C ASO CLÍNICO

C ASO CLÍNICO
R e v. Soc. Esp. Dolor
5: 49-52, 1999
SECCIÓN PAT R O C I N A D A
POR GELOCAT I L C O D E I N A
SO L U C I Ó N A L CA S O C L Í N I C O P R O P U E S TO P O R A. C A S T R O Y L. C ÁNOVAS
E N L A R E V I S TA D E L A S O C I E D A D E S PA Ñ O L A D E L D O L O R 5: 389, 1998
EL CASO CLÍNICO PROPUESTO ERA EL SIGUIENTE:
Mujer de 64 años de edad, con antecedentes personales de diabetes
insulinodependiente, hipercolesterolemia y osteoporosis.
Presenta desde hace 2 días rash cutáneo, en forma de vesículas, en
región cervicobraquial (C2-C3), acompañado de un cuadro de dolor quemante y continuo, con alteraciones de la sensibilidad térmica y táctil importantes, desarrollando intensa hiperpatía y alodinia, es decir, notando
la sensación de roce o tacto intensamente dolorosa. La intensidad de dolor referida por la paciente fue de 10 (medida por el VAS). La paciente
fue diagnosticada de Herpes Zoster y enviada a nuestra Unidad de Dolor
(Fig. 1).
Se decidió la realización de tres test de fentolamina en días consecutivos y a dosis crecientes (10-20-30 mg respectivamente) y al mismo
tiempo se comenzó con amitriptilina oral (a dosis crecientes hasta un máximo de 150 mg/día) y tramadol 1 comprimido/6h. La respuesta a los test
fue positiva, refiriendo la paciente un alivio del 50% (VAS 5), por lo que se procedió a la realización de tres bloqueos del Fig. 1.
ganglio estrellado, separados 4 días, con
10 ml de bupivacaína al 0,25%. Tras el último bloqueo, el alivio del dolor
fue 50% (VAS 7) y además la paciente informó de la aparición, de forma
espontánea, de un dolor lancinante, tipo eléctrico de corta duración y de
gran intensidad, por lo que se decidió añadir medicación anticonvulsivante
(clonacepam 0,5 mg/12h hasta llegar progresivamente a 1,5 mg/día). Como
coadyuvante se añadió capsaicina que no fue tolerada por la paciente.
Al cabo de un mes no se obtuvo ninguna mejoría y además la paciente
refirió un cuadro de mareos e inestabilidad, que nos llevó a la reducción
progresiva de la medicación antidepresiva y anticonvulsivante. Decidimos
entonces, la colocación de un catéter axilar para la administración, en per-1
-1
fusión continua a 1 ml.h , de bupivacaína 0,125% y morfina 0,2 mg.ml ,
durante 4 semanas, y como coadyuvante TENS. El alivio del dolor fue
>75% y la duración tres meses.
Fig. 2.
A los tres meses, la paciente acude de nuevo a la unidad de dolor con un
cuadro de dolor continuo, quemante, no lancinante, distribución similar al
anterior y con intensidad de 9. Se procedió a la colocación de un catéter axilar y perfusión continua de bu-1
-1
pivacaína 0,125% y morfina 0,2 mg.ml (1 ml.h ), durante 4 semanas. Desde el primer día se inició medicación oral con antidepresivos y anticonvulsivantes. El alivio tras el tratamiento fue 50% (VAS 7). Se le trató
con TENS, refiriendo la paciente un alivio >50% (VAS 3) (Fig. 2).
P R E G U N TA S
¿ P o rqué no fue eficaz el bloqueo del ganglio estre l l a d o ?
¿Cuál es la actitud terapéutica a seguir?
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CASO CLINICO
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 1, Enero-Febrero 1999
LAS SOLUCIONES GANADORAS SON LAS SIGUIENTES:
Solución n.º 1
El caso clínico presentado corresponde a un herpes zóster (HZ), complicado con la aparición de una neuralgia postherpética (NPH). El HZ es una enfermedad infecciosa producida por el virus varicela-z ó s t e r. La primera infección
suele producirse en la infancia (varicela). A partir de aquí, el virus queda latente en los ganglios de la raíz dorsal. El HZ es un recrudecimiento segmentario
del virus de la varicela, cuya aparición probablemente se deba a algún tipo de
alteración de la vigilancia inmunitaria. Esta enfermedad provoca inflamación
de los nervios periféricos (craneales o espinales) y, posteriormente, destrucción
neuronal. El HZ se manifiesta clínicamente por la aparición de una erupción
vesicular y dolorosa localizada en los dermatomas correspondientes al nervio o
nervios afectados. La NPH no es una continuación del herpes zóster agudo, siBlanca Estremera Gutiérrez no una complicación del mismo.
Médico Residente
Las preguntas formuladas en este caso clínico son:
Servicio de Anestesiología, Rea) ¿Por qué no fue eficaz el bloqueo del ganglio estre l l a d o ?
Los bloqueos nerviosos que habitualmente se emplean en el tratamiento del
animación y Terapéutica del
HZ y la NPH son: la infiltración local, bloqueo de nervios somáticos, bloqueo
Dolor.
de nervios simpáticos y bloqueo epidural (1). En la actualidad existe una gran
Hospital Universitario
controversia
respecto a la eficacia de los bloqueos simpáticos (ej: del ganglio
Valladolid.
estrellado). La mayoría de los clínicos están a favor de utilizar, aunque sea empíricamente, esta forma de tratamiento, pero no se cuenta con una evidencia
clara de su efectividad. Las publicaciones que se refieren al alivio del dolor tras bloqueos simpáticos son
anecdóticas, siendo necesarios más estudios controlados que avalen ésta y otras técnicas anestésicas a).
De todas formas, la participación del sistema simpático en la producción o mantenimiento del dolor en el
HZ parece ser mínima, y aunque los bloqueos de los nervios simpáticos en etapas tempranas puedan tener
efectos analgésicos durante el zóster agudo, no previenen la NPH y aportan poco o ningún beneficio en
aliviar la NPH ya establecida (3).
En el caso clínico que nos ocupa, el bloqueo del ganglio estrellado no resultó eficaz debido a que el
dolor neuropático que presenta la paciente no parece estar mediado por el sistema simpático, a pesar de
que la prueba de fentolamina (antagonista alfa-a d r e n é rgico) produjera un alivio transitorio del dolor. El
test de fentolamina no aporta suficiente información para establecer con claridad criterios acerca de resultados positivos o determinar las implicaciones a largo plazo de un resultado que parece positivo en el
momento de realizar la prueba (4). Se considera, por definición, que un dolor es dependiente o mantenido
por el sistema simpático cuando, tras un bloqueo nervioso simpático con anestésicos locales, la persona
experimenta un alivio considerable del dolor durante un período que excede la duración de la anestesia
local por muchas horas o días. En el caso clínico presentado, esto no ocurre.
b) ¿Cuál es la actitud terapéutica a seguir?
Los objetivos primordiales son: alivio del dolor durante la fase aguda de HZ y prevención de la NPH.
Cuanto más precoz sea el tratamiento mayores posibilidades tendremos de disminuir la incidencia de
NPH. La estrategia terapéutica variará según la edad del paciente y el grado de competencia inmunológica (2). En pacientes por debajo de los 50 años y sin alteraciones inmunológicas, sólo está justificado el
tratamiento sintomático del dolor, ya que en la mayoría de los casos la enfermedad es autolimitada y la
incidencia de NPH es baja. Por encima de esta edad y en pacientes inmunocompetentes el objetivo fundamental es la prevención de la NPH. En este caso clínico, la paciente tiene más de 60 años, es diabética y
presenta un dolor intenso (EVA=10), todos ellos son factores predisponentes de NPH. La administración
de fármacos antivirales (ej: aciclovir, 400-800 mg, cinco veces al día v.o. durante 7 días; famciclovir, 250
mg, tres veces al día ó 750 mg una vez al día v.o. durante 7 días) en las primeras 72 horas desde la aparición del rash, constituye el tratamiento de elección. Los estudios realizados sugieren que estos fármacos
favorecen el secado rápido de las vesículas, mejoran el dolor agudo y reducen la incidencia de NPH, o al
menos acortan su duración (1). El empleo de terapéutica antiviral es lo primero que debe tenerse en cuenta al diseñar una estrategia para el tratamiento del HZ agudo. En esta paciente no se hizo.
El control del dolor intenso en el zóster agudo debe ser agresivo, empleando una combinación de terapias, incluyendo tres o más analgésicos coadyuvantes. En este caso se utilizaron opioides débiles (tra82
CASO CLÍNICO
madol), antidepresivos (amitriptilina) y anticonvulsivantes (clonazepam). Hay datos que sugieren que el uso
de amitripitilina durante el zóster agudo reduce la incidencia de NPH (4). Además, en esta paciente con dolor, que no responde a los analgésicos ni al bloqueo del ganglio estrellado, habría que haber considerado el
tratamiento con corticoides. La infiltración local subcutánea de las lesiones (bupivacaína más corticoides ),
así como la administración sistémica de corticoides (no es una paciente inmunodeprimida), estarían recomendadas (ej: prednisona, 60 mg durante 5 días, disminuyendo las dosis hasta retirar en un plazo de dos semanas). También hay pruebas de que los corticoides podrían prevenir el desarrollo de NPH. No hay ninguna
evidencia de que los corticoides diseminen la enfermedad, al menos en pacientes inmunocompetentes.
Para tratar la NPH establecida se emplean analgésicos tanto tópicos como sistémicos y métodos anestésicos. La crema de capsaicina se ha utilizado en base a observaciones no controladas. La experiencia actual
sugiere que una prueba con este fármaco (3-4 aplicaciones/día durante cuatro semanas) identificará la pequeña proporción de pacientes que manifiestan alivio del dolor. La terapéutica farmacológica sistémica para
la NPH sigue el mismo método general que se recomienda para otros tipos de dolor neuropático (antidepresivos, anticonvulsivantes, etc.). Algunos pacientes, pocos, se benefician del empleo de analgésicos convencionales o con tratamiento a largo plazo con opioides. Los métodos anestésicos que se emplean para la NPH
incluyen infiltración subcutánea con anestesia local o anestésico local y corticoides, bloqueo somático de
nervios o plexos, administración epidural de corticoides, lidocaína i.v. o ketamina. El uso de estimulación
eléctrica transcutánea (TENS), puede ser útil en algunos enfermos con dolor leve-moderado. Para pacientes
con NPH refractaria se recomiendan los métodos fisiátricos y psicológicos, en un esfuerzo por mejorar la
funcionalidad y en algunos casos el dolor. Las técnicas neuroquirúrgicas (rizotomía, cordotomía, etc.) no se
recomiendan, ya que la experiencia clínica acumulada ofrece unos resultados desilusionantes.
Por último, y gracias al descubrimiento de la vacuna para la varicela, ahora es posible la prevención primaria de la NPH. Si esta vacuna en sí no ocasiona zóster (aún es necesario comprobarlo), se observará una
verdadera reducción de la incidencia de esta lesión varios años después de que su uso se propague (4).
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
Neira F, Luisa Ortega J. La neuralgia postherpética. ¿Un problema sin resolver? Rev Soc Esp Dolor 1998; 5:
1 2 8-4 3 .
Prithvi Raj P. Pain due to herpes zoster. En: Prithvi Raj P, editor. Practical management of pain, 2a ed. San Luis:
Mosby Year Book; 1992, 517-4 5 .
G o n z á l e z-Escalada Castellón, JR. Neuralgia postherpética. Algia al día 1997; 2: 2-1 7 .
Portenoy RK. Dolor neuropático. En: Kanner R. Secretos del tratamiento del dolor. México D.F.: McGrawHill
Interamericana Editores, 1998, 156-8 3 .
Solución n.º 2
INTRODUCCIÓN
Se trata de una mujer de 64 años con antecedentes de DMID y osteoporosis, diagnosticada de Herpes Zoster (HZ) y tratada correctamente con bloqueos
simpáticos, amitriptilina, tramadol, clonacepam, bloqueos axilares con perfusión continua de Anestésico Local y mórficos. Como coadyuvantes se utilizó
capsaicina y TENS. No se específica si se inició tratamiento antiviral específico en fase aguda de HZ.
Por sus antecedentes es preciso descartar otras patologías asociadas como,
mononeuropatías periféricas debidas a diabetes, o por atrapamiento o compresión ósea cervical sin referenciarse estudio electromiográfico ni óseo cervical.
Fernando Martínez Mañas
Servei d’Anestesiología, Reanimació i Tractament del Dolor.
Fracaso del bloqueo del ganglio estre l l a d o :
Fundació Sanitària d’Igualada
(Barcelona).
A pesar de que el test de la fentolamina se consideró positivo (alivio del
50%, VAS 5) para el dolor de la Neuralgia Postherpética (NPH), la poca efecti-
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CASO CLINICO
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vidad del bloqueo del ganglio estrellado pudo ser debida a que existen fibras inconstantes que proceden
de T2 y T3, las cuales no pasan a través del ganglio estrellado (G.E.). Estas fibras denominadas N e rv i o s
de Kuntz han sido implicadas en el inadecuado alivio del dolor tras un bloqueo del GE, pudiendo ser bloqueadas únicamente a través del abordaje posterior en vez del paratraqueal de Leriche.
Los N e rvios de Kuntz son fibras que se unen posteriormente al plexo braquial e inervan estructuras
distales de la extremidad superior.
Los bloqueos simpáticos son más efectivos en la fase aguda del HZ, obteniendo un rápido alivio del
d o l o r, sobre todo si se realizan en las dos primeras semanas de la enfermedad. Se ha observado una incidencia menor de la NPH en los pacientes con respuesta satisfactoria a estos tratamientos.
La realización del bloqueo por sí solo no es curativa en todos los casos por lo que debe acompañarse
de un tratamiento coadyuvante, que ya se realizó en este caso .
Actitud terapéutica a seguir:
El tratamiento específico del HZ en la fase aguda con antivirales debe realizarse en el inicio y a dosis plenas.
La prevención de la aparición de la NPH va dirigida a pacientes de riesgo, edad avanzada e inmunodeprimidos. Estarían indicados los esteroides sistémicos y la Idoxuridina tópica o el aciclovir oral. Deben
iniciarse lo antes posible porque su eficacia disminuye con la en fases más avanzadas. Estos tratamientos
reducen el tiempo de duración, la severidad el dolor y la incidencia de NPH. En estudios realizados a doble ciego, el famciclovir reduce el tiempo de duración de la NPH.
El tratamiento del HZ persigue la pronta recuperación del paciente y la prevención de la NPH. Hay
que diferenciar el dolor agudo de HZ del de la NPH.
1. - TENS: En caso de que la NPH se tolere bien (eva menor de 4 o test de Lettinenn menor de 10). Si no
es suficiente el TENS se pueden combinar bloqueos simpáticos periódicos hasta: los 18 meses meses.
2. - FÁRMACOS ORALES: Antidepresivos y anticonvulsivantes se deben iniciar en fase precoz. A ctualmente se utiliza gabapentina a dosis entre 900-1200 mg/día con buenos resultados analgésicos.
La ketamina por vía oral es una alternativa válida en el tratamiento de la NPH.
3. -T R ATA M I E N TOS TÓPICOS: A pesar de no haber sido efectiva la capsaicina, existen otras alternativas como AAS tópico con diferentes vehículos (éter, cloroetilo etc.). Iontoforesis con indometacina.
4. - PERFUSIONES ENDOVENOSAS: Anestésicos Locales principalmente Lidocaína a dosis de 1,5
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- 3 mg.Kg . Cuando es efectiva la perfusión de lidocaína, se puede continuar con mexiletine oral.
5. - T R ATA M I E N TO DE SOPORTE PSICOLÓGICO-PSIQUIÁTRICO
6 .- BLOQUEOS ANALGÉSICOS: Aparte de los mencionados se puede implantar un reservorio torácico para bloqueo axilar continuo con A L y mórficos, ya que la paciente ha realizado perfusiones de 4 semanas de duración con buenos resultados. El bloqueo del GE con fentanilo.
7. - TÉCNICAS NEUROQUIRÚRGICAS: Determinados casos rebeldes pueden requerir realización
de técnicas de estimulación medular, crioanalgesia o DREZ.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
M . V. Ribera, P. Golanó, S. Suso, M. Jornet. Bases Anatómicas del bloqueo axilar continuo del plexo braquial con
reservorio torácico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1998; 45:141-7
F. Neira, J.L. Ortega. La neuralqla postherpética ¿Un probiema sin resolver. Rev. Soc. Esp. Dolor 1998; 5: 128-143.
M. Ferrándiz, E. Catalá. Bloqueo del ganglio estrellado. En Actualización en el tratamiento del dolor. Ed. MCR.
Barcelona. 1985; 107-11 2 .
Bloqueos nerviosos simpáticos.Bloqueo ganglio estrellado. En Estudio y tratamiento del dolor agudo y crónico
Tema 9, Tomo 1, Ed ELA.Madrld 1994; 387.
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