoscopia para localizar
el lugar del sangrado que suele coincidir con la lesión radiológica; el uso de suero frío o incluso el taponamiento con balón de Fogarty puede detener temporalmente el sangrado. La embolización
de las arterias bronquiales consigue detener el sangrado en la mayoría de los casos aunque suele ser temporal ya que éste recidiva en más del 50% de los casos.
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando existe hemoptisis de repetición, hemoptisis masiva, sintomatología general acompañada de tos crónica, progresión de la enfermedad
pulmonar alrededor del aspergiloma y cuando se presenta como
masa pulmonar de etiología desconocida. El riesgo quirúrgico y
la supervivencia dependerán de la selección de los pacientes,
Daly et al. comunicaron en 1986 una mortalidad global del 23%,
variando de un 34% en pacientes con aspergilomas complejos a
un 5% en aspergilomas simples. Igualmente ocurre con la morbilidad, que varía de un 78% en aspergilomas complejos a un
33% en los simples. Al-Kattan et al. (2001) han referido que los
aspergilomas postuberculosos están asociados a un mayor riesgo quirúrgico que los que se producen en enfermos inmunosuprimidos.
El tratamiento quirúrgico debe ir encaminado a resecar todo
el tejido enfermo. En los aspergilomas complejos, la cirugía suele ser muy dificultosa debido a la fibrosis y adherencias que existen, al aumento de la vascularización bronquial, y en el posoperatorio provocan que el pulmón no se reexpanda adecuadamente
por lo que hay que realizar todos los esfuerzos posibles para que
no queden cavidades pleurales residuales realizando decortica388
ción pulmonar, tiendas pleurales, neumoperitoneo,etc. Por otro
lado el refuerzo del muñón bronquial con tejido sano es aconsejable para minimizar el riesgo de fístula broncopleural.
La aspergilosis invasiva es una grave complicación que ocurre en pacientes inmunodeprimidos y que se caracteriza por una
bronconeumonía necrotizante e invasión de los vasos pulmonares provocando trombosis y hemorragia y que suele tener una
evolución fatal a pesar de la instauración precoz de tratamiento
antifúngico. En los últimos años han aparecido algunas publicaciones en las cuales la cirugía, resecando la región pulmonar afectada, parece tener buenos resultados, para lo cual la lesión debe
ser localizada y no haber evidencia de diseminación de la enfermedad.
MUCORMICOSIS
El mucor es un hongo saprófito de la clase Zigomicetes, que
produce esporas que pueden ser inhaladas. Aunque normalmente no es patógeno para el hombre, en pacientes inmunodeprimidos puede producir infecciones que muchas veces son letales.
En el pulmón la infección se caracteriza por el tropismo que
tiene por las estructuras vasculares, las cuales invade provocando trombosis e infarto con formación de cavidades por destrucción del parénquima pulmonar.
La mucormicosis se da especialmente en pacientes diabéticos
mal controlados con episodios de cetoacidosis, también en afectados de leucemias, tratamientos de poliquimioterapia, trasplantados y tratamientos con corticoesteroides.
El tratamiento de la mucormicosis se basa en antifúngicos,
fundamentalmente anfotericina B y, siempre que sea posible, la
resección quirúrgica de la lesión, con una mortalidad, según Tedder y colaboradores (1994), del 11% frente al 68% de los tratados
sólo con antifúngicos.
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