Solicitud de Voluntario(a) – Certificado Médico CONFIDENCIAL Nombre del(la) voluntario(a): Fecha de nacimiento: País de NPH en donde servirá el(la) voluntario(a): Nombre de la Aseguradora (si tiene) y número de póliza: La persona que aparece arriba ha solicitado una posición como voluntario(a) en una de las nueve casas de Nuestros Pequeños Hermanos, que sirve a más de 3,500 niños huérfanos, abandonados o en desventaja en México, Honduras, Haití, Nicaragua, Guatemala, El Salvador, República Dominicana, Perú y Bolivia. Los voluntarios trabajan en una variedad de posiciones tales como: administradores, encargados del cuidado de los niños, enfermeros, terapistas, tutores, etc. Viven en condiciones difíciles y deben tener la capacidad de adaptarse a la vida en un país extranjero. Esto significa adaptarse a comida inusual, diferentes cultura y lenguaje, exposición a infecciones parasitarias y otros factores que ocasionan estrés. Una buena salud es de suma importancia para nuestros voluntarios. La presencia de algunas enfermedades no descalifican al solicitante para el servicio, pero puede ser difícil obtener el mismo tipo de atención qué él(ella) puede tener en su país de origen, aunque NPH ofrecerá al(la) voluntario(a) los recursos disponibles en la clínica local. Si existe historial de alguna de las afecciones listadas abajo podríamos requerir documentación adicional. Para ser llenado por su médico: ¿Desde cuándo conoce al solicitante? ¿El solicitante ha sido diagnosticado con, o está atravesando por alguno de los siguientes malestares? SI NO Dolores de cabeza fuertes o frecuentes Mareos o desmayos Infecciones de oído, nariz o garganta Infecciones respiratorias o resfriados crónicos o frecuentes, Asma. Si la respuesta es sí, favor de anotar el tipo de medicamento requerido y la frecuencia de los ataques. 1 Hipotensión o Hipertensión. Si la respuesta es sí, favor de anotar si el paciente está tomando algún medicamento y si se lleva un control Síntomas digestivos frecuentes: estómago o intestino Infecciones o piedras en el riñón. ITUs Problemas con ojos, oídos, nariz, garganta, mandíbula o dentales que requieren cuidado especial Hígado, pancreas, vesícula Diabetes- tipo I o II o alguna otra enfermedad endócrina Depresión, ansiedad o preocupación excesiva Algún diagnóstico de enfermedad psiquiátrica Desorden de sangre o vasos sanguíneos, como problemas de sangrado, anemia, hemofilia, etc. Problemas de corazón, cardíacos o cardiovasculares Alguna enfermedad que afecte potencialmente el sistema inmunológico Ataques u otros desórdenes neurológicos Alergias (a medicamentos, vacunas o componentes de vacuntas, como huevo, levadura, piquetes de insectos) Si es así, qué tratamiento se requiere Reacción grave como urticaria, respirar con dificultad ¿Existe alguna afección médica que no aparece en la lista y que debiéramos saber? ¿El solicitante toma algún medicamento o tratamiento en forma crónica para prevenir o controlar alguna enfermedad médica o psiquiátrica? En caso que si, por favor mencione el nombre genérico (no el nombre comercial) Si el solicitante necesita dotación de medicamento para un año, ¿podrá obtenerlo antes de su partida? ¿Alguna enfermedad que requiera alojamiento especial? HISTORIAL DE VACUNACIÓN Por favor proporcione las fechas de estas vacunas y el último refuerzo. -Vacunas requeridas por NPH Tétano/Difteria/(Tosferina) Hepatitis A Hepatitis B Tifoidea MMR (SRP en algunos países) Fiebre amarilla (SOLAMENTE obligatorias para Perú y Bolivia) 2 Por favor anotar si alguna de las vacunas mencionadas arriba no están actualizadas: -Vacunas recomendadas por NPH Rabia HISTORIAL DE EXAMENES Fecha de examen de PPD: Resultado: datos en mm Si positivo: Fecha de radiografía de tórax: Resultado de radiografía de tórax: Fechas de tratamiento: Nota: El resultado no excluye al solicitante de ser aceptado. El solicitante presentará su Certificado de Salud al Coordinador de Voluntarios de la casa de NPH en la que hará el voluntariado. Si el Coordinador de Voluntarios de NPH tiene más preguntas lo enviará al Coordinador Médico Regional correspondiente o a Servicios Médicos de NPHI. Por favor ingrese a la página de CDC para las recomendaciones específicas del país en que el voluntario prestará sus servicios: www.cdc.gov/travel COMENTARIOS: ** Al firmar este Certificado de Salud usted está verificando que hasta donde llega su conocimiento el solicitante está lo suficientemente sano para vivir en un país en desarrollo por un mínimo de trece meses. Firma del médico: Nombre del médico: Domicilio: Fecha: SI USTED TIENE ALGUNA PREGUNTA CON RESPECTO A ASUNTOS MÉDICOS PUEDE CONSULTAR AL EQUIPO MEDICO DE NPHI: edms.int@nph.org para cualquiera de los nueve países CONFIDENCIAL 3