Manejo del Coma Tóxico

Dr. Jesús Marín Ruiz. Mayo 2011.
MANEJO DEL COMA TÓXICO
Que Conlleva el Estado del Coma
Conciencia
Perdida del Estado
Consciente
Sueño
Perdida de la
Capacidad
De Despertar
Reflejos
Perdida de Responder
A Reflejos Externos e
Internos
Que Trastornos de la Conciencia
Presentan:
POR QUE CAEMOS EN EL COMA
QUE NOS LLEVA A ESTAR EN
ESTADO DE COMA
FISIOPATOLOGÍA DEL COMA: SARA
Potencial Eléctrico:
Neuronas Descargan
En forma Autónoma.
PM: 65 mv
Energía:
ATP
Integridad de
La Membrana
Oxigeno
Glucosa
Circulación
Presión Arterial
Conexiones del SARA
Como saber que Funciona:
1. Pupilas
2. Respiración
3. Respuesta Motora
4. Sistema CV
CLASIFICACIÓN DEL COMA

Coma Estructural
 Enfermedades
Cerebro vasculares
 Hemorrágicos
 Tumores,
TCE
Coma Funcional
Metabólico: Hipoglucémico, Hepático
Tóxico: Barbitúrico, Anticonvulsivos,
Antidepresivos
VOLCAN MOMBACHO. NICARAGUA
ABORDAJE DEL COMA

Interrogatorio: Nos lleva al diagnóstico
Ocupación.
Tenemos Familiar que de información?
Investigar exposición a tóxicos
Donde fue encontrado: garaje, cuarto, baño
Quien lo llevo: bomberos, ambulancia, familiares
Que sucedió antes del coma: ingesta alcohólica,
discusión familiar, violencia familiar o extra familiar
Antecedentes patológicos: Enfermedades
crónicas, ingesta de medicamentos, alcohol, etc
ABORDAJE DEL COMA
Examen Físico
Signos Vitales: Shock, Hipertermia,
dificultad respiratoria, arritmia
Pupilas: miosis, midriasis, paraliticas
Tipo de Respiración
Afectación Muscular
Síndromes Tóxicos predominante:
Comatosa, Convulsivo,
Cardiovascular, Colinérgico,

ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EN COMA

Medidas Generales:
 ABC:
 Controlar
y mantener los Signos Vitales
 Vías aéreas permeables: lengua, cuerpo extraño,
prevenir bronco aspiración: Todas las sondas colocadas
 Entubación y Ventilación mecánica: oxigenación
adecuada
 Mantener presión de perfusión: PA estable

Expansores, Cristaloides, coloides
 Balance
Hidromineral Estricto
 Priorizar las tomas de muestras para los biomarcadores.
ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EN COMA

Tratamiento Específicos: Antídotos y Corregir
Causas:
Uso de Glucosa Hipertónica
Tiamina IV
Flumazenil: Sospecha de
Benzodiacepina
Naloxona: Sospecha de Opiaceos
Fisostigmina – Glucagon
Tratamiento de Complicaciones: Edema
Cerebral, Convulsiones, EAP, Arritmias, etc
MIREMOS QUE PUEDEN HACER LOS
ANTÍDOTOS
USO DE ANTÍDOTOS: NALOXONA





Naloxona:
Es un antagonista total de todos los receptores opiodes.
Es un alcaloide 14-OH derivado de la tebaína.
Un mg. de naloxona antagoniza los efectos de 25mg. de
heroína.
la naloxona aumenta la frecuencia respiratoria en 1 a 2
minutos, disminuye los efectos sedantes; la presión
arterial si estaba deprimida se vuelve normal.
La duración de los efectos antagonistas depende de la
dosis pero suele ser de 1 a 4 hs
USO DE ANTÍDOTOS: NALOXONA
Los efectos de la naloxona se ven en forma
inmediata luego de su administración
intravenosa.
 Se metaboliza en el hígado, principalmente por
conjugación con ácido glucurónico.
 Su
vida
media
plasmática
es
de
aproximadamente 1 hora.

USO DE ANTÍDOTOS: NALAXONA
La naloxona puede antagonizar la analgesia
producida por el óxido nitroso, algunos de los
efectos depresores del pentobarbital y del
diazepam.
 Antagoniza la depresión respiratoria de distintas
etiologías (depresión respiratoria del recién
nacido, apnea del mal asmático, depresión
respiratoria producida por barbitúricos, etc), en
todos estos procesos están involucrados los
péptidos opioides endógenos.

USO DE ANTÍDOTOS: NALOXONA
Dosis:
 Intoxicación
por narcóticos. IV:
Adultos: 0,4-2 mg, . Hasta 6 a 10 mg.
Puede ser necesario repetir la dosis cada 2060 min, para mantener el efecto.
Si no existe respuesta tras 10 mg de
naloxona el diagnóstico debería cuestionarse
. Admon en Infusión lenta.
Niños: 0,01 mg/kg,
si no resultara respuesta deseada,
administrar 0,1 mg/kg.
USO DE ANTÍDOTOS: NALOXONA
Dosis de Mantenimiento:
 IV en infusión continua = calcular la dosis/hora
basada en la dosis efectiva intermitente usada y la
duración de la respuesta adecuada observada
(normalmente 0.25-6.25 mg/h);
 la mitad de la dosis en bolo inicial debería re
administrarse tras 15 min., en el inicio de la
perfusión continua para evitar la caída de los
niveles de naloxona.

USO DE ANTÍDOTOS: NALOXONA
Indicaciones :
 Revertir la intoxicación aguda por opioides
manifestada por coma, depresión respiratoria e
hipotensión.
 Terapia empírica para estupor o coma donde
se sospeche sobredosis de opioides

USO DE ANTÍDOTOS: NALOXONA

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad.
 Pacientes que hayan recibido dosis altas de narcóticos
o tienen dependencia física de éstos: precipita
Síndrome de abstinencia agudo
 Pacientes con arritmias o irritabilidad cardiaca,
 Embarazo. Epilépticos.


Reacciones adversas

Náuseas, vómitos, excitación, convulsiones, hipo e
hipertensión, taquicardias, fibrilación ventricular y
edema pulmonar.
USO DE ANTÍDOTOS: NALTREXONA
Es un alcaloide semejante a la naloxona.
 Tiene la ventaja que puede administrarse por vía
oral y sus efectos son duraderos, produce bloqueo
por 72 hs.
 Se utiliza en dosis 0.5 mg/día, para el tratamiento
de la dependencia de la heroína.
 La naltrexona es mucho más potente que la
naloxona y dosis orales de 100 mg. bloquean
durante 48 hs., los efectos de 25mg. de heroína
(administrada por v.i.v.).

USO DE ANTÍDOTOS: FLUMAZENIL
Antagoniza los efectos de las benzodiacepinas en el
SNC, por inhibición competitiva en el sitio de unión de
la benzodiacepina: complejo receptor ácido gamma
aminobutírico (gaba)-benzodiazepina
USO DE ANTÍDOTOS; FLUMAZENIL







Se distribuye rápidamente en el cerebro.
Las concentraciones son mayores en la corteza cerebral
(que tiene un gran número de receptores
benzodiazepínicos), menor sustancia blanca.
Biotransformación: hepática; rápida y extensa.
La vida media en el plasma es entre 7 a 15 minutos.
Vida media de eliminación es de 54 minutos (rango 41
a 79 minutos).
En el cerebro la vida media de eliminación es de 20 a
30 minutos. Comienzo de acción: aproximadamente 1 a
2 minutos.
Tiempo para el efecto máximo: 6 a 10 minutos después
de finalizar la inyección. 95% eliminación renal.
USO DE ANTÍDOTOS

Flumazenil:
 Dosis:
0.2 mg iv en 15 segundos, repetir cada
minuto 0.2 mg a un máximo de 1 mg si la
respuesta no es satisfactoria.
 Paciente en un minuto revierte el coma, se
despierta al llegar a un mg.
 Si con un mg no hay respuesta, se debe de omitir.
 Si hay respuesta infusión de 0.2 a 0.4 mg por hora,
según vida media del tóxico ingerido.
USO DE ANTÍDOTOS
Indicaciones Flumazenil:
 En el diagnóstico y Tratamiento del Coma y
depresión
respiratoria
inducida
por
benzodiacepinas.
 En Anestesia: para la Reversión de sedación
posoperatoria.

USO DE ANTÍDOTOS
Contraindicaciones Flumazenil:
 Hipersensibilidad conocida a flumazenil
 Intoxicación por antidepresivos cíclicos.
 Epilepsia o Status epiléptico.
 Efectos adversos:

Ansiedad, agitación, cefalea, nausea, vómito, temblor y
enrojecimiento facial.
 Síndrome de abstinencia a BZD: con hiper
excitabilidad, taquicardia y convulsiones.
 Convulsiones o arritmias pueden ser precipitadas en
pacientes con sobredosis con antidepresivos cíclicos.
 Se han presentado arritmias en pacientes con mezclas
de hidrato de cloral y benzodiacepinas.

ISLA DE OMETEPE EN EL GRAN LAGO DE NICARAGUA
CARACTERÍSTICAS DEL COMA TÓXICO
Instauración en forma aguda
 Ausencia de Focalidad Neurológica:



Otras causas de no focalidad: a)hemorragia subarcnoidea,
Meningo encefalitis, ACV fosa posterior, hematoma
subdural. 2) coma metabólico.
Mantenimiento de Reflejos Básicos
 Pupilar
 Oculocefalico
 Vestibular
CLASIFICACIÓN DEL SD COMATOSO TOXICO

Coma Tranquilo y Profundo
Paciente se encuentra como dormido
 Con poca movilidad en la cama, se le estimula y se
queda dormido: Benzodiacepinas, Barbituricos,
opiaceos

Coma
Intranquilo y Superficial:
Paciente inquieto, se escapa de caer de la
cama, convulsionan: Anticonvulsivantes,
Atropina, Antidepresivos.
TIPOS DE COMA TÓXICO
Por Hipnosedantes
 Por Opiáceos
 Por Antidepresivos Cíclicos
 Por Barbitúricos

Benzodiacepinas
1. Baja toxicidad si se asocia a otros depresores
del SNC o depresores respiratorios peligrosos.
2. Muertes raras.
3. Efectos comunes: ataxia, letargia, lenguaje
farfullante.
4. COMA Se puede mantenar después de 12-36
horas postingesta.
Benzodiacepinas
Se ha reportado en sobredosis:
• Hipotermia.
• Hipotensión.
• Depresión respiratoria (Hojer et al, 1989).
• Paro respiratorio en 3 horas postingesta de
flunitrazepam sólo o con etanol.
COMA POR BENZODIACEPINAS

Característica del Cuadro Clínico:
 Coma
tranquilo
 Síndrome de depresión respiratoria, raro en forma
severa
 Síndrome Ataxico
 Midriasis
 Nistagmos
 Parálisis divergente
COMA POR BENZODIACEPINAS

Tratamiento Básico:
 ABC;
Controlar los SV
 Carbón Activado dosis múltiple.
 Antídoto: Flumazenil: Diagnostico y Tratamiento,
mantener si es BZD de vida media larga.
 Control de Complicaciones:
 Hipotensión:
responde bien a los líquidos, usar
dopamina.
 Auto limitado. Rara la mortalidad.
COMA POR ANTIDEPRESIVOS CÍCLICOS
Primera y Segunda generación son mas tóxicos
que los nuevos antidepresivos selectivos
 Bloquean
receptores postsinápticos de
diferentes receptores: dopamina, histamina,
serotonina y son también antagonistas
competitivos de los receptores muscarínicos de
la acetilcolina
 Incrementa
las catecolamina sinápticas:
Hipertensión transitoria. Hipotensión relativa

COMA POR ANTIDEPRESIVOS CICLICOS



Poseen efectos anti colinérgico central, provocando
desde letárgica, convulsiones, coma.
Efecto Antihistamínico y Antagonismo GABA; precipita
convulsiones.
Bloqueo de los Canales de Sodio: SCV
Efecto depresor sobre la membrana de las
células cardíacas.
Prolongación de la fase 0, resultando en QRS
ancho y arritmias de “complejos QRS anchos”.
Efecto inotròpico negativo--hipotensión
DOSIS TOXICA ANTIDEPRESIVOS

DOSIS TOXICA VARIABLE:
 INGESTA
DE 200 MG puede provocar cuadro
severo.
 DOSIS TERAPEUTICA 1 – 5 MG POR KG DIA
 DOSIS LETALES: 10 MG POR KILO DIA
 NIVELES SERICOS MENOR DE 300 NG POR ML NO
TOXICOS
 NIVELES MAYORES DE 1000 FRECUNTE
CONVULSIONES Y ARRITMIAS.
 PUEDEN PRESENTARSE A CUALQUIER
CONCENTRACION.
CUADRO CLÍNICO ANTIDEPRESIVOS



Sd. Comatoso: Coma intranquilo, con coreas, fasciculaciones,
convulsiones
Sd. Cardiovascular: Shock, arritmias:
CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS
 MODIFICACIONES SEGMENTO ST Y TST
 PROLONGACION DEL QT Y QRS
 DESVIACION EJE QRS A DERECHA
 BLOQUEOS DE RAMA HH
 BLOQUEOS AV
 CONDUCCION ABERRANTE
 ARRITMIAS VENTRICULARE
TRATAMIENTO ADC
ABC: IV: MIXTO O EXPANSOR SI ES NECESARIO.
VENTILACION MECANICA EN COMA O
ARREFLEXIA. NO USAR NUNCA FLUMAZENIL.
 DESCONTAMINACION:

 LAVADO
GASTRICO HASTA 12 HORAS DESPUES DE
INGESTA
 CARBON ACTIVADO MULTIPLES DOSIS MAS
CATARTICO; GASTROENTERODIALISIS

ANTIDOTO NO EXISTE.
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVOS

TRATAR COMPLICACIONES:
 MANTENER EQUILIBRIO ACIDO BASE
 HEMOPERFUSION CON CARBON POCO
EFECTIVO
 COMA.: APOYO VENTILATORIO
 CONVULSIONES: DFH, DIACEPAN,
FENOBARBITAL.
COMA BARBITURICO.
PARALISIS: VECURONIO
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVOS
TAQUICARDIA
 ALCALINIZACION CON BICARBONATO DE
SODIO
 BLOQUEODE CONDUCCION Y ARRITMIAS
VENTRICULARES:
 ALCALINIZACION CON BICARBONATO DE
SODIO
 SI FALLA EL ANTERIOR E HIPOTENSION:
XILOCAINA. RESTO DE ANTIARRITMICOS
EMPEORAN LA DEPRESION MIOCARDICA
++++

FARMACOS CONTRAINDICADOS EN LA INTOXICACION
POR ANTIDEPRESIVOS CICLICOS













PROCAINAMIDA
DISOPIRAMIDA
TODOS ANTIARRITMICOS TIPO I
BB
FLUMAZENIL
CORTICOESTEROIDES
METARAMINOL
MEFENTERMINA
ISOPROTERENOL
DOBUTAMINA
DOPAMINA DOSIS BAJAS ( Empeoran Hipotensión y Arritmias).
ANTIARRITMICOS CLASE Iay III BRETILIO AMIODARON
(PRODUCEN TORSAIDE POINTES).
ANTIARRITMICOS CLASE I c. : FLECAINIDA. ENCAIMIDA
COMA POR 0PIACEOS
MECANISMO DE TOXICIDAD
 Estimulan
un número específico de
receptores opioides en el Sistema
Nervioso Central causando sedación y
depresión respiratoria.
 Muerte por falla respiratoria por apnea o
aspiración pulmonar.
 Edema pulmonar no cardiogénico por
mecanismo desconocido.
DOSIS TÓXICA

Codeina: adulto 200 mg y niños 2 mg/kg

Dextrometorfano: 200 mg y niños 2 mg/kg

Meperidina: adultos 500 mg y niños 10 mg/kg.

Morfina: adultos 50 mg y niños 1mg/kg

Heroína: adultos 20 mg y niños 0.5 mg/kg
CUADRO CLÍNICO
Síndrome Comatoso Tranquilo, Severo
 Síndrome Convulsivo: menos común.
 pupilas puntiformes,
 presión arterial y pulso disminuidos, ruidos
abdominales disminuidos y músculos flácidos.
 Edema Agudo de Pulmón Tóxico

DIAGNÓSTICO
 Coma,
depresión respiratoria y miosis
 Paciente se despierta rápidamente
después de aplicación de naloxona.
 Biomarcadores
 Afectación severa central y
respiratoria sin afectación cardiaca
importante
Tratamiento
•ABC
–Mantener vía aérea permeable, administrar oxigeno
y dar asistencia ventilatoria si es necesario.
•Descontaminación.
–Inducción de vómito en lugar del accidente o
ingesta si es por vía oral.
–Administrar carbón activado: Gastroenterodialisis
–No son de utilidad medidas de eliminación extra
córporea (hemodiálisis o hemoperfusión).
ANTIDOTO

Naloxona
 Administrar 0.4 mg-2mg IV, repetir dosis
cada 2-3 minutos si no hay respuesta hasta
una dosis total de 10 mg.
 Si después de alcanzar esta dosis, el
diagnóstico debe ser cuestionado.
 La duración del efecto de naloxona es más
corto que la de los propios productos.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO




Coma
 Administrar glucosa si es necesario y tiamina.
Convulsiones
 Diazepan 10 mg en adulto y 0.25-0.5 mg/kg en niños
IV por 3 dosis. Puede ser útil midazolam IM 0.1-0.2
mg/kg si no tenemos vía venosa.
Hipotensión:
 Líquidos cristaloides, si no mejora usar coloides o
dopaminérgicos.
Edema pulmonar:
 Evitar administración excesiva de líquidos y usar
PEEP si es necesario.
GRACIAS.